ACT in Klinik und Tagesklinik

Arbeiten mit der Akzeptanz- und Commitment-Therapie in multiprofessionellen Teams

Nina Romanczuk-Seiferth, Ronald Burian, Albert Diefenbacher, Nina Romanczuk-Seiferth, Ronald Burian, Albert Diefenbacher

• Publisher: Kohlhammer Verlag
• Year: 2021
• ISBN:
  9783170356436
• Edition: 1
• Topic: Médecine
• Subtopic: Psychiatrie et santé mentale

Acceptance and commitment therapy (ACT) is one of the modern evidence-based methods of behavioural therapy. According to this approach, psychological problems and illnesses are based on unfavourable learning processes and can therefore be modified by new experiences. In ACT, it is central to provide an individual with the basic skills and competencies needed for the best possible degree of psychological flexibility. Psychological flexibility is an important prerequisite for human well-being. It allows people to adapt to a wide variety of situations and to create a fulfilling, value-oriented life for themselves. As psychotherapy approach used for several disturbances, ACT is increasingly finding its way into the treatment services provided by both in-patient and outpatient departments. This book is the first comprehensive specialist publication to focus on the application of this therapeutic approach in hospital settings and to present ways of implementing it using multiprofessional teams and for different target groups in a practical manner.

Teil III – ACT mit verschiedenen Menschen und Zielgruppen im Kliniksetting

ACT als transdiagnostischer Ansatz in der Anwendung auf spezifische Zielgruppen

Nina Romanczuk-Seiferth, Albert Diefenbacher und Ronald Burian

Ein Merkmal der Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) ist es, dass die Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen nicht vordringlich auf die Reduktion spezifischer Symptome fokussiert (Hayes et al. 1999). Vielmehr geht es darum, den Aufbau von psychischen Kompetenzen zu fördern, die es den Betroffenen ermöglichen, flexibel mit den unterschiedlichsten Herausforderungen umzugehen – auch im Zusammenhang mit psychischen Krisen und Erkrankungen. Ziel ist es, Menschen dabei zu unterstützen, ein für sie persönlich wertorientiertes Leben führen zu können. Die Behandlung nach der ACT fokussiert daher den Auf- und Ausbau psychischer Flexibilität und orientiert sich dazu z. B. am sogenannten Hexaflex- Modell. Das ätiologische bzw. Behandlungsmodell der ACT ist also ein transdiagnostisches Konzept, das auf zahlreiche Zielgruppen und klinische Indikationen anwendbar ist. Diese transdiagnostische Anwendbarkeit ist ein Merkmal, das die ACT für Kliniksettings besonders interessant macht, da in Kliniken und Tageskliniken in der Regel sehr heterogene Gruppen von Patientinnen und Patienten behandelt werden und Komorbiditäten eher die Regel als die Ausnahme darstellen (

Kap. 14).

