Las prisiones de la comida

Vomiting, anorexia, bulimia

Nardone, Giorgio

• Editorial: Herder Editorial
• Año: 2012
• ISBN:
  9788425430022
• Categoría: Psychologie
• Categoría: Histoire et théorie en psychologie

Entre todas las teorías para el tratamiento de los trastornos alimentarios, destaca la aproximación estratégica propuesta por Giorgio Nardone. Para ésta, la anorexia, la bulimia y el vomiting son el resultado de un proceso en el que la persona se esfuerza por transformar una situación que permanece inalterable. Así, la tarea del terapeuta consiste en romper el círculo vicioso entre la reiteración de las tentativas fallidas del paciente para resolver el propio problema y la persistencia del problema mismo. Para llevarlo a cabo, es necesario comprender «cómo funciona» el problema en lugar de «por qué existe».

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DE LA DIAGNOSIS DE OBSERVACIÓN A LA DIAGNOSIS OPERATIVA

Las palabras ordenadas de manera distinta dan lugar a significados distintos; y los significados ordenados de manera distinta producen efectos distintos.

Blaise Pascal,
Pensamientos

El filisteo instruido confiere a algunos principios y métodos una perfección incondicional y una validez objetiva, de manera que, una vez que los ha descubierto, no le queda más que analizar todo lo que sucede basándose en ellos, para luego aprobarlo o rechazarlo.

Arthur Schopenhauer,
Escritos póstumos

1. DEFINIR UN PROBLEMA DESDE UNA PERSPECTIVA OPERATIVA

El primer problema que un investigador tiene que afrontar en el ámbito clínico consiste en definir los objetivos de su investigación. De hecho, la manera en que éstos se configuran está estrechamente vinculada con la teoría de referencia del estudioso, quien, consciente o no, refleja al fin y al cabo la realidad que observa a través de su enfoque interpretativo. La moderna epistemología constructivista ha puesto ya de manifiesto desde hace tiempo el problema de la influencia ejercida por el observador sobre los fenómenos que observa (Heisenberg, 1958; Rosenthal, Jacobson, 1968; Watzlawick, 1981; von Foerster, 1987; Arcuri, 1994), y destaca cómo cada operación cognoscitiva coloca en el centro de la reflexión no sólo al objeto de la misma sino también al sujeto que observa.

A pesar de que este paradigma epistemológico domina ya en el ámbito de todas las ciencias, empezando por la física, en el ámbito de la psicología clínica y la psicoterapia parece prevalecer aún la tendencia a considerar como posible una descripción pura y simplemente objetiva de dichos fenómenos.

Desde un enfoque constructivista, en cambio, se considera que no existe una realidad única sino múltiples realidades diferentes según el punto de vista que se adopte: el cómo y el por qué conocemos determina qué conocemos (Salvini, 1988). Por lo tanto, a diferentes puntos de vista corresponden distintas realidades y maneras diferentes de conceptualizar los problemas. Lo cual resulta particularmente evidente en el complejo ámbito relacionado con el estudio y la solución de los problemas psicológicos y conductuales, caracterizado por un número creciente de teorías y criterios terapéuticos relacionados con éstas y que se contradicen entre ellos.

Para hacerlo más explícito será útil recurrir a una pequeña historia metafórica (Nardone, 1998, págs. 9-10).

Un día de mucho calor, en una ciudad del sur de Italia, un padre y su hijo pequeño emprenden un viaje en burro hacia una ciudad lejana a visitar a unos parientes.

El padre monta en el burro y el hijo camina a su lado, pasan los tres frente a un grupo de personas, y el padre les oye decir:

—Miren qué padre más cruel, él monta en el burro y su hijo tiene que caminar a su lado en un día tan caluroso.

Entonces el padre se baja del burro, deja que el hijo lo monte y prosiguen su camino.

Pasan frente a otro grupo de personas y el padre les oye decir:

—Miren, el viejo padre caminando en un día tan caluroso y el hijo montado cómodamente en el burro, ¿qué educación es ésa?

El padre decide entonces que sería mejor que él también montara en el burro, tras lo cual prosiguen con el viaje.

Poco después pasan frente a otro grupo de personas y el padre oye:

—Miren qué crueldad, aquellos dos ni siquiera tienen un poco de compasión por ese pobre animal que tiene que soportar semejante carga en un día caluroso como hoy.

Entonces el padre se baja del burro, hace bajar al hijo, y los tres continúan su viaje a pie.

