El proceso de atención en enfermería

Notas de clase

Sara Elvira Caro, Cecilia Elena Guerra

• Editorial: Universidad del Norte
• Año: 2011
• ISBN:
  9789587414738
• Categoría: Medicina
• Categoría: Enfermería

Esta obra, resultado de la experiencia académica de más de 20 años del Programa de Enfermería de la Universidad del Norte, contiene valiosa información que permitirá a estudiantes de Enfermería, así como a enfermeros en ejercicio y administradores de instituciones prestadoras de servicios de salud, unificar criterios respecto al proceso de atención y el cuidado de los pacientes en forma lógica, racional y humanística. Cada capítulo contiene ejercicios y casos que apoyan el aprendizaje del Proceso de Atención en Enfermería (PAE), lo que convierte estas notas de clase en una herramienta fundamental para el ejercicio profesional.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: LIRM

Identificación: 8485007

Edad: 36 años

DATOS PERSONALES

Sexo: Femenino

Estado civil: Unión libre

Documento de identidad: 8485007 de Barranquilla

Fecha y lugar de nacimiento: 16 de agosto de 1972, Barranquilla

Dirección: Carrera 45 n° 28-75, barrio Costa Hermosa (Soledad)

Estrato socioeconómico: 2

Teléfono: 3126782283

Escolaridad: Secundaria incompleta

Religión: Evangélica

Régimen: Subsidiado (Sisbén)

Fuente de información: Primaria y secundaria (Ricardo Consuegra, esposo)

Calidad de información: Buena y confiable

Numero de historia clínica: 8485002 de Barranquilla

Servicio: Alto riesgo obstétrico

Cama: 3

Fecha de ingreso: 10 de marzo de 2011

Fecha de egreso: 18 de marzo de 2011

MOTIVO DE CONSULTA

“No puedo ver bien, veo borroso; he vomitado, siento como si mi bebé ya fuera a salir, y además se me corta la respiración”.

SITUACIÓN ACTUAL

Mujer de 36 años de edad, con 37.4 semanas por FUM en su cuarta gestación después de 9 años. En su primer trimestre de embarazo presentó depresión, por temor relacionado con la salud del feto, debido a que había pasado mucho tiempo desde su último embarazo. Renunció al empleo y, por lo tanto, perdió la seguridad social y tuvo que vincularse al sistema de salud subsidiado; aún así no ha asistido a controles prenatales, ya que tiene que hacer los quehaceres de la casa, y refiere: “El Sisbén no me presta un buen servicio”.

En su tercer trimestre presentó emesis, vértigo, contracciones leves, disnea e insomnio nocturno, visión borrosa, polidipsia, razón por la cual decide acudir a institución de salud, donde le realizan hemograma (Hb de 11.9 gr/dL, Hcto de 35%, leucocitos 5900, plaquetas 259000), parcial de orina (PH 6.0, color amarillo, glucosa (+)), VIH (-), VDRL (-) y test de Sullivan, presenta una glicemia basal de 200mg/dl a las 2 horas, por lo que el médico en turno da educación, ordena dieta hipoglúsida e insulinoterapia 2 veces al día.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega antecedentes familiares relevantes.

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos:

• Diabetes gestacional en el segundo embarazo.
• Vaginosis en el segundo trimestre, tratada con Metronidazol óvulos por 10 días cada noche.

Hospitalarios:

• Partos y cesáreas anteriores

Quirúrgicos:

• Apendicetomía hace 3 años, cesárea hace 17 años.

Tóxicos:

• Ninguno.

Ginecobstétricos:

• Menarquía a los 13 años, ciclos de 28 x 4 días
• Inicio vida sexual: 15 años; compañeros sexuales: 2
• G4 P2 C1 A0, FUM 26 de junio de 2010
• Citologías: la ultima hace 1 año; resultado negativo para neoplasia
• Anticonceptivos hormonales inyectables por 5 años.

Cuadro de antecedentes obstétricos

SITUACIÓN DE LA VIVIENDA

Vivienda ubicada en el barrio Costa Hermosa del municipio de Soledad, la cual tiene 3 habitaciones: la principal es la del señor Ricardo con su esposa y se encuentra acondicionada con televisor, cama doble, abanico, clóset, tocador compartido; la segunda habitación la ocupan sus 2 hijas y está acondicionada con camarote, abanicos, closet; la tercera habitación es la de su hijo y está acondicionada con cama, abanico, clóset

La vivienda cuenta con un baño, que está en malas condicion...