Aber verträgt sich denn ein transdiagnostischer Ansatz in Ätiologie und Behandlung wie in der ACT überhaupt damit, einen Teil dieses Buches verschiedenen Beiträgen zu widmen, die sich mit der Anwendung der ACT bei verschiedenen Zielgruppen in Kliniksettings beschäftigen, d. h. auch spezifischen Erkrankungen und Störungsbildern? Die gängige Beschreibung und Erfassung, d. h. die klinische Klassifikation und Diagnostik dessen, was wir als psychische Erkrankungen bezeichnen, hat in Deutschland und vielen anderen westlichen Industrieländern versorgungsrechtliche Relevanz. Beispielsweise wird anhand der Erfüllung der jeweils gültigen Kriterien für eine bestimmte psychische Erkrankung die Indikation für eine ärztliche bzw. psychotherapeutische Behandlung festgemacht und damit die Finanzierung der Behandlung aus Ressourcen der Solidargemeinschaft, d. h. hier im Krankenkassensystem, ermöglicht. Dies gilt ebenso für Behandlungen im Krankenhaus. Auch fokussieren Studien zur Wirkung von Psychotherapien in weiten Teilen auf die Effekte in einer selektierten Zielgruppe, häufig definiert anhand der gültigen Klassifikationen psychischer Erkrankungen. In den Diskussionen zu den Novellierungen der internationalen Klassifikationssysteme, wie dem ICD-11 (International statistical classification of diseases and related health problems, 11. Revision, World Health Organization 2020, https://icd.who.int/browse11/l-m/en, Zugriff am 20.08.2020) und dem DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, Version 5; American Psychiatric Association 2013), oder auch in einflussreichen Forschungsinitiativen wie den RDoC (Research Domain Criteria; Insel et al. 2010) werden immer wieder Bestrebungen deutlich, die Perspektive auf psychisches Erleben und Verhalten inklusive pathogener Prozesse – und damit das klinische Denken insgesamt – in Richtung dimensionaler, d. h. kontinuierlicher, Konzepte zu verändern. Gleichzeitig bleibt eine kategoriale Sicht auf das Spektrum menschlichen Erlebens und Verhaltens – im Sinne von krank vs. gesund – das aktuell vorherrschende Konzept im klinischen Alltag sowie in Psychotherapiestudien. Entsprechend fokussieren sich auch klinische Einrichtungen, Abteilungen oder Stationen auf bestimmte Erkrankungen oder Störungsbilder in der Hoffnung, homogenere Patientenpopulationen zu schaffen und damit der jeweiligen Gruppe eine »passende«, »spezifische« Behandlung anzubieten. Im Bereich der Psychotherapie hat es gleichermaßen eine Welle der Entwicklung sogenannter »störungsspezifischer« Methoden gegeben, die heute zumeist sehr zuverlässige und evidenzbasierte Behandlungsansätze für bestimmte psychische Erkrankungen darstellen. Gleichzeitig haben sich gerade im psychotherapeutischen Kontext an vielen Stellen die Grenzen einer störungsspezifischen Herangehensweise gezeigt. Entsprechend sind parallel verschiedene evidenzbasierte Methoden entstanden, die für die Erstellung eines Störungsmodells und die konkrete Behandlungsplanung auf das individuelle und störungsunabhängige Bedingungsgefüge bei der jeweiligen Patientin oder dem jeweiligen Patienten zurückgreifen. Beispielhaft genannt sei hier der Fokus auf behavioral-motivationale Faktoren psychischer Erkrankungen, wie in der Schema- bzw. Plananalyse nach Grawe (2000) bzw. Caspar (2007). Ähnlich bietet die ACT ein transdiagnostisches Modell für Ätiologie und Behandlung psychischer Erkrankungen. Der Anwendung der ACT in einem Kliniksetting – und damit in einem eher störungsfokussierten Umfeld – kommt mit Blick auf diesen vordergründigen Widerspruch entgegen, dass die ACT in ihren philosophischen Grundlagen auf dem sogenannten Funktionalen Kontextualismus (siehe z. B. Gifford und Hayes 1999) basiert. Dieser umfasst die Annahme, dass eine objektive Realität bzw. Wahrheit nicht abschließend erfassbar ist (vgl. Pepper 1942), d. h. eine psychologische Theorie nur in dem Ausmaß »wahr« sei kann, in welchem sie die präzise Vorhersage und/oder Beeinflussung menschlichen Verhaltens ermöglicht. Gleichermaßen können das Erleben und Verhalten eines Menschen nur in dem Kontext, in dem es auftritt, funktional verstanden werden. Dies bedeutet, dass die Frage nach der »wahren« Beschreibung der Psyche einer Person oder der »korrekten« Einordnung der Symptomatik einer Erkrankung in den Hintergrund tritt und die Frage nach dem »Wofür in welchem Kontext?« zentral wird. So kann es in diesem Zusammenhang durchaus funktional, d. h. hilfreich sein, in dem Kontext »Rechtfertigung des Behandlungsgrunds im versorgungsrechtlichen Sinne« einer Perspektive der aktuellen ICD-10 Klassifikation wie »Rezidivierende depressive Störung« zu folgen, während sich im Kontext »Psychotherapieplanung« die Perspektive »Fehlende psychische Flexibilität« als hilfreich erweist. Eine funktional-kontextualistische Herangehensweise hat also auch den hilfreichen Nebeneffekt, dass Dogmen minimiert werden können, da es weniger relevant ist, ob die eigene Theorie, Perspektive oder Sichtweise zur jeweiligen Patientin oder dem jeweiligen Patienten wirklich der »objektiven Wahrheit« entspricht. Stattdessen steht die Frage im Vordergrund, was bei wem und in welchem Kontext hilfreich ist. Dies schafft auch in der Zusammenarbeit verschiedener Menschen – wie in klinischen Teams – eine erhöhte Flexibilität, mehr Ambiguitätstoleranz und letztlich kreatives Potential. Eine kategoriale Perspektive auf psychische Erkrankungen, wie in den gültigen Klassifikationssystemen, und eine transdiagnostische Perspektive auf deren Behandlung, wie in der ACT, müssen sich im Kontext einer Klinikbehandlung also nicht widersprechen.

