Dermatología

Fundamentos de medicina (8ª edición)

Rafael Falabella Falabella, Jairo Victoria Chaparro, María Isabel Barona Cabal

• Editorial: Corporación para investigaciones Biológicas CIB
• Año: 2017
• Edición: 8
• ISBN del libro electrónico:
  9789588843582
• Categoría: Medicina
• Categoría: Teoría, práctica y referencia médicas

Es un texto que pretende, en forma práctica, encaminar al estudiante en el conocimiento de las diferentes áreas de la dermatología, incluyendo aspectos muy importantes como sería el de la fisiología de la piel, muy poco incluida en la enseñanza de la dermatología a nivel universitario y olvidada por completo en la programación oficial de esta asignatura, en cualquiera de las facultades de medicina del país. La descripción de la semiología y de la fisiopatogenia, así como de la terapéutica actualizada de las enfermedades de la piel, hace necesario mantener esta obra muy cerca de la mano de cualquier médico en Colombia, sin importar su nivel de conocimientos ni su especialidad.

Nociones generales

La piel constituye la envoltura que separa el medio interno del ambiente y posee múltiples funciones de vital importancia para la homeostasis del organismo. Es así como regula el balance de los líquidos y electrólitos, contribuye a mantener el volumen vascular sanguíneo y sus demandas de emergencia, modula los cambios de temperatura corporal, para lo cual juegan un papel crucial los vasos sanguíneos de las estructuras cutáneas, posee un delicado sistema neurorreceptor que permite la relación con el medio ambiente y es asiento de numerosas reacciones bioquímicas y moleculares que le confieren el carácter de un órgano en permanente estado de actividad.

Además, una de las funciones fundamentales de la piel es ofrecer protección a las estructuras y órganos internos, es decir, mantiene la homeostasis corporal total. Esta protección comprende no solo una defensa contra los traumatismos físicos, variaciones en la temperatura, radiación ultravioleta y penetración de sustancias orgánicas e inorgánicas, asimismo, constituye una barrera contra microorganismos patógenos capaces de producir enfermedad cutánea o sistémica e interviene en la vigilancia inmunológica. La piel también evita la pérdida de líquidos hacia el exterior y es el lugar donde se realiza la síntesis de la vitamina D a partir de sus precursores.

Hay variaciones regionales de la piel, normal o anormal, en términos de grosor, composición y densidad de los apéndices cutáneos, y en algunos casos, de diferenciación bioquímica.[1]

Capas de la piel

La piel está constituida por tres capas: epidermis, dermis e hipodermis (tejido celular subcutáneo) (gráfico 1-1).

Incluidas dentro de estos tres estratos se encuentran algunas estructuras importantes como son los anexos cutáneos: las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas, folículos pilosos y glándulas sebáceas; además contiene los vasos sanguíneos, nervios y estructuras nerviosas especializadas y también los vasos linfáticos.

Se considera como anexos a las uñas, estructuras cornificadas especializadas, cuya función es la protección de la extremidad distal de los dedos y la manipulación fina.

Gráfico 1-1. Capas de la piel. A- Epidermis. B- Dermis. C. Hipodermis.

Epidermis

La epidermis es la capa más superficial y mejor conocida de la piel. Consiste en una delgada hoja constituida por diversos tipos de células, siendo el 90%-95%, son queratinocitos. Su espesor promedio es inferior a medio milímetro, es más gruesa en aquellas zonas donde se ejerce mayor presión o fricción como en las palmas y plantas, y más delgada en áreas delicadas como los párpados.

La epidermis es un epitelio estratificado, formado por varias capas de células llamadas queratinocitos, que contienen filamentos de queratina de diferentes tamaños. Se han descrito al menos treinta tipos de queratina diferentes en distintos tejidos animales. En el ser humano, todos estos tipos de queratina se pueden agrupar en dos conjuntos: las queratinas blandas, que constituyen la epidermis y el vello fino (casi invisible) y las queratinas duras que forman parte de los pelos gruesos y de las uñas. Las primeras son más ricas en componentes hidrosolubles y más pobres en azufre, mientras que las segundas son más pobres en componentes hidrosolubles y más ricas en azufre. Las capas epidérmicas de la profundidad a la superficie son: basal o germinativa, espinosa, granulosa y córnea (gráfico 1-2).

Gráfico 1-2. Células de la epidermis.

La epidermis se encuentra en actividad constante y renueva sus componentes celulares continuamente. Esta renovación se inicia en la capa basal, cuyas células columnares se multiplican, dan origen a las de la capa espinosa, que se estratifican y migran paulatinamente hacia la superficie; posteriormente se aplanan y desarrollan granulaciones internas para convertirse en las células de la capa granulosa y, finalmente, pierden estas granulaciones transformándose en las células anucleadas de la capa córnea.

