Qué hacemos por la sanidad pública

Juan Oliva Moreno

• Editorial: Ediciones Akal
• Año: 2014
• ISBN del libro electrónico: 9788446041573
• Categoría: Política y relaciones internacionales
• Categoría: Corrupción política y mala conducta

Tras años repitiendo que teníamos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, hoy se encuentra seriamente amenazado. Antes incluso de la crisis, el sistema estaba ya sometido a inquietantes derivas mercantilistas, medicalizadoras y visiones cortoplacistas, necesitando importantes mejoras. La crisis ha agravado terriblemente esa situación. Los recortes, privatizaciones y mala gobernanza, así como la exclusión de grupos de población, ponen en riesgo los principios del sistema sanitario público: universalidad, solidaridad y equidad. Los autores de este libro nos proponen resistir y revertir el desmantelamiento de la sanidad pública, pero no para volver a la situación previa a la crisis, sino para avanzar en mejoras con objeto de defender un sistema universal y equitativo, a la par que eficiente y solvente. Un modelo que entienda la salud en un sentido amplio, la incorpore a todas las políticas públicas, empodere a las personas y las comunidades en el cuidado de su salud, y sirva para combatir las desigualdades sociales de salud.

1. Sistema sanitario e indicadores de salud

1.1. Evolución histórica

El desarrollo de los sistemas sanitarios viene condicionado tanto por el nivel de salud y patrón de morbimortalidad de la población, como por el nivel de desarrollo científico-técnico, económico (renta y modelo económico), cultural e ideológico dominante.

El sistema sanitario español es el resultado de una serie de factores socioculturales, sanitarios y políticos, y, sin duda, debe ser considerado un gran logro social. En la Tabla 1 señalamos las etapas más significativas.

Siendo muy sintéticos, en España podríamos identificar dos etapas en los últimos 40 años. Una primera época de transformación democrática, que dataría de finales de los años 70 y los años 80, estaría marcada por la conquista de un sistema sanitario público dentro de un Estado del bienestar débil. Es una etapa condicionada inicialmente por la crisis económica de finales de los años 70 pero también por la transición democrática, y muy influida por el empuje del movimiento social, sindical y los partidos políticos progresistas, junto con un sector minoritario de profesionales sanitarios de orientación más salubrista y con una nueva visión de la atención primaria en salud. En ella se planteaba garantizar, mediante financiación pública, el derecho a la salud a través de una asistencia sanitaria de carácter integral, programada y universal a toda la ciudadanía residente en España. En la segunda etapa, que podríamos denominar de reestructuración económica internacional, se producen profundos cambios que configurarán una sociedad más dual y fragmentada. El neoliberalismo se asienta como ideología dominante mientras cae el Muro de Berlín y los países del este de Europa abrazan el capitalismo. Se consolidan alianzas internacionales como la Unión Europea basadas más en elementos económicos que sociales. A inicios de los años 90, en plena intensificación del fenómeno de la globalización, acontecen crisis económicas breves pero de gran intensidad. Los Estados del bienestar, al no encajar con este modelo, son «reorientados». En el campo sanitario, podemos señalar el «Informe Abril» (1991) como el inicio de la etapa. En el mismo se trazan líneas de una segunda reforma del sistema sanitario donde el gerencialismo cobra mayor fuerza frente al salubrismo, incluyéndose orientaciones hacia un uso de los recursos más influido por conceptos de eficiencia y gestión, y abriendo la puerta a las colaboraciones público-privadas, a instrumentos de mercado en el medio sanitario público y a elementos descentralizadores. Los cambios normativos, que se abrieron con la Ley 15/97 de nuevas formas de gestión del SNS, y las restricciones presupuestarias más recientes están suponiendo una auténtica prueba para el sistema público.

