Organización psicótica de la personalidad

Claves psicoanalíticas

Pérez-Sánchez, Antonio

• Editorial: Herder Editorial
• Año: 2018
• ISBN de la versión impresa: 9788425438721
• ISBN del libro electrónico: 9788425438745
• Categoría: Psychology
• Categoría: History & Theory in Psychology

Uno de los retos que encontramos con los pacientes psicóticos, especialmente en los denominados esquizofrénicos, es cómo ayudarles a que las experiencias que sienten como inefables las reconozcan como propias, puedan tolerarlas y verbalizarlas. El presente libro, en la estela de la tradición psicoanalítica, enfatiza la comprensibilidad psicológica de tales pacientes en su particuloar manera de defenderse frente al sufrimiento psíquico.

PARTE I

TEORÍA (Y CLÍNICA)

1. DOLOR PSÍQUICO,
PARTE PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD
Y ORGANIZACIÓN PATOLÓGICA

Tanto dolor se agrupa en mi costado,
que por doler me duele hasta el aliento.
M. HERNÁNDEZ, Elegía a Ramón Sijé
(CITADO POR LA SRA. B)

Consideraciones teóricas sobre el
dolor psíquico y el dolor psicótico

La experiencia analítica con la Sra. B, que constituirá el material clínico de referencia fundamental en esta obra, reveló para mí la importancia del dolor psíquico en la vida mental, por un lado, y la intensidad que puede alcanzar en tales pacientes, por otro, haciendo más comprensible la enormidad de las defensas levantadas en su contra. De ahí mi interés en estudiar el dolor psíquico en general, y el psicótico en particular, así como la organización defensiva consiguiente para pseudocontenerlo.

La paciente describe el dolor como de dimensiones intolerables y suele expresarlo en términos de dolor somático. No se trata de una metáfora, como a veces los pacientes neuróticos describen el dolor mental. La impresión que uno tiene es que el paciente experimenta una sensación dolorosa como si hubiera recibido un fuerte impacto físico, con la agravante de que no se localiza en ningún órgano o parte del cuerpo. Así, mi paciente habla de un dolor hondo que inunda todo su cuerpo y que se corresponde con las palabras del poeta, que ella misma citó en una ocasión: «Que por doler me duele hasta el aliento», o cuando dice: «Me duele el alma» o «No puedo más de tanto dolor». Parece que estuviera refiriéndose al dolor de una herida o lesión que ocupa toda su persona, que no acaba de remitir y que casi nada puede calmarlo.

A propósito de la cita del poeta, es cierto también que el mero hecho de recurrir a ella indica que la paciente se encuentra en ese momento en un estado mental que le permite dar forma (poética) al dolor, por lo que estaría dejando de ser el dolor inefable del que nos habla Bion. Con esto anticipo que el hecho de que la paciente pueda «hablar» del dolor es un indicio que me hace pensar en una mínima capacidad de simbolización y, por ende, para el trabajo psicoanalítico.

Desde la perspectiva del dolor psíquico, podríamos considerar la psicopatología como la manera en que la personalidad del individuo se organiza para modificar/evitar la realidad que genera el dolor, tomando los dos parámetros que emplea Bion (1962a). Tanto la tendencia a modificar la realidad como a evitarla están presentes, en alguna medida, en cualquier persona, ya que no es posible que seamos capaces de transformarla siempre, pues seríamos omnipotentes, como tampoco es posible eludirla de manera absoluta, puesto que significaría la muerte. Por lo tanto, el grado de psicopatología en la organización de la personalidad será tanto mayor cuando más se decante la actividad psíquica a favor del segundo término, es decir, la evitación de la realidad.

En los casos más graves, la psicopatología implica desplegar toda una serie de estrategias y defensas que, si bien evitan el dolor del contacto con la realidad, genera otro tipo de dolor que a su vez necesita de nuevas estrategias y defensas, en una espiral sin límite, con el fin de no solo ir sufriendo cada vez menos el dolor, sino sintiéndolo menos; esto conduce a un cierto vaciamiento, distorsión o fragmentación de la vida psíquica (afectiva y cognitiva). En el ámbito afectivo, la desvitalización puede ser tan acusada que conduzca al paciente hasta lo que Resnik (2005) ha denominado un «tiempo de glaciación»: el deterioro mental que encontramos en los pacientes psicóticos y esquizofrénicos de larga evolución.

