Sobrevivir, existir, vivir

La terapia en cada fase de la psicosis grave

Fuller, Pamela

• Editorial: Herder Editorial
• Año: 2015
• ISBN de la versión impresa: 9788425434303
• ISBN del libro electrónico: 9788425434310
• Categoría: Psychology
• Categoría: History & Theory in Psychology

Este libro abre una nueva perspectiva para la psicoterapia de la psicosis grave y ofrece un modelo heurístico para comprenderla a lo largo de un continuo de gravedad, desde la experiencia extrema de la incapacitación de la psicosis aguda hasta una experiencia vital más plena. Pamela Fuller insiste en que, para facilitar la recuperación de la psicosis, es necesario considerar la situación de cada persona en base a tres fases: 1) Sobrevivir: preocupación por la supervivencia; 2) Existir: preocupación por restringir las experiencias vitales para poder afrontarlas; y 3) Vivir: preocupación por la calidad de vida y las relaciones.

1. LAS TRES FASES DE LA PSICOSIS GRAVE: SOBREVIVIR, EXISTIR Y VIVIR

Mi vida es artificial.

Esta afirmación, de un hombre diagnosticado de esquizofrenia que permaneció ingresado durante muchos años en un hospital psiquiátrico de los Estados Unidos, expresa de forma conmovedora cómo puede llegar a ser la experiencia de la psicosis grave: un self falso y una vida falsa. ¿Podemos, como profesionales de la salud mental, ayudar de forma real y satisfactoria a alguien así a cambiar su experiencia de una vida «artificial» por otra forma de vivir más plena? Este libro presenta una guía de cómo hacerlo. El primer paso para alcanzar ese objetivo es entender las formas más graves de las psicosis (incluida la categoría diagnóstica de esquizofrenia) no como un listado de síntomas, sino como una experiencia humana compleja. En este primer capítulo se definen las características específicas de la forma más grave de la psicosis, tomando como referencia fundamental las descripciones pasadas y actuales de la esquizofrenia. Le seguirá la descripción del modelo sobrevivir, existir, vivir (sel) como una forma de conceptualizar estas experiencias variables, complejas, y a menudo fluctuantes, perfilando sus características a lo largo de un continuum que se dividirá en tres fases o estadios generales de gravedad. El modelo sel también ofrece un método para determinar qué intervenciones utilizar y los momentos concretos de hacerlo. Elegir y aplicar las intervenciones terapéuticas según el estado actual y la disposición psicológica del paciente es una cuestión crucial para mejorar la efectividad del tratamiento. En síntesis, se presenta una visión de conjunto acerca del tipo de intervenciones y de sus objetivos en cada fase general, que se desarrollará con detalle en los capítulos siguientes.

En este capítulo, y a lo largo del libro, se hace hincapié en la conceptualización y el tratamiento de las formas más graves de la psicosis en personas que, además de alucinaciones o delirios, experimentan en algún momento una pérdida del sentido del self. Las referencias a la «psicosis grave» y a las «formas más graves de psicosis» corresponden a este subgrupo de personas, que incluye a muchas de las diagnosticadas de esquizofrenia y también a otras mal diagnosticadas o sin diagnóstico.

Características de las psicosis graves

EL PROBLEMA A LA HORA DE DEFINIR LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS PSICOSIS GRAVES

A pesar de la gran preocupación y las discrepancias actuales en torno a la categoría diagnóstica de esquizofrenia, una mayoría comparte la idea de que existe un subgrupo de personas cuya psicosis es mucho más dolorosa e incapacitante: aquellos que, además de tener alucinaciones o delirios, presentan problemas considerables en el pensamiento y en el funcionamiento. Aún más, la psicosis, en su forma más grave, retrocede hasta un estado aterrador de incertidumbre existencial. Algunos clínicos e investigadores, desde tiempos antiguos hasta hoy, han considerado que esta es la característica que define a los diagnosticados de esquizofrenia. Personas con otras formas de psicosis, así como algunos de los diagnosticados de esquizofrenia, no llegan a retroceder hasta el extremo de poner en duda su propia existencia.