Tabla 1. Etapas evolutivas del sistema sanitario del Estado español Primera etapa: final de siglo xix y comienzo del xx - Primera Ley de Sanidad en 1855 basada en el libre ejercicio profesional de los médicos y en donde cada individuo es responsable de su propia salud. En el sector público se crean una estructura asistencial para atender a personas pobres y programas de higiene pública, dependientes del Ministerio de Gobernación, que se refuerza con la creación de la Dirección General de Sanidad tras la publicación en 1904 de la Instrucción General de Sanidad Pública. - Aparecen los colegios provinciales de médicos, farmacéuticos y veterinarios. Segunda etapa: II República. Se estructura un sistema dual de abordaje: - La asistencia sanitaria personal con una organización diferenciada, por un lado, para atender a la población sin recursos económicos (sistema de beneficencia pública) y, por otro, un sistema privado o con coberturas mutuales o de seguros para la población con recursos. - La problemática de salud pública, como el abordaje de epidemias, control de enfermedades infecciosas, higiene pública, era asumida por las instituciones del Estado. - Se inician algunas experiencias de participación comunitaria en temas de salud. Tercera etapa: Dictadura temprana - Ley de 14 de diciembre de 1942, por la que se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE) para trabajadores, germen del modelo Bismarck de Seguridad Social. - Fortalecimiento de la sanidad pública mediante la aprobación de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional en 1944, que crea los Cuerpos de funcionarios técnicos del Estado al servicio de la Sanidad local (médicos, farmacéuticos, practicantes, veterinarios, matronas, tocólogos y odontólogos) y los «partidos sanitarios», en donde se realizan funciones de sanidad pública y las asistenciales personales de la población incluida en la beneficencia pública. Cuarta etapa: Dictadura tardía/desarrollismo económico (años 60 y 70) - Desarrollo científico-técnico. Hegemonía de lo biomédico. - Aumento de la formación universitaria de profesionales. Formación posgraduada vía MIR. - Expansión de la red de atención especializada de servicios hospitalarios. - Aparición de movimientos sociales por la democracia y mejoras en la calidad de vida. Quinta etapa: Democracia de 1978 - Aprobación de la Constitución de 1978, en la que se consiguen los derechos fundamentales de los ciudadanos como son el derecho a la protección de la salud y el derecho a la participación en la vida social y política. - En las décadas 80-90 se producen hechos con mayor impronta en el sistema sanitario, como son: • Consolidación de la democracia parlamentaria, de los ayuntamientos democráticos y del Estado de las Autonomías. • Creación de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (1978). • Apertura de los primeros centros municipales de salud (1979-1980). • Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud. • Transferencia de competencias de Sanidad e Higiene a las CCAA (1984). • Aprobación de la Ley de Sanidad de 1986 (SNS). • Incorporación de España en la Unión Europea. Sexta etapa: a partir de los 90. Reformas en el Estado del bienestar: Apli­cación de las políticas neoliberales establecidas en la UE y de restricción de gasto público en la última etapa. - Informe Martorell del año 1991 - Ley 15/97, de nuevas formas de gestión del SNS. Potenciar la colaboración público-privada. - Año 2002: culmina el proceso de descentralización de las competencias sanitarias. - Ley de Cohesión y Calidad del SNS, del año 2003. - Plan de Sostenibilidad del SNS de 2011-2014 con recortes presupuestarios en inversión sanitaria y aplicación de las medidas dictadas por la UE. - RDL 16/2012, con cambio de modelo de aseguramiento sanitario.

Fuente: elaboración propia.

Los elementos definitorios del sistema sanitario público español serían:

1. el elevado valor atribuido a la salud en el ámbito cultural y sociopolítico, el cual se refleja tanto en la conciencia colectiva como en la amplia normativa existente (empezando por la Constitución Española de 1978: derechos fundamentales como el derecho a la vida –artículo 15– y a la protección de la salud –artículo 43–);

2. su finalidad principal es la satisfacción de necesidades y resolución de problemas con el objetivo de mejorar el estado de salud de la población;

3. responsabilidad de garantizar el derecho a la protección a la salud (Ley 14/1986 de 25 abril General de Sanidad, en la que se regula el derecho a la protección a la salud de todos los españoles y extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional); corresponde, además de a los ciudadanos, a las administraciones públicas del Estado y a las Comunidades Autónomas;

4. se trata de un modelo de atención integral, basado en un abordaje biopsicosocial del individuo, familia y comunidad;

5. sobre el papel, se apela a la participación de la ciudadanía tanto en el cuidado de su salud como en la formulación de la política sanitaria y el control del funcionamiento de los servicios sanitarios, si bien, como se discute más adelante, los cauces para favorecer dicha participación son muy limitados y más teóricos que reales.

Por tanto, la organización del sistema sanitario público en España se corresponde con un modelo tipo Servicio Nacional de Salud (nominalmente, Sistema Nacional de Salud [SNS]), donde el acceso a los servicios es universal y el derecho a la asistencia viene conferido por el concepto de ciudadanía, financiado mayoritariamente a través de impuestos generales y conformado por la suma de los Servicios de Salud creados por cada Comunidad Autó­noma (Artículo 44 de la LGS) y con fuerte presencia de la atención primaria como puerta de entrada o primer contacto (salvo casos de urgencia) del ciudadano con el sistema. Este modelo se contrapone con el otro gran modelo europeo alternativo (modelos de Seguridad Social), donde el acceso a los servicios sanitarios viene mediado por el concepto de persona asegurada (generalmente a través del puesto de trabajo) y persona beneficiaria, la financiación se da a través de cotizaciones sociales (complementadas por impuestos generales) y las personas aseguradas pueden acceder generalmente al segundo nivel de atención (atención llamada especializada) sin pasar antes por la atención primaria.

