Terapia individual sistémica con la participación de los familiares significativos

Cuando vuelan los cormoranes

Alfredo Canevaro

• Editorial: Ediciones Morata
• Año: 2012
• ISBN:
  9788471126818
• Edición: 1
• Categoría: Psychologie
• Categoría: Émotions en psychologie

Los cormoranes son aves marinas que antes de abandonar el nido retroceden a comportamientos aprendidos en las primeras horas de vida, se balancean, pían, para luego emprender el vuelo. Esta regresión diseñada para el progreso, es retomada por el autor con el fin de ilustrar su filosofía terapéutica en el tratamiento individual de los pacientes con la participación de la pareja y de los familiares significativos. Una vez que se ha establecido una relación de confianza con el terapeuta, se identifican los nudos no resueltos en el seno de la familia de origen: ?volver para rehacer las maletas y partir de nuevo? significa aprovechar un encuentro emocional que permita el alimento emocional y la confirmación del yo de los pacientes, para luego, espontáneamente volver a partir más fuertes, en la continuación de la terapia y de la búsqueda de un proyecto existencial propio. El paciente recibe ayuda para reconocer la función fundamental de la familia y encontrará una posición propia en la sociedad como protagonista activo. El logro de esta tarea evolutiva es, en efecto, a menudo impedido por la falta del encuentro emocional necesario, y sobre todo por su búsqueda infructuosa.

Apéndice 1

Fracasos terapéuticos y abandonos

Características personales de los terapeutas, de las familias y del contexto terapéutico

Hace algunos años (1995) hice una investigación sobre los fracasos terapéuticos15, tratando de diferenciarlos del abandono y de analizar algunos factores intervinientes en la complejidad del encuentro entre los terapeutas, las familias y el contexto que los englobaba.

Sabiendo que no hay un solo terapeuta que no cuente en sus experiencias varios fracasos terapéuticos, era sorprendente ver la escasa bibliografía sobre el tema. Por fortuna, en el último decenio se han registrado más libros y artículos, demostrando una sana autocrítica en nuestro ambiente que no hará más que un bien a nuestra profesión y sobre todo a nuestros pacientes.

Entonces existía un solo libro en el área, publicado en 1985 por Sandra COLEMAN, revisión exhaustiva y muy estimulante en su intento de crear una epistemología del fracaso terapéutico. En este libro encontramos una serie de capítulos escritos por terapeutas familiares de gran fama como WHITAKER, BEAVERS, WATZLAWICK y otros, que comentan algunos fracasos terapéuticos intentando dar una definición propia, obviamente ligada con la del éxito terapéutico, concepto igualmente relativo y dependiente de la ideología terapéutica.

Por ejemplo, WHITAKER y KEITH dicen: “Hay éxitos parciales y fracasos parciales. A veces los individuos tienen éxito y los familiares fallan o viceversa. El tema es complicado porque el fracaso puede ser un éxito y el éxito un fracaso. ¿Será que éxito y fracaso son conceptos lineales que no se pueden aplicar a un sistema familiar?”

Los autores piensan que el éxito terapéutico ocurre cuando una familia llega a un sentimiento de totalidad, a la capacidad de resolver los problemas individuales o de grupo en relación con la comunidad.

Cada autor tiene un concepto propio, pero en general todos afirman que ayudar y aumentar la eficiencia familiar, satisfacer las expectativas y sobre todo “cuidarse”, constituyen gran parte de las responsabilidades terapéuticas. SEGAL y WATZLAWICK insisten en subrayar la ambivalencia de los pacientes frente al cambio, la importancia de conocer los anteriores intentos fallidos, para no cometerlos de nuevo. Recuerdan la famosa frase de Don Jackson: “No hay problemas sin solución, lo que hay son terapeutas ineptos”, e insisten sobre la importancia de que al menos uno de los miembros de la familia debe definirse como cliente, es decir, debe reconocer los propios problemas y buscar ayuda para resolverlos.

Howard LIDDLE quiere definir el fracaso terapéutico como feedback útil para rediseñar y recalibrar los propios modelos terapéuticos, considerando algunos factores como la familia del terapeuta.

Por último, COLEMAN y GURMAN se preguntan si habrán señales específicas que puedan indicar la inminencia de los fracasos terapéuticos y si éstos varían según las escuelas de Terapia Familiar. Si hay hipótesis generales que pueden ser formuladas y si existe alguna señal sobre el momento en el que éstos ocurren.

Así, del mismo modo, se preguntan si hay aquí diferencias cualitativas ligadas a problemas específicos como, por ejemplo, si el fracaso en una familia donde hay un esquizofrénico es distinto de otra donde hay un joven con problemas escolares. En el análisis de dichos casos, COLEMAN y GURMAN señalan algunas interesantes redundancias, como por ejemplo: en casi el 90% de los casos el problema evolutivo más importante gira en torno al “síndrome del nido vacío” y los problemas del alejamiento del hogar, así como la importancia del estudio del ciclo de la vida familiar y de los patrones intergeneracionales que están casi siempre presentes. Otra reiteración muy importante encontrada es que el 75% de ellos había tenido tratamientos anteriores. Entre los otros factores del pre-tratamiento, se destaca netamente la procedencia del envío como la circunstancia más importante, sobre todo si vienen espontáneamente o son remitidos por una institución, o legalmente forzados. Es decir, todos los autores insisten en percibir la genuina motivación de una terapia como uno de los factores más importantes de éxito terapéutico. COLEMAN y GURMAN definen el fracaso terapéutico como un “resultado final desafortunado distinto de la sincera expectativa y objetivos fijados por nosotros”.