Cada célula germinativa cumple un ciclo de multiplicación celular que consta de cuatro fases bien establecidas: la fase M o de mitosis, seguida por la interfase o fase posmitótica G1; luego, un período de síntesis activa del DNA o fase S y, posteriormente, un corto lapso de crecimiento premitótico o fase G2. Estas fases han sido verificadas por medio de estudios con diversos isótopos radioactivos y analizando las biopsias tomadas a diferentes horas después de la administración de estas sustancias. Así, se ha podido determinar el ciclo completo de multiplicación celular individual, el cual dura aproximadamente cien horas.

También ha sido posible definir el tiempo de tránsito total de una célula, desde su origen en la capa germinativa hasta su desprendimiento de la capa córnea; estimandose en 31,5 días en promedio. En la psoriasis, enfermedad caracterizada por una rápida multiplicación de las células epidérmicas, el tránsito está acelerado en alrededor de cinco veces su velocidad normal. En la proliferación celular actúan mecanismos de control estimulantes (factores de crecimiento aislados en la glándula salivar) o inhibitorios (chalonas, sustancias de carácter proteínico con peso molecular bajo e intermedio, específicas para los tejidos pero no para la especie).[2]

Capa basal. Constituida por células de tipo columnar y núcleo en la base, ordenadas en forma de empalizada. Su tinción con la hematoxilina-eosina (HE) es más basófila que la de las células espinosas. Esta capa está formada únicamente por una hilera de células firmemente unida a la membrana basal. Contiene melanosomas pigmentados transferidos del melanocito y fagocitados por las células basales (gráfico 1-3). Las queratinas K5 y K14 se expresan por la capa basal, y proveen el citoesqueleto, al igual que la K19, 6 y 16. La K9 se sintetiza casi con exclusividad en palmas y plantas.

Gráfico 1-3. La unidad epidérmica de la melanina.

En esta capa están las células con mayor actividad mitótica. Una vez que una célula basal deja su territorio hasta la capa córnea dura 14 días; allí permanece 14 días adicionales antes de ser descamada. Hay heterogeneidad en el potencial proliferativo de los queratinocitos basales: 10% son células madre, de larga vida, con una fase S corta, que expresan marcadores para α 1-integrina; éstas se dividen y producen dos células hijas: una que se diferenciará y actuará como una célula amplificadora en tránsito, y otra que permanecerá en la capa basal. La tercera subpoblación comprende el 5%-10% de las células y son diferenciadas posmitóticas, que expresan temprano marcadores para K10 e involucrina.[3]

Capa espinosa. También llamada capa de Malpighi, conformada por células poliédricas cuya tinción es moderadamente eosinófila. Constituyen el mayor volumen de la epidermis y se distribuyen en varias hileras entre la capa basal y la granulosa.

Al inicio poliédricas, progresivamente se tornan más planas a medida que migran hacia la superficie. Contiene los llamados gránulos lamelares, organelas que han sido catalogadas como lisosomas. Poseen grandes bandas de filamentos de queratina, organizadas en forma concéntrica alrededor de los núcleos e insertadas en la periferia de los desmosomas. Contiene las queratinas K5 y K14 que son estables, y las K1 y K10 que poseen un patrón característico de diferenciación queratínica.

Estas células, al igual que las basales, poseen numerosos filamentos finos denominados tonofilamentos, cuyo diámetro es de 5 nm aproximadamente, que al agruparse forman pequeños manojos o grupos denominados tonofibrillas. Entre las células espinosas se aprecian también numerosas estructuras con aspecto de espinas que las unen unas con otras, llamadas desmosomas, los cuales se pensaba que provenían de las tonofibrillas originadas en el citoplasma de las células espinosas, pero ultramicroscópicamente se ha demostrado que corresponden en parte a estructuras laminadas, en las cuales algunas capas pertenecen a las membranas plasmáticas y otras a los componentes intercelulares. Estas estructuras mantienen su cohesión gracias a la desmocalmina, una proteína que se une al sitio de inserción del filamento de queratina. Mientras los desmosomas constituyen el punto mecánico de unión de las células espinosas, los espacios entre ellas constituyen una vía de comunicación fisiológica.[4]

Las células basales también poseen estas estructuras, y en la zona de anclaje hacia la dermis corresponden a mitades de desmosomas o hemidesmosomas.

Capa granulosa. Las células espinosas al aplanarse desarrollan gránulos en su citoplasma, dando origen a la capa granulosa; los gránulos representan un estado activo de la queratinización. Las estructuras más típicas de esta capa son estos gránulos constituidos por queratohialina, una proteína electrodensa, profilagrina y filamentos intermedios de queratina. En esta capa, procesos de proteólisis y fosforilación, transforman la queratina K1 a K2 y la K10 a K11. Las anomalías estructurales en los gránulos de queratohialina o su ausencia son características de algunos trastornos de la queratinización.

Otros componentes importantes son las proteínas de la envoltura cornificada de las células, entre la cuales se encuentran la involucrina, queratohialina, loricrina, pancornulinas, elafina, filagrina, envoplaquina y otras proteínas; aunque son producidas en la capa granulosa, solo son reconocidas morfológicamente en las células cornificadas.