Pasan frente a otro grupo de personas, que dicen:

—Pero miren qué idiotas esos dos, caminar un día tan caluroso como hoy cuando podrían ir montados en el burro...

Como el lector habrá entendido, la historia podría continuar indefinidamente; lo que quiere demostrarnos es que podemos tener percepciones y opiniones muy diferentes de una misma realidad, y que, en base a cada una de ellas, las reacciones de las personas cambian».

En lo que se refiere a los trastornos alimentarios, por ejemplo, es interesante observar que, según la orientación que asuma el estudioso, de ella derivará una descripción causal diferente que, sin embargo, vaya coincidencia, concuerda con su teoría de referencia.

Para los psiquiatras de formación biológica existe, sin duda alguna, un gen específico para cada trastorno alimentario; para los autores que se basan en la teoría de la memoria reprimida, resulta indudable que el 90% de las mujeres que padecen un trastorno alimentario han sido víctimas de abusos sexuales;¹ desde una perspectiva psicodinámica el trastorno alimentario puede estar vinculado a una superación frustrada de complejos arcaicos y, como la mayoría de las personas que padecen este trastorno son mujeres, al complejo de Electra en particular. A los que siguen un enfoque relacional, la causalidad familiar de los trastornos alimentarios resulta evidente, en particular el papel de las dinámicas madre-hija o de la conflictividad de los padres en la constitución de dichos trastornos (Zerbe, 1993).

Existe, además, desde hace algunos años, una perspectiva que asocia estrechamente los trastornos alimentarios con los trastornos de dependencia (como el alcoholismo y la toxicodependencia), tanto es así que se ha fundado la Overeaters Anonymous— OA («Bulímicos Anónimos») (AA.VV.,1980; Malenbaum et al., 1988). La premisa de base establece que la bulimia y la anorexia habrán de ser consideradas como una patología de la que no es posible curarse pero que será posible tratar únicamente por medio de grupos de autoayuda.

Cabe sin embargo señalar que, más allá de estas propuestas teórico-aplicativas sectoriales que se auto-convalidan, la perspectiva causal sobre la que parecen concordar la mayoría de los investigadores de los trastornos alimentarios es aquella que se refiere a estos trastornos como a «una suerte de adaptación funcional a una realidad percibida como algo que no se puede dominar» (Bateson, Jackson, Haley, Weakland,1956; Costin, 1996).

Desde el punto de vista estratégico-constructivista (Von Foerster, 1973; Watzlawick, 1977, 1981; Stolzenberg, 1978; Maturana, Varela, 1980; Varela, 1981; Von Glasersfeld, 1981, 1995; Nardone, 1991) no se hace hincapié en ninguna teoría sobre la «naturaleza humana» y, por lo tanto, en ninguna definición relacionada con la «normalidad» o la «patología». Según este enfoque, los problemas humanos son el fruto de la interacción entre sujeto y realidad. Se trata de un modelo anormativo, que configura los problemas humanos como el resultado de un complejo proceso de retroacciones entre sujeto y realidad, y en los que precisamente son los esfuerzos que la persona realiza en vista de un cambio los que mantienen inmutable la situación problemática.

La persistencia de un problema, por lo tanto, se apoya en las «soluciones ensayadas»² (Watzlawick et al., 1974; Nardone, 1994; Watzlawick, Nardone, 1997) llevadas a la práctica por el sujeto y las personas que lo rodean para resolver ese mismo problema, las cuales, si no funcionan, acaban ejerciendo un efecto retroactivo sobre el problema, al que agravan. Así es como se estructura lo que hemos definido como un «sistema perceptivo-reactivo»³ patógeno, que se manifiesta en la obstinada perseverancia por utilizar una estrategia aparentemente productiva, o que en el pasado ha funcionado con un problema similar, pero que en la situación actual funciona como reflejo del mismo problema (Nardone, Watzlawick, 1990).

De hecho, la repetición redundante de intentos fallidos para solucionar el problema, en vez de resolverlo lo acrecienta, y determina la formación de un verdadero sistema cibernético autopoyético⁴ entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema. Esta dinámica circular de retroacciones tiende a mantener la estabilidad y el equilibrio de ese sistema, aunque resulte disfuncional para el sujeto.