In diesem Zusammenhang möchten wir kurz beispielhaft näher auf das Kapitel zur Behandlung chronischer Schmerzerkrankungen von Graciela Rovner eingehen. Der darin vorgestellte Ansatz beruht darauf, den Prozess der Schmerzakzeptanz bei der individuellen Patientin oder dem individuellen Patienten operationalisiert zu erfassen und darauf aufbauend den Behandlungsplan im Rahmen einer Gruppentherapie anzupassen. Ein solches Vorgehen stellt aus unserer Sicht einen zukunftweisenden Schritt dar, um in der Arbeit mit ACT evidenzbasiert-störungsspezifisches Vorgehen mit einem transdiagnostischen Ansatz mit hoher Praxisrelevanz im Sinne der Prozessorientierung zu verbinden.

Entsprechend sind wir hier zu dem Schluss gekommen, dass es in dem Kontext »ein Buch zu ACT im Kliniksetting zusammenstellen« hilfreich sein kann, den Fokus in diesem dritten Teil des Buches jeweils auf empirische Befunde, Erkenntnisse und praktische Hinweise zu ACT bei bestimmten Zielgruppen bzw. spezifischen psychischen Erkrankungen zu legen: zum einen bei verschiedenen psychischen Erkrankungen wie Depressionen und Burnout (

Kap. 15), psychotischen Störungen (

Kap. 16), Angst- und Zwangserkrankungen (

Kap. 17), chronischen Schmerzen (

Kap. 18), körperlichen Belastungsstörungen und Krankheitsängsten (

Kap. 19), Abhängigkeitserkrankungen (

Kap. 20), und zum anderen bei verschiedenen Zielgruppen, wie Menschen mit maladaptiven Persönlichkeitsmerkmalen und Verhaltensmustern (

Kap. 21), gerontopsychiatrischen Patientinnen und Patienten (

Kap. 22), Kindern und Jugendlichen mit psychischen Erkrankungen (

Kap. 23) und Menschen mit körperlichen Erkrankungen im Konsildienst (

Kap. 24).

Viel Freude beim Lesen und Ausprobieren!

Literatur

American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), 5th Edition. Washington, DC, USA: American Psychiatric Association.

Caspar F (2007) Beziehungen und Probleme verstehen. Eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse, 3. Aufl. Bern: Huber.

Gifford EV, Hayes SC (1999) Functional contextualism: A pragmatic philosophy for behavioral science. In: O’Donohue W, Kitchener R (Hrsg.) Handbook of behaviorism. San Diego: Academic Press. S. 285–327.

Grawe K (2000) Psychologische Therapie, 2. Aufl. Göttingen: Hogrefe.

Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG (1999) Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York, NY, USA: Guilford Press.

