ABC de los procedimientos médicos básicos

Una guía de aprendizaje y enseñanza para profesionales de medicina

Juan David Jiménez Gómez, Rubén Guillermo Jaramillo Salamanca, Gladys Alfonso Hernández, Juan David Jiménez Gómez, Rubén Guillermo Jaramillo Salamanca, Gladys Alfonso Hernández

• Editorial: Universidad Nacional de Colombia
• Año: 2018
• ISBN del libro electrónico: 9789587835595
• Categoría: Medicina
• Categoría: Formación médica

El libro ABC de procedimientos médicos básicos: una guía de aprendizaje y enseñanza para profesionales de medicina contiene revisiones de la literatura de seis procedimientos básicos para el clínico, sus fundamentos y el consentimiento informado. Los procedimientos elegidos forman parte de las competencias de médicos generales y especialistas en medicina interna y otras especialidades, como son la paracentesis, la toracocentesis, la punción lumbar, la inserción de catéter venoso central, la colocación de una línea arterial y el aspirado biopsia de médula ósea. Para cada procedimiento se revisan las bases anatómicas, indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y recomendaciones.

CAPÍTULO 1

LA SIMULACIÓN EN MEDICINA

La seguridad del paciente es un problema de salud pública. Según informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año un número inadmisible de pacientes sufre lesiones o muere debido a una atención en salud insegura o de poca calidad, que podría ser prevenible. Aproximadamente, 1 de cada 10 pacientes hospitalizados presenta una lesión y cada año ocurren 42.7 millones de eventos adversos en las instituciones, con costos asociados con la muerte y la discapacidad permanente, estimados en miles de millones de dólares cada año. Por esto, desde 2002 se comenzó a discutir sobre la necesidad de trabajar de manera global en la calidad de la atención y la seguridad del paciente, constituyéndose en una prioridad que ha dado origen a diferentes iniciativas de diversos grupos de investigación (1).

Para lograr una atención segura, uno de los aspectos importantes es contar con personal de salud que tenga las competencias profesionales necesarias. Para esto, las universidades deben garantizar que los estudiantes tengan no solo las oportunidades de práctica suficientes para desarrollar las habilidades y perfeccionar las destrezas en los diferentes procedimientos, sino que se verifique el desarrollo de la autonomía y el pensamiento crítico para una adecuada toma de decisiones (2). Sin embargo, la búsqueda de la seguridad del paciente y la complejidad de los casos clínicos, las nuevas tecnologías para el diagnóstico y tratamiento, el reconocimiento de la medicina como una labor de alto riesgo para el paciente y el interés general de minimizar el error médico han disminuido la posibilidad que tenían los estudiantes de aprender sobre pacientes reales (1). Por lo anterior, surge la enseñanza y el aprendizaje basado en la simulación como una metodología en medicina y un imperativo ético que se fortalece cada vez más (3). En consecuencia, las facultades de medicina han implementado laboratorios de simulación y han incorporado las prácticas con simuladores como elemento fundamental para la enseñanza y el aprendizaje de muchos procedimientos, tanto en la formación de los estudiantes de pregrado como posgrado, en especialidades quirúrgicas y clínicas (4,5).

Para las prácticas simuladas se pueden utilizar varios modelos, por lo cual es importante que el docente se familiarice con los que tiene disponibles a su alcance, los que puede adaptar a sus prácticas y los que requiere y debieran ser provistos por las instituciones educativas. Existen diferentes clasificaciones para los simuladores, de las cuales una importante es la fidelidad (6). La expresión baja fidelidad se refiere a que el simulador no es muy natural, es decir, difiere en su anatomía o funcionamiento al tejido, órgano o individuo al que quiere emular; en cambio, alta fidelidad alude a que es más natural o similar a la vida real. No obstante, esto no se relaciona directamente con la utilidad del simulador, pues se ha demostrado que estudiantes sometidos a prácticas con simuladores de baja o alta fidelidad tienen mejor desempeño en casos reales que quienes no han tenido esa experiencia (4). Por ejemplo, para la inserción de un catéter venoso central se puede utilizar un modelo de baja fidelidad que, aunque no permite identificar los reparos anatómicos, canalizar un vaso o extraer sangre, puede ser útil porque es de menor costo y le permite al estudiante aprender los pasos de manera fluida y organizar mentalmente el proceso. Además, como los elementos empleados (agujas y catéteres) son los mismos que se utilizan en la situación real, le permiten al estudiante familiarizarse con estos por la sensación táctil y por su organización.

Los modelos biológicos son simuladores de alta fidelidad. Por ejemplo, un animal anestesiado puede dar una experiencia muy similar a la real, con sangrado y complicaciones; esto también se puede lograr con los simuladores virtuales que son cada vez más sofisticados. Los maniquíes conectados a computadoras que dan al estudiante la capacidad de interactuar con el simulador también son considerados de alta fidelidad. Usualmente, los estudiantes de medicina se familiarizan con maniquíes de alta fidelidad durante las prácticas de reanimación cardiopulmonar avanzada, donde se desarrollan destrezas individuales y grupales (6).

Por otro lado, en cuanto a los tipos de simulador, están los modelos inanimados (cabezas que se usan en intubación o cajas que simulan un escenario para cirugía laparoscópica), los biológicos (cadáveres humanos, animales vivos anestesiados, vísceras o partes anatómicas) y los simuladores virtuales; todos estos permiten simular con diferentes grados de fidelidad la anatomía y el tejido humanos (3,5).