Antes de tratar sobre la naturaleza de este tipo de dolor, cabría matizar el uso de la expresión «dolor psíquico». Valdría la pena considerar dos categorías. En el primer nivel el dolor se considera como un concepto genérico que abarca toda sensación displacentera para la vida mental. Freud fue el primero en usarlo en este sentido amplio (1911), al emplear el término «displacer» frente al contacto con la realidad. Bion también suele utilizarlo preferentemente en este sentido extenso. (Parece ser que lo tomó del término freudiano displacer en su traducción inglesa por «pain»). En este caso se incluye toda sensación de malestar para la mente: duelo, pena, ansiedad, culpa, entre otras. En el segundo nivel el dolor es más restringido; básicamente, se refiere a situaciones de pérdida del objeto. Freud también lo emplea en este sentido, cuando lo liga al duelo, al impacto emocional (que equipara al dolor físico) originado por la pérdida del objeto (cf. Freud 1925a).

Bion también se refiere al dolor en términos similares cuando indica que es la ausencia del objeto lo que genera la presencia del no objeto —que se acompaña de malestar— y, por lo tanto, una experiencia de tener objetos malos, lo que, por otra parte, es necesario para que se constituya el pensamiento primitivo. Utilizaré aquí la expresión «dolor» en sentido amplio, porque es el uso que he encontrado en la clínica. Cuando el paciente habla de dolor se refiere a un abanico de fenómenos emocionales displacenteros que van más allá de la pérdida del objeto (amado y necesitado) que podría considerarse como prototipo de experiencia psíquica dolorosa.

Otra cuestión a precisar es la calidad y la cantidad (intensidad) del dolor. En cuanto al primero, no siempre es discernible. En última instancia, podríamos decir de manera muy general que el dolor surge como una manifestación de las fuerzas de vida en el conflicto con las fuerzas de muerte (ansiedades de aniquilación) que amenazan con ejercer su predominio absoluto. Pero dicha amenaza puede ser pasajera, como es el caso del dolor inherente al crecimiento, es decir, a todo proceso de duelo, o bien puede instalarse como algo perpetuo, cuando es consecuencia de un determinado tipo de relación de objeto basado en un estado patológico de la mente (patología esquizoparanoide, por ejemplo, como veremos después). Lo único que diferencia el dolor «sano» del «patológico» sería el sentimiento de duración. No obstante, para saber si el dolor es pasajero o no, primero es necesario tolerarlo. El individuo con muy poca capacidad para tolerar el dolor actuará rápidamente para deshacerse de él. Al proceder así abortará la experiencia que se estaba desarrollando con ese dolor, impidiendo el consiguiente fortalecimiento de la personalidad.

En cuanto a la intensidad del dolor, cabe preguntarnos ¿Cuánta cantidad de dolor psíquico es capaz de tolerar una persona? Pongamos por ejemplo que el espectro tolerable de cualquier persona corre desde cero y algo (el cero absoluto, sería incompatible con la vida) hasta n. El dolor que será capaz de tolerar determinada persona dependerá del umbral específico que haya conseguido (por su dotación constitucional y por el desarrollo de su personalidad en la interacción con su entorno). Pero si esta persona es sometida a una intensidad que se encuentra por encima de n, es decir, que exceda el umbral de lo humanamente aceptable para ella en particular, producirá una inevitable distorsión, reversión o negación de la realidad aun si se trata de una personalidad sana y equilibrada. Lo mismo hará el paciente psicótico, aunque ante niveles de dolor muy por debajo de los aceptables para otros, pero siempre por encima de su umbral personal.

De acuerdo con Freud, el contacto con la realidad conlleva dolor porque impide el placer inmediato. A lo que añade Bion (1963): en la medida que dicho dolor se siente como una amenaza para la integración mental, el individuo tratará de evitarlo poniendo en peligro el necesario establecimiento de una buena relación con la realidad y, con ello, la constitución de la personalidad; así que «el dolor no puede estar ausente de la personalidad [y] por lo tanto consideraré el dolor como uno de los elementos del psicoanálisis» (Bion 1963, p. 87). Klein estudió también el dolor en relación con el duelo, pero le dio la acepción más amplia, pues considera que todo dolor procedente de cualquier experiencia infeliz tiene algo en común con el duelo: reactiva la posición depresiva infantil.

