Die 3., erweiterte und überarbeitete Auflage des Handbuches Qualitätsmanagement spannt einen weiten Bogen über die Themenfelder der Qualitätssicherung sowie des Qualitäts- und klinischen Risikomanagements im Krankenhaus. Dabei werden Pioniere des Qualitätsmanagements und ihre Innovationen beleuchtet und einschlägige Normen wie die DIN EN ISO 9001 oder die ISO 31000 ebenso besprochen wie KTQ und das aktuelle EFQM-Modell. Basierend auf den umfänglichen gesetzlichen Grundlagen werden die insbesondere in den letzten Jahren zahlreich erfolgten Übersetzungen in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aufgezeigt. Auch werden Zusammenhänge zu medizinischen Leitlinien und Evidenzbasierter Medizin und die Verknüpfungen zu modernen Governancesystemen hergestellt. Orientiert an der Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA werden die für alle deutschen Krankenhäuser verbindlichen Instrumente vorgestellt und konkrete Arbeitshilfen und Umsetzungsbeispiele angeboten.
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Wenn man die verschiedenen Gesundheitssysteme weltweit betrachtet, kann man zumindest in den Industrieländern überall dieselben Entwicklungen beobachten. Die Organisationsstrukturen der Gesundheitssysteme sind kaum mehr bezahlbar, eine intensive Diskussion über die Leistungen, die im Gesundheitssystem erbracht werden, und deren Finanzierung ist im Gange. Betrachtet man den Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt, so ist dies verständlich (
Abb. 1).
Abb. 1: Gesundheitsausgaben in Prozent des Bruttoinlandsproduktes ausgewählter Länder 20141
Vergleicht man die Ausgaben ausgewählter Länder hinsichtlich der dort aufgewendeten Gesundheitsausgaben, so stellt man fest, dass Deutschland sich stets in höheren Rangplätzen bewegt. Der Trend zur jährlichen Steigerung der Gesundheitsausgaben ist in verschiedenen Statistiken eindrucksvoll belegt. So stiegen die Ausgaben von 1992 bis 2017 von 19,5 Mio. € auf 374,2 Mio. €.2
In vielen Industrieländern ist, ausgelöst durch verschiedene Ursachen, in den letzten Jahren eine Reform des Gesundheitswesens zu beobachten. Auch in Deutschland gibt es spätestens seit der Verabschiedung des Gesundheitsreformgesetzes 1989 das sichtbare Bemühen des Gesetzgebers, die Rahmenbedingungen für das Gesundheitswesen gravierend zu verändern. Diese Entwicklung setzt sich seither mit verschiedenen Gesetzesinitiativen kontinuierlich fort.
Die problematischen Situationen, in denen sich Gesundheitssysteme befinden, haben in den meisten Ländern weltweit dieselben Ursachen, Entwicklungstrends und Herausforderungen. Diese werden in den nachfolgenden Unterkapiteln näher dargestellt:
• Alter und Gesundheitszustand der Bevölkerung
• Entwicklung des Versorgungssystems, Zunahme der Versorgungsangebote
• Medizinischer Fortschritt
• Entwicklung der Informationstechnologie
• Ansprüche der Patienten an das Gesundheitssystem
1.1 Alter und Gesundheitszustand der Bevölkerung
Seit Beginn des 20. Jahrhunderts hat die Lebenserwartung stetig zugenommen. Dies ist teilweise auf die Verringerung der Säuglingssterblichkeit zurückzuführen.3 Seit einigen Jahren kann jedoch auch eine Zunahme der »ferneren Lebenserwartung«, also der Verlängerung der Lebenserwartung der erwachsen gewordenen Bevölkerung, registriert werden. In den letzten Jahren kam es pro Dekade zu einer Zunahme der Lebenserwartung um durchschnittlich drei Jahre.
Demografische Analysen zeigen, dass der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung stetig zunimmt.4 Dies hat Auswirkungen auf
• die Frequentierung von Gesundheitsleistungen sowie
• Einnahmen und Ausgaben von Krankenversicherungen.
Auch die in der Bevölkerung auftretenden Erkrankungen verändern sich. Während zu Beginn des Jahrhunderts in den Industrieländern als wichtigste Todesursache noch Infektionskrankheiten zu verzeichnen waren, führen heute – bedingt durch die Verbesserung der hygienischen, sozialen und ökonomischen Situation großer Teile der Bevölkerung – andere Erkrankungen die Morbiditäts- und Mortalitäts-Statistiken an. An deren Spitze stehen heute Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die Folgen bösartiger Neubildungen. Aber auch chronisch-degenerative Erkrankungen nehmen stetig zu.5
Immer mehr Menschen erreichen also ein höheres Lebensalter und sind mit behandelbaren, z. T. chronischen Erkrankungen belastet. Die Zunahme des Lebensalters spielt sich in einem Altersabschnitt ab, in dem diese Menschen zumeist keine Einzahlungen in die Krankenversicherung mehr leisten. Die beitragsfreie Überlebenszeit steigt also.