El esfuerzo renovador de la terapia familiar en el campo de las psicoterapias, enfatiza el estudio de los factores personales y profesionales del terapeuta, y del sistema terapéutico como ha afirmado sobre todo la segunda cibernética y el constructivismo. El valor ético de esta posición contrarresta la excesiva atención puesta en la resistencia del paciente como subrayaba el psicoanálisis rígido de antes (olvidando que Freud decía que ningún psicoanalista va más allá de sus resistencias y sus complejos) y en los mecanismos homeostáticos de las familias, como privilegiaba la primera cibernética invitando al terapeuta a revisar su misma involucración emocional en la tarea. Nunca es ocioso analizar los factores del terapeuta, su motivación, su elección vocacional y los factores que condicionan su manera de operar, como veremos más adelante. Una omisión presente en todas estas publicaciones es la de diferenciar el abandono del fracaso terapéutico y hacerlos tácitamente sinónimos. En una revisión muy completa sobre el abandono en la terapia de pareja y familiar, aparecida en un Family Process de 1993, BISCHOFF y SPRENKLE se esfuerzan en definir el término. Consideran el drop-out, como un fin prematuro del tratamiento basándolo en dos criterios: la duración del tratamiento o el juicio del terapeuta sobre la finalización apropiada. Citan la definición de SLEDGE y MORAS (1990) sobre el abandono en la psicoterapia individual cuando dicen que son “pacientes que unilateralmente y de improviso dejan de fijar encuentros comunicándolo o sin comunicar al terapeuta, y sin su consenso”. Ellos obtienen una estadística según la cual el 67% de abandonos en la terapia breve son debidos a la mayor expectativa de los pacientes, y el 61% en la terapia a largo plazo. En cambio, ALGOOD y CRANE, en un estudio sobre el abandono en la terapia de pareja en una clínica universitaria entre 1981 y 1985, señalan un abandono del 15%. GARFIELD, en 1986, define los pacientes de abandono como “quien habiendo sido aceptado en la terapia, interviene mínimamente en una sesión y abandona el tratamiento por iniciativa propia sin volver a una próxima cita ya fijada”. BISCHOFF y SPRENKLE estudian tres variables que se refieren a: 1) el paciente, 2) el terapeuta, 3) el proceso terapéutico, y sugieren algunas intervenciones específicas para disminuir el riesgo del abandono.

Entre las primeras variables, los pacientes manifiestan no coincidir en la definición del problema, no sentirse entendidos por el terapeuta y el ser derivados por una institución o forzados legalmente también cuando hay falta de participación del cónyuge, o del padre en el caso de que el paciente identificado sea un niño. Entre las variables del terapeuta, todos los estudios coinciden en el hecho de que su falta de participación activa, ya desde la primera sesión, es un factor muy importante. Así, del mismo modo, la predicción íntima del resultado que hace el terapeuta es uno de los factores que generalmente se asocian al abandono.

La capacidad operativa del terapeuta, es decir, la confianza en sí mismo, la claridad, el estímulo de la interacción y su habilidad para establecer un buen joining con la familia son temas considerados muy importantes, mientras la capacidad relacional o sea la empatía, el ser cálidos, su integridad afectivo-comportamental, y el humor son estimados por ALEXANDER (1976) como los más importantes. Él afirma que la diferencia entre dos resultados mediocres la da la capacidad operativa, pero la diferencia entre un resultado bueno y uno excelente, la establece la capacidad relacional. Es interesante señalar que poquísimos terapeutas se preocupan de preguntar a los pacientes por qué abandonan el tratamiento, y de saber si sus expectativas han sido satisfechas.

Los autores hacen mención de una investigación de RUSELL de 1987 sobre el inicio del tratamiento en su institución, la cual señala que en la mayor parte de los casos de abandonos existían dos constantes: 1) falta de participación de los familiares más significativos, y 2) los problemas con otros profesionales participantes en el tratamiento.

Trabajando preventivamente sobre estos dos temas han logrado disminuir significativamente la tasa de abandono.

En una interesante síntesis sobre el tema, realizada por NAVARRO GÓNGORA, este investigador español cita un curioso trabajo de PRESLEY de 1987, el cual analiza el abandono desde la perspectiva del paciente. De este estudio emergen algunos datos que confirmamos por la experiencia clínica, y es que no siempre el abandono es sinónimo de empeoramiento. El 79% de los pacientes seguidos por PRESLEY mostraba una mejoría después de la primera sesión y, otro dato importante, de los pacientes mejorados el 89% simpatizaba con el terapeuta y se había sentido comprendido por él.

En una intensa experiencia en una comunidad terapéutica para psicóticos y sus familias, que fundamos en 1968 en Buenos Aires con GARCIA BADARACCO y PROVERBIO, y que he codirigido hasta 1981, tuve la ocasión de analizar el proceso terapéutico de cientos de pacientes que tenían algunas características en común: 1) presentaban una serie de síntomas psicopatológicos considerados como grave disfuncionalidad psiquiátrica; 2) habían sido hospitalizados varias veces y seguido varios tratamientos psicoterapéuticos bi-personales; 3) entraban a la institución enviados por su último psicoterapeuta después de una crisis o de un punto muerto terapéutico prolongado.

Los directores de la institución debían mediar en estos sistemas terapéuticos disfuncionales en los que a veces el terapeuta y el paciente se unían contra la familia, otras veces la familia y el terapeuta se unían en contra del paciente, otras veces el paciente y su familia se unían contra el terapeuta, favoreciendo un abandono. La importancia de ver estos procesos terapéuticos desde un meta nivel que comprendía los pacientes, ...