Insel T, Cuthbert B, Garvey M, Heinssen R, Pine DS, Quinn K, Wang P (2010) Research domain criteria (RDoC): Toward a new classification framework for research on mental disorders. Am J Psychiatry 167: 748–751.

Pepper SC (1942) World hypotheses: A study in evidence. Berkeley, CA, USA: University of California Press.

World Health Organization (2020) International statistical classification of diseases and related health problems, 11th Revision. (https://icd.who.int/browse11/l-m/en, Zugriff am 20.08.2020).

15 ACT bei Depressionen und Burnout

Susan Gruber und Michael Waadt

15.1 Wozu die Arbeit mit ACT bei Depressionen? – Einführung

Im stationären Kontext machen affektive Störungen die zweithäufigste Behandlungsdiagnose nach Störungen durch psychotrope Substanzen aus (Bundespsychotherapeutenkammer 2014). Depressive Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen – sie betreffen weltweit etwa 4,4 %, also ca. 322 Millionen Menschen, und verursachen unter den chronischen Erkrankungen die meisten mit Beeinträchtigung gelebten Lebensjahre (World Health Organization 2016, 2017). Sie gehen sowohl mit erhöhter Morbidität und Mortalität als auch mit Suizidrisiko einher (Jia et al. 2015, Hawton et al. 2013). Laut des Deutschen Gesundheitssurveys des Robert-Koch-Instituts beträgt die 12-Monats-Prävalenz einer selbstberichteten ärztlichen Depressionsdiagnose 8,1 % (Thom et al. 2017). Jenseits des Vorliegens einer klinischen Diagnose besteht laut dieser Erhebung sogar bei jedem zehnten Erwachsenen in Deutschland eine aktuelle depressive Symptomatik (Gesamtprävalenz 10,1 %; Bretschneider et al. 2017).

Depressionen gehen mit gedrückter Stimmung, Vernachlässigung persönlicher Interessen, Verlust an Freude und Antrieb sowie negativem Denken einher. Wie in traditionellen verhaltenstherapeutischen Programmen geht es auch in ACT entsprechend darum, Verhaltensaktivierung zu fördern und betroffenen Menschen im Umgang mit negativem Denken und Erleben zu helfen. Das Ziel von ACT bei Depressionen ist dabei jedoch nicht, die Depressionssymptomatik per se zu beseitigen, sondern psychologische Flexibilität zu fördern und damit auch über die Bewältigung der Erkrankung hinaus die Basis für echtes Wohlbefinden zu schaffen. Statt den unmittelbaren Effekt auf Stimmung zu betonen, dient Verhaltensaktivierung dem Verfolgen persönlicher Werte und beinhaltet Mitgefühl, Verbindung mit Anderen, psychologisches Wachstum und Wertschätzung. Neben diesem wertebasierten Fokus gründet der ACT-Ansatz auf Achtsamkeit. Für negative Gedanken und Überzeugungen (z. B. »Nichts kriege ich hin«) wird nicht das Gegenteil bewiesen, d. h. inhaltlich disputiert, etwa indem bisheriger Erfolge aufgezählt werden, sondern Abstand geschaffen (Defusion). So entstehen wieder mehr wählbare Handlungsmöglichkeiten. Ebenso wird ein offener und mitfühlender Umgang mit Traurigkeit, Enttäuschung, Scham und anderen »negativen« Gefühlen gefördert, die im Zusammenhang mit schwierigen Lebensereignissen auftauchen. In der ACT werden diese Gefühle als normal angesehen und deren Kontrolle als Problem herausgearbeitet, das in die Depressionsspirale führt. Insbesondere bei der annehmenden Haltung gegenüber schwierigen Gefühlen lässt sich erkennen, dass ACT nicht nur eine Methode zur Beseitigung pathologischer Mechanismen wie denen der depressiven Erkrankung ist, sondern dass die Kernprozesse der Therapie hilfreiche psychologische Fertigkeiten vermitteln, die psychologische Flexibilität fördern. Damit kann ACT über die depressive Erkrankung ...