1.2. Marco legislativo y de actuación

Como no podría ser de otra manera, existe una amplia legislación, tanto de ámbito estatal como autonómico, que regula la actuación sanitaria, pública y privada, y los requisitos de acceso profesional a la misma (para más detalles, se remite al lector a la tabla resumen que figura en el apéndice).

Nuestro marco constitucional establece un modelo territorial descentralizado en el ámbito de la prestación sanitaria, si bien el Estado central mantiene ciertas competencias exclusivas. Este proceso de descentralización, concluido en el año 2002, convierte a las Comunidades Autónomas en los principales agentes responsables de la prestación de servicios sanitarios públicos.

En este marco, el Estado central tiene competencias exclusivas en la coordinación general del sistema, en alta inspección, en materia de sanidad exterior y en las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales, en la legislación y autorización de medicamentos y productos sanitarios, y en el establecimiento de una cartera de prestaciones básica (que puede ser complementada por parte de las autoridades regionales). Adicionalmente, la Administración Central del Estado mantiene, a través de Instituto Nacional de Gestión Sanitaria –INGESA–, la gestión de la asistencia sanitaria en las ciudades con estatuto de autonomía de Ceuta y Melilla, así como otras importantes competencias referidas al fomento de la investigación científica y técnica, además de la expedición y homologación de títulos académicos y profesionales. También se debe mencionar que dentro de la Administración de la Seguridad Social existen las entidades que gestionan el Régimen especial de la Seguridad Social de Funcionarios Públicos (MUFACE, MUGEJU e ISFAS), así como las Mutuas de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social.

Por su parte, como hemos señalado, la prestación sanitaria pública, con la excepción de las mutuas de funcionarios, se dispone a través de las CCAA. Cada una de ellas cuenta con un servicio de salud, que es la estructura administrativa y de gestión, que integra todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones y cualesquiera otras administraciones territoriales intracomunitarias. Algunas CCAA integraron la planificación de los servicios sanitarios y los servicios sociales a través de una única consejería, mientras que en otras se mantiene separada la planificación de ambos servicios. Asimismo, las corporaciones locales también poseen competencias en materia sanitaria, aunque menores que las centrales y las autonómicas, las cuales vienen recogidas en la Ley 7/85, de 2 de abril, reguladora de las bases del régimen local, así como en el artículo 42 de la LGS. Un órgano de especial relevancia, creado al amparo de la LGS y regulado por la Ley de cohesión y calidad del año 2003, es el Consejo Interterritorial del SNS. Lo componen 34 miembros, con el mismo número de representantes por parte de la Administración General del Estado que por las Comunidades Autónomas. Su función es promover la cohesión del SNS a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado, desempeñando labores de asesoramiento, planificación y evaluación y de coordinación del sistema.

También se debe reseñar el papel que cumplen los seguros privados dentro del sistema sanitario español. Aunque las cifras oscilan en función del territorio, del año y de la fuente consultada, entre un 15 por 100 y un 25 por 100 de la población residente en España posee un seguro sanitario privado, el cual es complementario al seguro público.

1.3. La prestación de servicios sanitarios en el SNS. Componentes y actividad

No es sencillo tener una visión de conjunto precisa del sistema, dado su alto grado de complejidad, de la cantidad de agentes implicados y de los recursos que movilizamos como sociedad en el SNS, reflejo de la importancia y confianza que depositamos en el mismo.

Comenzando por su principal activo, las personas que trabajan en el SNS, según el Ministerio de Sanidad, en el conjunto de las organizaciones públicas prestaban servicio directo en el año 2010 alrededor de 600.000 personas, de las cuales casi la mitad eran profesionales sanitarios (114.000 de profesión médica y 157.000 de enfermería), perteneciendo el resto a una gran diversidad de categorías de personal no sanitario. En los últimos tres años, según distintas fuentes oficiales, hay una pérdida significativa de empleo en el sector público.

Un aspecto notable del sistema español es la formación posgrado de profesionales sanitarios especialistas por la vía de los médicos internos y residentes (MIR). Esta formación, introducida en los años 70, supuso un...

Índice

• Cubierta
• Portadilla
• Legal
• Presentación
• Agradecimientos
• Introducción
• 1. Sistema sanitario e indicadores de salud
• 2. ¿Quo vadis SNS?
• 3. Propuestas
• Conclusiones
• Anexos