Los problemas sobre la validez del constructo de «esquizofrenia» complican la conceptualización de la psicosis grave, y son un factor de confusión en la investigación tanto respecto a la etiología como a la eficacia del tratamiento. Desde Bleuler (1911-1950) se reconoce que la «esquizofrenia» puede incluir, en realidad, un conjunto de trastornos. El número de trastornos psiquiátricos que muestran sintomatología psicótica indica que hay muchas variantes de psicosis, con diferentes causas, manifestaciones y consecuencias. Actualmente, la esquizofrenia se define por la experiencia de alucinaciones, delirios, lenguaje incoherente, comportamiento sumamente desorganizado o catatónico, síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o abulia, trastornos del pensamiento (por ejemplo difusión, inserción y robo del pensamiento) e ideas delirantes de control (apa, 2000; oms, 1994). Es inevitable que estos criterios para la esquizofrenia –y para otras categorías diagnósticas relacionadas– cambien a medida que avance nuestra comprensión de la psicosis y sus diversas presentaciones. En particular, las distintas formas y grados de la psicosis requieren una perspectiva dimensional en vez de categorías diferenciadas de tipos de psicosis. Entender la forma más grave de las psicosis como la caracterizada por la pérdida completa de la conciencia de la existencia del self, en su fase más aguda y regresiva (junto con alteraciones graves en el pensamiento, en el comportamiento, en los afectos y en la percepción), coloca a estas presentaciones en el extremo más grave de una escala dimensional de la experiencia psicótica. Desde este punto de vista, la «esquizofrenia» se distingue por su gravedad, incluida la perturbación del self, de otras experiencias psicóticas menos incapacitantes y de otros problemas de salud mental. La perspectiva dimensional también permite alejarse de nociones simplistas como la de estar «enfermo» o «sano», y «psicótico» o «no psicótico».

OTRAS CARACTERÍSTICAS DE LAS PSICOSIS GRAVES

Además de los criterios diagnósticos contemporáneos, las fuentes bibliográficas clínicas y empíricas han destacado como distintivas de la esquizofrenia ciertas características que presentaremos a continuación para caracterizar el subgrupo de las formas más graves de psicosis.

Alteración del sentido del self

Las fuentes bibliográficas clínicas han descrito ampliamente la esquizofrenia como un trastorno fundamental del self. Por ejemplo, en 1896, Kraepelin (citado por Sass y Parnas, 2003) describió la «pérdida de la unidad interna de la conciencia» como una característica nuclear de la demencia precoz que se presenta como «una orquesta sin director». Los síntomas característicos de la esquizofrenia en la tercera edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico (dsm-iii-r) (apa, 1987) incluyen la perturbación del sentido del self puesta de manifiesto por la «incertidumbre extrema acerca de la propia identidad», y la cie-10 (oms, 1994) describe una «perturbación de las funciones esenciales que aseguran a una persona normal la sensación de individualidad y singularidad».

Karon y Vandenbos (1981) se refieren a este tema central como «terror existencial». Recientemente, Sass y Parnas (2003) han descrito la esquizofrenia como una «alteración de la ipseidad», un trastorno fundamental del self que se caracteriza por una conciencia disminuida de la existencia de uno mismo. Lysaker et al. (2008) se refieren a ello como «la conciencia disminuida de la experiencia del self».

Es frecuente que esta incertidumbre sobre la existencia y la disminución del self se exprese directamente. Por ejemplo, un hombre diagnosticado de esquizofrenia dijo: «Creo que estoy muerto, pero aún no lo sé». Una mujer afirmó: «La verdadera Jeanne S. murió hace tres años. Esta es la tercera Jeanne S. y es solo un robot». Cuando a otro paciente le preguntaron qué aspecto tenía, se puso muy ansioso y dijo: «No lo sé. No tengo una foto mía de cuando era niño». Cuando a otra mujer le preguntaron qué veía cuando se miraba en el espejo respondió: «Todo lo que veo son mis voces».