1.2 Entwicklungen des Versorgungssystems
Bedingt durch die Entwicklung der medizinischen Diagnostik, aber auch das Nachfrageverhalten der Bevölkerung nach Vorsorgeuntersuchungen und routinemäßigen Gesundheitschecks werden immer mehr Menschen durch das Gesundheitssystem bereits in einem frühen, z. T. noch symptomlosen Krankheitsstadium als »krank« und behandelbar identifiziert. Hierdurch kommt es zu mehr und längeren Behandlungen bzw. Behandlungen ab einem früheren Krankheitsstadium.
1.2.1 Zunahme von Versorgungsangeboten
Auch die Zahl der Leistungsanbieter wächst stetig. So stieg die Zahl der niedergelassenen Ärzte (Bundesrepublik, ohne neue Bundesländer) von 49.225 im Jahr 1960 auf eine Zahl von 92.289 im Jahr 1990.6 Auch in jüngerer Zeit ist dieser Trend ungebremst. So nahmen nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung 1990 88.811 Ärzte7 an der kassenärztlichen Versorgung teil,8 2005 waren es bereits 126.252 Ärzte.9 Bedingt durch neue Versorgungsformen gab es im ambulanten Bereich 2018 ca. 40.000 angestellte und 117.472 niedergelassene Ärzte.10
Das durchschnittliche Einkommen niedergelassener Ärzte in diesem Zeitraum hat sich dabei jedoch kaum verändert.11 Daraus ist zu folgern, dass eine Erhöhung der Aktivitäten im diagnostischen und therapeutischen Bereich stattgefunden hat.
Im Gegensatz zu einem freien Markt, in dem die Nachfrage das Angebot regelt, haben wir es im Gesundheitsbereich mit dem Phänomen zu tun, dass das Angebot eine Nachfrage induziert bzw. eine Steigerung von Anbietern eine erhöhte Zahl von Aktivitäten nach sich zieht.12
1.2.2 Medizinischer Fortschritt
Entwicklungen in der Medizin-Technologie sind auf zahlreichen Gebieten zu beobachten. Der Einsatz von
gehört – um nur einige Beispiele zu nennen – immer mehr zur Routine. Die Effekte sind einerseits Kostenersparnis, indem z. B. durch Roboterassistenz Spätschäden infolge nicht achsengerecht implantierter Endoprothesen verhindert werden.
Andererseits ist ein erhöhter Ressourceneinsatz zu beobachten, beispielsweise bei der Ausstattung von Krankenhäusern mit Operations-Robotern, zusätzlichem endoskopischem Instrumentarium zu dem ohnehin vorzuhaltenden, konventionellen Operationsinstrumentarium. So stiegen die Kosten deutscher Krankenhäuser von 1996 bis 2017 von 48,4 Mrd. € auf insgesamt rund 91,3 Mrd. €.13
1.2.3 Entwicklung der Informationstechnologie
Auch im Gesundheitswesen sind die Auswirkungen der Entwicklung der Informationstechnologie zunehmend spürbar. Der Einsatz von Chipkarten, die Digitalisierung von Röntgenbildern, der Einsatz von Telemedizin sind nur einige Beispiele. Auch die schnellere Verfügbarkeit von Forschungsergebnissen und die Möglichkeit der Recherche im Internet und in großen Datenbanken sind zu nennen.
Auch dies ist eine Entwicklung mit Auswirkungen in zwei Richtungen: Einerseits kann es zur Effizienzsteigerung beitragen, wenn z. B. durch den Einsatz von Telemedizin Spezialisten online früher oder regelmäßiger in Behandlungen einbezogen werden, da auf elektronischem Wege Konsile und Beratungen durchgeführt werden können. Andererseits trägt die Entwicklung dazu bei, dass sich neue Erkenntnisse aus der Forschung schneller als früher in der Routine verbreiten, was den erforderlichen Ressourceneinsatz schneller als bisher steigert.
1.2.4 Ansprüche der Patienten an das Gesundheitssystem
Auch im Verhalten der Bevölkerung in Bezug auf das Gesundheitswesen gibt es Trends zu beobachten. In der Trendstudie der Zukunftsinstitut GmbH wird im Trend 16, Can-Do-Medizin folgender Trend beschrieben: Zukunftsstudie Horx:14 »Doch die Patienten mucken auf. Gesundheit wird heute von vielen Menschen als Teil ihrer Selbstbestimmtheit gesehen. Ein starkes Bedürfnis nach Selbstbehandlung und Selbstheilung entsteht.«
Für die Bevölkerung stehen Gesundheitsinformationen heute leichter zugänglich als bisher zur Verfügung. Durch die weite Verbreitung des Internets haben Patienten heute einfachen Zugang zu Forschungsergebnissen, medizinischen Leitlinien, Anbieteradressen und Benchmarking-Ergebnissen. So sind über die Internet-Seiten der AWMF mit stark wachsender Tendenz derzeit bereits ca. 500 Leitlinien aus nahez...