El objetivo de una intervención estratégica consiste, por consiguiente, en interrumpir ese círculo vicioso que se ha creado entre las soluciones ensayadas y la persistencia del problema. A través de maniobras específicas capaces de subvertir el equilibrio patógeno del sistema, dicha intervención se propone alentar cambios en las modalidades con las que las personas han construido realidades privadas disfuncionales; es decir, en la organización relacional, cognitiva y emotiva subyacente a sus trastornos: de modo que, para resolver un problema, hay que entender cómo funciona el sistema de percepción y reacción respecto a la realidad en el hic et nunc, en la situación actual de la persona, en vez de remontarse a las causas pasadas que lo han producido. O bien habrá que intentar entender «cómo funciona» ese problema y no «por qué existe». En ese sentido, pasamos de un saber basado en el «por qué» a un saber basado en el «cómo» y, por consiguiente, de una investigación sobre las causas de un problema a la identificación de sus modalidades de persistencia. Todo esto permite hacer avanzar el tratamiento de un proceso lento y gradual hacia intervenciones más rápidas y eficaces.

Con respecto a esto, la investigación aplicada (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1995a; Fiorenza, Nardone, 1995) ha revelado toda una serie de modelos de rígida interacción entre sujeto y realidad. Estos modelos constituyen tipologías específicas de trastornos psicológicos que se apoyan en reiterativos intentos de solución disfuncionales que acaban agravando los problemas que deberían resolver (Watzlawick, Nardone, 1997).

La evolución moderna de la orientación estratégica supera, por lo tanto, las clasificaciones nosográficas de la psiquiatría y la psicología clínica,⁵ adoptando un modelo de categorización de los problemas en los que la formación del «sistema perceptivo-reactivo» sustituye las tradicionales categorías psicopatológicas.⁶

Y esto, a diferencia de la tendencia actual seguida por numerosos investigadores, que, tras el rechazo inicial de las usuales clasificaciones nosográficas, parecen dispuestos a volver a utilizarlas. Es, por ejemplo, el caso de Selvini Palazzoli et al. (1998), que subdividen a las anoréxicas en cuatro tipologías que corresponden a cuatro trastornos citados en el DSM-IV: dependiente, borderline, obsesivo-compulsiva y narcisista. Desde nuestro punto de vista, semejante clasificación representa solamente el enésimo intento por forzar los hechos para que éstos coincidan con la propia teoría de referencia, que resulta carente de cualquier validez de tipo operativo.

A la luz de estas premisas teórico-epistemológicas, al afrontar la definición de un problema resulta esencial pasar de un diagnóstico meramente «descriptivo» al que hemos definido como un diagnóstico «operativo» o «diagnóstico-intervención».

Dentro de una perspectiva descriptiva, como por ejemplo la de los DSM y la de la mayoría de los manuales diagnósticos, se ofrece una visión estática del problema, una especie de «fotografía» en la que se catalogan todas las características esenciales de un trastorno. Sin embargo, dicha clasificación no ofrece ninguna indicación a nivel operativo respecto a cómo funciona el problema y cómo puede resolverse.

Por descripción operativa, en cambio, se entiende una descripción de tipo cibernético-constructivista relacionada con las modalidades de persistencia del problema, es decir, de cómo éste se mantiene gracias a esa compleja red de retroacciones perceptivas y reactivas entre el sujeto y su realidad personal e interpersonal (Nardone, Watzlawick, 1990).

Desde una óptica operativa, el descubrimiento de los modelos de persistencia se realiza a través de una investigación aplicada de tipo empírico-experimental destinada a la puesta en práctica de soluciones capaces de garantizar una eficacia cada vez mayor en la intervención.

Según esta manera de investigar, denominada «investigación-intervención», para conocer cómo funciona un problema, la observación externa no basta, es necesario intervenir para cambiar el funcionamiento. De hecho, sólo el modo en que el sistema reaccionará a la introducción de una variable de cambio desvelará el funcionamiento precedente. Por lo que la premisa básica de este tipo de investigación es «conocer cambiando».

Esta metodología está en perfecta sintonía con la que Kurt Lewin, en el ámbito de la psicología social, ha definido como action-research («investigación-acción»); o sea, una investigación que estudia el fenómeno en su ámbito de manera empírica y experimental, provocando cambios en los eventos y observando sus efectos. En la misma línea se encuentra, asimismo, la epistemología cibernéticaconstructivista moderna, tal como ha sido eficazmente formulada por Von Foerster en su imperativo estético —«si quieres ver, aprende a actuar» (1973, pp. 55)—, y por Von Glasersfeld —«el hombre sólo puede conocer lo que él mismo hace...