Los gránulos lamelares, en la interfase con las células cornificadas, extruyen su contenido al espacio intercelular en forma de discos, que luego se reordenan en forma de láminas, proceso en el cual toman parte las enzimas hidrolíticas y los lípidos liberados; en adición se forma una barrera de lípidos en la unión entre la capa gran...

Índice

• Carátula
• Páginas iniciales
• Capítulo 1 - Estructura y funciones de la piel
• Capítulo 2 - Semiología
• Capítulo 3 - Acné vulgar
• Capítulo 4 - Aftas
• Capítulo 5 - Alopecia areata
• Capítulo 6 - Dermatitis atópica
• Capítulo 7 - Callos
• Capítulo 8 - Candidiasis
• Capítulo 9 - Dermatitis por contacto
• Capítulo 10 - Dermatitis por estasis
• Capítulo 11 - Dermatitis por pañal
• Capítulo 12 - Dermatitis seborreica
• Capítulo 13 - Dishidrosis
• Capítulo 14 - Eczemas
• Capítulo 15 - Eritema multiforme
• Capítulo 16 - Eritema nodoso
• Capítulo 17 - Escabiosis
• Capítulo 18 - Estrías
• Capítulo 19 - Fotodermatosis
• Capítulo 20 - Herpes simple
• Capítulo 21 - Herpes zóster
• Capítulo 22 - Hiperhidrosis
• Capítulo 23 - Hirsutismo
• Capítulo 24 - Intertrigo
• Capítulo 25 - Liquen plano
• Capítulo 26 - Lepra
• Capítulo 27 - Lupus eritematoso crónico
• Capítulo 28 - Melasma
• Capítulo 29 - Micosis cutáneas superficiales
• Capítulo 30 - Miliaria
• Capítulo 31 - Neurodermatitis
• Capítulo 32 - Pediculosis
• Capítulo 33 - Perleche
• Capítulo 34 - Picaduras y mordeduras por artrópodos
• Capítulo 35 - Piodermias
• Capítulo 36 - Pitiriasis alba
• Capítulo 37 - Pitiriasis rosada
• Capítulo 38 - Prurito
• Capítulo 39 - Prurigo
• Capítulo 40 - Psoriasis y Parapsoriasis
• Capítulo 41 - Quemadura solar
• Capítulo 42 - Queratosis pilaris
• Capítulo 43 - Reacciones cutáneas por medicamentos
• Capítulo 44 - Rosácea y dermatitis perioral
• Capítulo 45 - Sífilis
• Capítulo 46 - Urticaria
• Capítulo 47 - Vitiligo
• Capítulo 48 - Cuerno cutáneo
• Capítulo 49 - Lentigo maligno
• Capítulo 50 - Leucoplasia
• Capítulo 51 - Nevus sebáceo de Jadassohn
• Capítulo 52 - Queratosis actínica
• Capítulo 53 - Radiodermatitis crónica
• Capítulo 54 - Dermatofibroma
• Capítulo 55 - Fibroma laxo o péndulo
• Capítulo 56 - Granuloma piógeno
• Capítulo 57 - Hemangiomas
• Capítulo 58 - Milium
• Capítulo 59 - Molusco contagioso
• Capítulo 60 - Queloide
• Capítulo 61 - Queratoacantoma
• Capítulo 62 - Queratosis seborreica
• Capítulo 63 - Quiste de inclusión epidérmica
• Capítulo 64 - Verruga vulgar
• Capítulo 65 - Xantelasma
• Capítulo 66 - Xantomas
• Capítulo 67 - Carcinoma basocelular
• Capítulo 68 - Carcinoma espinocelular
• Capítulo 69 - Enfermedad de Paget (mamaria y extramamaria)
• Capítulo 70 - Linfomas
• Capítulo 71 - Melanoma maligno
• Capítulo 72 - Metástasis cutáneas
• Capítulo 73 - Nevus
• Capítulo 74 - Enfermedades del pelo y cuero cabelludo
• Capítulo 75 - Enfermedades de las uñas
• Capítulo 76 - Enfermedades vésico ampollosas
• Capítulo 77 - Leishmaniasis en las américas
• Capítulo 78 - Micosis subcutáneas
• Capítulo 79 - Tuberculosis cutánea
• Capítulo 80 - Enfermedades de transmisión sexual (ETS)
• Capítulo 81 - Colagenosis
• Capítulo 82 - Genodermatosis
• Capítulo 83 - Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas
• Capítulo 84 - Vasculitis y púrpura
• Capítulo 85 - Úlceras de los miembros inferiores
• Capítulo 86 - Dermatología pediátrica
• Capítulo 87 - Dermatología geriátrica
• Capítulo 88 - Cirugía dermatológica
• Capítulo 89 - Terapéutica dermatológica
• Capítulo 90 - Iatrogenia en dermatología
• Capítulo 91 - SIDA y enfermedad cutánea
• Capítulo 92 - Diccionario dermatológico
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