Por su parte, para Hanna Segal (1993) cualquier dolor procede de los aspectos de vida. El conflicto entre la pulsión de vida y la pulsión de muerte puede plantearse en términos psicológicos. Ante la experiencia de necesidad, se puede ir en busca del objeto que la satisfaga o, por el contrario, predominar el impulso a anular la necesidad misma, así como la percepción del objeto. Ambas tendencias pueden estar fusionadas. Aunque la pulsión de muerte, como señala Freud, actúa en silencio, en pacientes con graves trastornos —como los psicóticos— y no solo en ellos, puede apreciarse la actuación de la pulsión de muerte en lucha con la de vida (Segal 1993, pp. 55-56). Y más adelante Segal se pregunta: si el objetivo del instinto de muerte es no percibir ni sentir la realidad y rechazar el placer y el dolor, ¿por qué se asocia el dolor con su intervención? Responde:

Creo que el dolor es experimentado por el yo libidinal amenazado por el instinto de muerte. La primera fuente de dolor es la movilización del instinto de muerte desde dentro, es decir, una amenaza de aniquilación. (Segal 1993, p. 58; traducción y cursiva nuestra)

B. Joseph se refiere a un dolor psíquico específico en pacientes con importantes ansiedades psicóticas y con un uso intenso de la identificación proyectiva. Según ella, el dolor surge en los períodos de transición cuando el paciente emerge de un estado de retraimiento casi delirante en el que vivía una fusión con el analista por el uso de la identificación proyectiva. En la descripción de este dolor, Joseph también señala su carácter casi físico, aunque precisa que no es psicosomático. El dolor que surge en el proceso analítico está a medio camino —es limítrofe, concluye— entre el dolor de las ansiedades de fragmentación y el dolor de la integración o dolor depresivo (Joseph 1989). Tendremos oportunidad de comprobar en el material de mi paciente la verosimilitud de estas descripciones de Joseph.

Para John Steiner, el paciente psicótico vive intensas ansiedades de naturaleza catastrófica que requieren medidas defensivas drásticas y omnipotentes. Agrega que la pérdida de la organización patológica implica el retorno del pánico incontrolado con experiencias de fragmentación y desintegración del self y de su mundo (Steiner 1993, p. 121). Elizabeth Bott Spillius también se refiere a que en tales organizaciones patológicas existe un intenso componente de pulsión de muerte (1988, p. 6).

Podemos describir tres tipos de dolor psíquico: uno que se relaciona con la pérdida del objeto (incluiría aquí el dolor por la frustración), otro que se debe a la integración de la mente (sería el dolor de la posición depresiva) y uno más que tiene que ver con el predominio de las ansiedades catastróficas y de la amenaza de aniquilación (el dolor específico de las organizaciones patológicas). A este último me quiero referir ahora, aunque sin desatender los otros tipos de dolor.

Volveré a Bion para detenerme en algunos apartados de su obra en los que trata el dolor y cómo se organiza la mente para gestionarlo. Según su teoría de la esquizofrenia, el paciente vive un conflicto nunca resuelto entre las pulsiones de vida y las pulsiones de muerte, con un predominio de los impulsos destructivos. De ahí el temor persistente a una aniquilación inminente. En consecuencia, el paciente se ve forzado a atacar al aparato del yo, en su función de percepción de la realidad interna y externa, que aísla y divide en múltiples fragmentos para luego expulsarlos (por identificación proyectiva) en el objeto.

Estas serían algunas de las características de la parte psicótica de la personalidad que, en la medida que predominan, ocasionan una divergencia creciente con la parte no psicótica, hasta que —en opinión de Bion— se establece un abismo entre ambas que resulta insalvable. Desde ese momento, el mantenimiento de la escisión que ahonde ese abismo entre ambas partes es una condición importante para la perpetuación del equilibrio esquizofrénico o de la organización psicótica. Al mismo tiempo sigue en marcha la actuación de las fragmentaciones diminutas y violentas del self y su correspondiente proyección (Bion 1957).

Cualquier clase de acercamiento entre ambas partes del paciente psicótico (esto es, entre la psicótica y la no psicótica) constituye otra de las causas fundamentales del dolor mental que vive. La parte no psicótica de la personalidad es la representante fundamental del predominio de las pulsiones de vida. La parte psicótica, como hemos visto, lo es de la destructiva. En consecuenci...

Índice

• Cubierta
• Portada
• Créditos
• Índice
• PRÓLOGO
• AGRADECIMIENTOS
• Cita
• INTRODUCCIÓN
• PARTE I. TEORÍA (Y CLÍNICA)
• PARTE II. CLÍNICA (Y TEORÍA)
• BIBLIOGRAFÍA
• Información adicional