Oftalmología, 2a Ed.

Kevin Arango Simoni, Luis Fernando Mejía Echavarría, Juan Carlos Abad Londoño

• Editorial: Corporación para investigaciones Biológicas CIB
• Año: 2013
• ISBN:
  9789588843032
• Edición: 2
• Categoría: Medicina
• Categoría: Teoría, práctica y referencia médicas

Diseño renovado e impresión a color. Libro útil tanto para estudiantes como para médicos generales y especialistas. Abarca todo el espectro de enfermedades oftalmológicas.

Anatomía y fisiología

Párpados

Los párpados son los encargados de proteger las estructuras oculares anteriores y de distribuir la película lagrimal uniformemente sobre la córnea.

Para efectos prácticos, se pueden dividir en:

• Lamela anterior. La cual incluye piel y músculo orbicular; en su borde libre anterior están las pestañas, con las glándulas sebáceas de Zeis.

• Lamela posterior. La cual incluye el tarso, tejido fibroso que tiene embebidas las glándulas de Meibomio, y la conjuntiva tarsal; en el borde libre de la lamela posterior se encuentran los orificios de las glándulas de Meibomio donde está localizada la unión mucocutánea (piel-conjuntiva).[1]

Película lagrimal

La película lagrimal tiene 6 a 10 µm de espesor y cons­ta de dos capas: la más superficial es la capa lipídica producida por las glándulas de Meibomio y es la encargada de evitar la evaporación excesiva y el derramamiento de las lágrimas; la capa interna es un gel que consta de mucina producida por las células caliciformes de la conjuntiva y de una porción acuosa producida por las glándulas lagrimales principales y accesorias (figura 7-1).[2] El volumen de la película lagrimal es de 5 µL y puede aumentar a 25 µL antes de que se presente rebosamiento. La producción de lágrimas es de 1 µL por minuto; anteriormente se consideraba que la producción lagrimal se daba por dos mecanismos: una producción basal continua, y una producción refleja reactiva a estímulos nociceptivos; sin embargo, hoy en día se sabe que toda la producción lagrimal se basa en respuesta a estímulos nociceptivos de mayor o menor grado.[3] Las lágrimas se esparcen por acción de los párpados y drenan al conducto naso­la­gri­mal por los puntos lagrimales palpebrales superior e inferior localizados medialmente. Las lágrimas tienen un pH de 7,6 y una osmolaridad similar a la del plasma con un contenido de electrolitos semejante, exceptuan­do una concentración un poco mayor de potasio; el oxígeno se disuelve fácilmente en ellas y contienen inmunoglobulinas y lisozimas.[4] Todas estas carac­terísticas aseguran una superficie uniforme y regular para la refracción, ayudan a lubricar y proteger la córnea y la conjuntiva, proveen de oxígeno a la córnea y son bacteriostáticas.

Figura 7-1. Diagrama de la película lagrimal.

Conjuntiva

La conjuntiva y sus elementos asociados -carúncula y plica semilunaris- forman un saco liso y flexible, que recubre la superficie ocular pericorneal y la cara interna de los párpados hasta el borde cutáneo de los mismos.

Está compuesta por células epiteliales, calici­formes y un estroma fino fibrovascular. El epitelio es de tipo plano estratificado no queratinizado con dos o más capas celulares, excepto hacia los fondos de saco, donde es de tipo columnar estratificado; puede contener algunos melanocitos en el área perilimbar (figura 7-2), principalmente en individuos de piel oscura, aparentemente con la finalidad de proteger las células madre del limbo córneo-escleral. Las células caliciformes se localizan en las capas media y superficial del epitelio, y son más abundantes hacia los fondos de saco donde -según algunos autores- parecen estar ubicadas las células pluripotenciales del epitelio conjuntival; estas células caliciformes producen mucina, que ayuda a estabilizar la película lagrimal. El estroma está formado por tejido conectivo fibrovascular, con algunos anclajes a epiesclera, pero razonablemente móvil sobre la superficie; está firmemente adherido al limbo y a la unión mucocutánea. La irrigación sanguínea es diferente en la conjuntiva bulbar que en la palpebral: la conjuntiva palpebral la comparte con la de los párpados y es derivada de ramas terminales de la arteria oftálmica (dorsal nasal, frontal, supraorbitaria y lagrimal) y algo de ramas de la arteria facial; la conjuntiva bulbar es irrigada por ramas de las arterias ciliares anteriores. El drenaje venoso es hacia las venas orbitarias y faciales profundas. El drenaje linfático de la porción medial es hacia los ganglios submandibulares y la temporal hacia los preauriculares. La inervación conjuntival está dada por múltiples ramas terminales del V par.[5]

Figura 7-2. Melanosis limbar. Más marcada en pacientes de piel oscura.

Limbo esclerocórneal

El limbo es una zona de aproximadamente 1,5 mm de diámetro, localizado en la unión de la córnea con la esclera, en 360°. La conjuntiva localizada sobre esta zona limbar (en el área conocida como la empalizada de Vogt), tiene en su área más profunda las células pluripotenciales precursoras del epitelio corneal (stem cells); esta situación anatómica les garantiza protección de la radiación ultravioleta, del trauma mecánico, así como una temperatura constante y flujo vascular uniforme.[6] Estas células precursoras o pluripotenciales dan origen a células sucesivamente menos especializadas que se dividen cada vez más rápido y más superficialmente sobre la superficie corneal –a medida que avanzan hacia su porción central- para garantizar una repoblación epitelial corneal rápida, uniforme y con mínimos errores genéticos (figura 7-3). A diferencia de la córnea, el limbo tiene un rico aporte vascular, derivado de las ramas epiesclerales de los vasos ciliares anteriores.

Figura 7-3 División y distribución de las células originadas de las “Stem Cells” limbares.

Córnea

La córnea corresponde a la sexta parte de la túnica externa del ojo, localizándose en el polo anterior del mismo.[7] Su diámetro anterior horizontal promedio es 12 mm y el vertical es 11 mm; este último es menor porque la conjuntiva avanza un poco sobre ella, pero vista desde su cara posterior no hay diferencia entre estos diámetros. Es un tejido transparente, avascular y ópticamente limpio, gracias a la organización paralela y ordenada de sus laminillas de colágeno (predominantemente de tipo I). Su espesor no es uniforme, siendo mayor en la periferia (aprox. 700 µm) que en el centro (aprox. 550 µm), hacia donde disminuye paulatinamente. En conjunto con la película lagrimal forma la primera interfase del ojo con la imagen percibida y es la res...