Sin embargo, los modelos animales y cadáveres humanos, aunque son de alta fidelidad, tienen varias desventajas: no son reutilizables, son costosos, requieren una logística especial para su mantenimiento y, además, generan grandes discusiones éticas (4). Por esto, cada vez más se prefieren los simuladores virtuales debido a los avances en la tecnología, que incluyen la realidad aumentada a través de gafas de realidad virtual y los lentes holográficos (7-9). Algunas instituciones cuentan actualmente con salas de realidad virtual y ofrecen muchas posibilidades en el proceso de enseñanza y aprendizaje de la medicina; no obstante, dado sus altos costos, aún no están disponibles para todos.

Asimismo, los modelos inanimados tienen características muy variables en costo, fidelidad, interactividad, facilidad de transporte, requerimientos de funcionamiento y cuidado. Además, en general, son reutilizables y no plan-tean discusiones éticas (3). Estos modelos, que se trabajan en este libro, están ampliamente disponibles en el medio de la salud.

Existen varias teorías del aprendizaje que explican cómo se adquieren las habilidades motoras y la experticia de los modelos de simulación, dentro de las cuales hay tres etapas ampliamente aceptadas. La primera es la cognitiva, en la cual el estudiante intelectualiza el procedimiento, pero su realización es errática y la ejecuta en varios pasos. La segunda etapa, que se desarrolla luego de la práctica y la retroalimentación, es la integradora, en la cual el conocimiento se convierte en un comportamiento motor apropiado, pero el estudiante aún debe pensar sus movimientos para realizar el procedimiento. La tercera etapa es la autónoma, en la cual ya no se requiere pensar sobre cómo realizar el procedimiento y se puede concentrar en otros aspectos mientras lo realiza (4). La simulación permite una enseñanza estructurada mediante la ejecución y automatización de las destrezas motoras básicas en un ambiente controlado y supervisado (10-12). Si se acompaña de una práctica deliberada, permite garantizar una formación integral del discente en un escenario simulado, antes de realizar los procedimientos en escenarios reales.

La práctica deliberada es la ejecución concentrada y repetida de una tarea parcial, la cual es vigilada y apegada a un protocolo estandarizado que implica la definición precisa de metas, la retroalimentación inmediata del desempeño y la concentración mental en la técnica y el resultado. La práctica deliberada surgió porque se evidenció que la práctica repetitiva es insuficiente si no se acompaña del esfuerzo por mejorar, el cual requiere la reorganización consciente de la habilidad y el tiempo (5,10). En la práctica deliberada, con los modelos de simulación, los estudiantes pueden concentrarse en realizar lo que consideran que deben mejorar; al hacerlo de forma repetida pueden recibir retroalimentación inmediata del docente y algunos modelos les permiten ir aumentando los niveles de dificultad.

Adicionalmente, el uso de los modelos de simulación en medicina no solo se ha extendido para la enseñanza, sino también para la evaluación profesional y el desarrollo de competencias. Miller (11) en 1990 detalló el proceso educativo de procedimientos en medicina; describió cuatro niveles progresivos y para cada uno de estos sugirió cómo y con qué instrumentos podrían ser evaluados:

1. Saber (conocimiento): se refiere al desarrollo de redes conceptuales, principios o teorías. Se evalúa mediante exámenes de conocimientos.

2. Saber cómo (conocer la competencia): es la habilidad teórica de usar los datos conocidos para resolver problemas y describir procedimientos. Se puede evaluar con base en casos clínicos o con simuladores de partes del procedimiento.

3. Mostrar cómo (demostrar el desempeño): es la capacidad de demostrar las habilidades en un contexto supervisado y controlado. Se puede desarrollar en simulación en práctica con juego de roles en la que se demuestra competencia para realizar todo el procedimiento o en la práctica supervisada con pacientes. Se puede realizar evaluación formativa, con base en listas de chequeo, por ejemplo.

4. Hacer (acción con idoneidad): se refiere al comportamiento en la práctica real, la ejecución con competencia o idoneidad, en la que hay un curso de perfeccionamiento progresivo en la acción, la independencia y la autonomía. Se puede evaluar directamente con pacientes. La práctica supervisada es la ideal para la evaluación formativa.

La práctica simulada ha demostrado su utilidad en los tres primeros niveles de evaluación sugeridos por Miller (11), con énfasis en demostrar cómo (12). Las actividades simuladas deben ser realizadas y evaluadas de una forma estandarizada y claramente definida. Las listas de chequeo han mostrado ser de utilidad para la estandarización de la práctica. Los objetivos de la actividad deben estar claramente definidos y le deben dar al estudiante la posibilidad de preparar las prácticas antes de ir al laboratorio de simulación. Esto se logra mediante textos y vídeos. Una vez están en el laboratorio de simulación, un consenso considera que hay tres objetivos que los estudiantes deben cumplir (13,14...

Índice

• Cubierta
• Portadilla
• Página legal
• Autores
• CONTENIDO
• Presentación
• Capítulo 1: La simulación en medicina
• Capítulo 2: Fundamentos del procedimiento médico
• Capítulo 3: Consentimiento informado
• Capítulo 4: Paracentesis
• Capítulo 5: Toracocentesis
• Capítulo 6: Punción lumbar
• Capítulo 7: Catéter venoso central
• Capítulo 8: Línea arterial
• Capítulo 9: Aspirado y biopsia de la médula ósea
• Anexos
• Epílogo
• Cubierta posterior