Todas estas personas, en un estado máximo de regresión, temían la posibilidad de que pudieran no existir. Básicamente, la pregunta fundamental en esta fase más aguda no es «¿Quién soy yo?» sino «¿Soy?». Este es el sello distintivo de las psicosis más graves y lo que las diferencia de otros trastornos psicóticos: en su «peor» estado la persona pierde el conocimiento y la seguridad de existir, generalmente un principio implícito y básico de la experiencia humana.

Con una estructura del self algo más desarrollada (es decir, con un sentido más definido del self) esta amenaza a la existencia puede manifestarse como un temor a la aniquilación, que refleja la conciencia de que se existe, pero que la existencia es precaria. Es decir, la persona existe, pero está aterrorizada por el miedo a perder la vida, como aquellos que padecen delirios de persecución, que reflejan amenazas a su existencia. Por ejemplo, un paciente que expresa ideas delirantes de que lo persigue la cia, o algún otro servicio secreto o de seguridad, refleja, en parte, el temor a ser asesinado (junto a cierta grandiosidad de ser lo suficientemente importante para que un servicio secreto nacional quiera matarlo).

La amenaza a la existencia también se puede manifestar mediante el temor a romperse, desintegrarse, o ser absorbido (Laing, 1960), o mediante delirios somáticos. El sentido del self, como una persona individualizada y consistente, se desarrolla a medida que la persona con psicosis grave se reconstituye. Suele hacerse patente en una mayor capacidad para expresar opiniones e ideas y en una mayor conciencia de los otros y de su entorno.

Conciencia limitada de los otros

Es bien conocido el significativo deterioro social de las personas diagnosticadas de esquizofrenia. En la fase aguda de las psicosis más graves es fácil de entender debido al alto grado de sufrimiento y a la amenaza percibida, a la profunda desorganización intrínseca del self y a la orientación hacia los estímulos internos. En concreto, si una persona está aterrorizada porque no existe o percibe una amenaza extrema a su existencia, la atención se vuelca a su interior, las percepciones se distorsionan y hay escasa conciencia de lo que queda fuera del self. Cuando la persona se reconstituye y el sentido del self y la seguridad aumentan, hay una mayor delimitación entre el self y el otro, en consecuencia, aumenta la conciencia acerca de los demás. Sin embargo, aun cuando la persona se haya estabilizado, las dificultades en las relaciones sociales pueden continuar, como habilidades de conversación limitadas, déficits en la lectura correcta de las señales sociales y asertividad reducida.

Sensación constante de amenaza/activación elevada

Durante un episodio psicótico agudo se percibe el mundo como un lugar amenazante e inseguro y se está predispuesto a malinterpretar experiencias como si fueran peligrosas. Con frecuencia se acompañan de un nivel acrecentado de activación fisiológica y emocional. Por ejemplo, las personas con psicosis aguda suelen mostrarse muy agitadas e inquietas, duermen menos, viven distraídas por voces o creencias angustiosas, hablan de forma apresurada, están paranoicas. Es evidente que en esos momentos la persona está muy activada desde el punto de vista emocional y fisiológico, debido a que percibe una intensa amenaza a su seguridad personal. Sin embargo, una activación aún más radical se da en personas que se encuentran en un estado de severa restricción y parálisis emocional, con un sentimiento de desapego (disociación) que refleja una respuesta a un grado de estrés extremo motivado por la amenaza percibida sobre la propia existencia; esta reacción a menudo ha sido descrita en la bibliografía sobre el trauma como una respuesta de «congelación»⁶ (Levine, 1997), que se puede asimilar a la reacción del animal que como último mecanismo para evitar que lo maten simula estar muerto (véase Karon y Vandenbos, 1981, y su descripción de la catatonia como una respuesta de supervivencia ante el terror existencial). Tal activación acrecentada es el objetivo de los tranquilizantes mayores utilizados para tratar la psicosis aguda o de los medicamentos ansiolíticos que en algunos países se usan como intervención farmacológica inicial en primeros episodios psicóticos (Spencer et al., 2001). Por lo tanto, un aspecto esencial para estabilizar a la persona con psicosis es reducir la amenaza percibida y la consecuente activación emocional y fisiológica.

Conciencia limitada de los pensamientos

Otra característica de la persona con psicosis grave es una conciencia limitada de sus pensamientos, un aspecto fundamental de las habilidades metacognitivas. Se necesita una estructuración básica del self (esto es, la conciencia emergente de un self constituido por componentes distintos e interrelacionados) para reconocer los pensamientos y sentimientos como estados pasajeros y no como la representación global e inmediata del self. Es decir, la persona debe ser capaz de discernir entre tener pensamientos y sentimientos y ser sus propios pensamientos o sentimientos. Además de la falta de conciencia de los procesos cognitivos, entre los procesos del pensamiento lógico y el grado de psicosis parece darse una relación inversa. Cuanto más psicótica se encuentra la persona menos coherente y lógico es el contenido de su discurso. Las dificultades crecientes en los procesos de pensamiento coherente y lógico se pueden manifestar en la fuga de ideas, asociaciones laxas o tangencialidad. Las investigaciones neuropsicológicas en personas diagnosticadas de esquizofrenia muestran un deterioro cognitivo significativo, incluyendo la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento, el aprendizaje verbal, la atención y la función ejecutiva, aunque la fase aguda de la psicosis haya remitido (Hugdahl y Calhoun, 2010). Los déficits cognitivos pueden ser un efecto de los medicamentos neurolépticos y anticolinérgicos, aunque también pueden ser independientes de los efectos de la medicación.

Conciencia limitada de las emociones

Otra habilidad metacognitiva básica a menudo deficitaria en las psicosis agudas y graves es la limitación en los constructos mentales para expresar las propias emociones (alexitimia). Las personas con psicosis aguda y severa tienden a no ser conscientes de su experiencia emocional. Además, a menudo las emociones parecen estar desreguladas y manifestarse como aplanamiento o disminución afectiva, afecto incongruente, o bien como labilidad emocional fluctuante. Del mismo modo que con los pensamientos, las emociones experimentadas durante las psicosis agudas más regresivas pueden no ser reconocidas como estados pasajeros; es decir, pueden percibirse como prueba de lo que la persona es en lugar de lo que está sintiendo. Por ejemplo, una persona con psicosis aguda puede experimentar un enfado intenso como algo que la define en ese momento y perder la conciencia del resto de características, sentimientos, pensamientos y experiencias que contribuyen a la definición de su self. En la medida en que se restablezca la conciencia de sí misma como una persona compleja, dotada de pensamientos y sentimientos, se encontrará en mejores condiciones de experimentar la ira como un aspecto más, como algo distinto, transitorio y diferenciado, aunque relacionado con ella.

Déficit en el comportamiento dirigido a un objetivo

Durante un episodio psicótico agudo la conducta no solo puede carecer de un propósito aparente, sino también manifestarse extremadamente desorganizada. Por ejemplo, la persona puede llevar siempre la misma ropa, ponerse capas sucesivas de ropa o de maquillaje, negarse a lavarse, e ir mal arreglada. Con menor frecuencia, puede mostrarse catatónica. La abulia, un síntoma negativo en relación con dificultades para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin, puede seguir siendo un problema tras la superación del episodio agudo. Después de la fase aguda, facto...

Índice

• Portadilla
• Créditos
• Índice
• AGRADECIMIENTOS
• Avanzando hacia formas de ayuda a las psicosis más integrales (y democráticas)
• INTRODUCCIÓN
• 1. LAS TRES FASES DE LA PSICOSIS GRAVE: SOBREVIVIR, EXISTIR Y VIVIR
• 2. LA FASE SOBREVIVIR: CARACTERÍSTICAS E INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
• 3. LA FASE EXISTIR: CARACTERÍSTICAS E INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
• 4. LA FASE VIVIR: CARACTERÍSTICAS E INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
• 5. INCORPORAR EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA A LA ATENCIÓN EN LA PSICOSIS
• 6. TERAPIAS DE GRUPO ESPECÍFICAS PARA CADA FASE
• 7. ENTRENANDO LA RESISTENCIA PSICOLÓGICA DEL CLÍNICO
• 8. CONCLUSIONES Y ORIENTACIÓN FUTURA
• REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• ÍNDICE DE MATERIAS
• NOTAS
• INFORMACIÓN ADICIONAL