El tratamiento de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia

Gastó, Cristobal

• Editorial: Herder Editorial
• Año: 2014
• ISBN de la versión impresa: 9788425426629
• ISBN del libro electrónico: 9788425430404
• Categoría: Medicine
• Categoría: Medical Theory, Practice & Reference

La rehabilitación neurocognitiva se ha convertido en una técnica presente en la mayoría de guías clínicas para el tratamiento de los trastornos mentales graves como la esquizofrenia. Según los autores, este hecho es debido a una conjunción de factores como las nuevas necesidades de los usuarios de la salud mental, el desarrollo de la neuropsicología y las posibilidades del modelo empirista de rehabilitación psicosocial. A partir de un análisis histórico y conceptual se presenta un modelo denominado neuro-cognitivo-conductual que destaca la necesidad de tratar las disfunciones neurocognitivas en un contexto terapéutico englobado en un proceso de rehabilitación psicosocial integral.

1. Historia y definición de la rehabilitación neurocognitiva

La historia de la rehabilitación neurocognitiva aparece íntimamente ligada a tres factores interdependientes: la concepción filosófico-social que de la rehabilitación se ha mantenido en cada período histórico, la concepción vigente sobre el cerebro y su funcionamiento y el desarrollo de las técnicas de rehabilitación. Si no se atendiese conjuntamente a cada uno de los tres factores, podríamos presentar una visión sesgada, presentista y anacrónica que nos alejaría de los auténticos determinantes históricos del tema en cuestión (Berrios, 2006). No se puede obviar que, más allá de la concepción científica de las técnicas de rehabilitación que se tenga, son los modelos de salud y las circunstancias sociales imperantes en cada época las que definen qué se entiende por rehabilitación, qué cantidad de recursos se destinarán a ella y cuál va a ser la disponibilidad de dichas técnicas para las personas afectadas.

Concepción social de la rehabilitación

La actitud social frente a las personas que presentan discapacidades no ha sido siempre la misma. En las sociedades primitivas las personas con algún déficit físico solían ser apartadas del grupo. Incluso aquellas que presentaban deformidades eran sacrificadas o dejadas a su suerte, lo que significaba una muerte más o menos segura. Sin embargo, el cambio de vida nómada a sociedades recolectoras, la división social del trabajo y el florecimiento de las antiguas civilizaciones conllevó un relajamiento en la urgencia por el alimento y una conciencia mayor del grupo social. Estos cambios suponen un giro en la visión de los miembros del propio grupo, incluso aunque éstos presentasen determinadas discapacidades o enfermedades. En todo caso, y respecto al tema que nos ocupa, las discapacidades mentales, parece que en las sociedades primitivas eran mejor toleradas que las físicas puesto que se relacionaban con aspectos mágicos y religiosos (Harris, 1985).

De la época del antiguo Egipto se conservan papiros en donde se hace referencia a las intervenciones adecuadas para pacientes que habían sufrido algún tipo de parálisis producto de una fractura craneal o de la columna vertebral (Faiad, 2006). Aunque la trepanación había sido practicada regularmente en las sociedades andinas precolombinas, la cultura del antiguo Egipto es la primera en dejar constancia escrita (Finger, 1994). Se sabe que practicaban la trepanación como un método de tratamiento del trauma cerebral, aunque este tratamiento estaba reservado principalmente a los componentes de la familia del faraón (Filer, 1995). En la Atenas de Pericles (499-429 a. C.), considerada la época de máximo esplendor de la civilización helenística, se empezó a ofrecer tratamiento a los pacientes con lesiones físicas (León-Carrión, 1997). Aquellos afectados que presentaban problemas mentales, especialmente si habían sido causados por alguna herida de guerra, recibían un tratamiento que estaba basado fundamentalmente en ritos religiosos. Sin embargo, no hay que olvidar que, tanto en la antigua Grecia como en la antigua Roma, estos tratamientos estaban reservados a las clases acomodadas y estaban vetados a la mayoría de la población: campesinos, mercaderes, esclavos, etcétera. Así, aunque existían algunos medios para tratar las discapacidades, estos medios estaban reservados para unos pocos (Finger, 1994). Si nos trasladamos a la Edad Media, reconocemos algunos avances positivos como la aparición de facultades de medicina y de los primeros hospitales. Sin embargo, se acentúa esta desigualdad en el acceso a los tratamientos y además empeoran las cosas para las personas con problemas mentales y discapacidades físicas. Las personas que presentan alteraciones mentales no sólo no se beneficiarán de estos adelantos sino que comenzarán a ser mal vistas por el grupo social. Como ha señalado González-Duro (1994), este período histórico en Europa está dominado por determinadas doctrinas religiosas que conducen a las personas con problemas mentales a la exclusión social, debido a que su condición se considera un castigo divino, una posesión demoníaca, o el resultado de la magia y la brujería. A las personas con alteraciones mentales se les prohíbe el matrimonio, recibir los sacramentos, hacer testamento o gozar de cualquier tipo de derecho legal. No hay que olvidar que es el tiempo de la Inquisición y la caza de brujas. Para aquellas personas que no han acabado en un tribunal del Santo Oficio, el tratamiento de sus problemas mentales se reduce a ser escondidos de los demás, a menudo esto supone una reclusión en casa de por vida, para en el mejor de los casos quedar al cuidado de sus familiares. Algunas familias pudientes pueden acceder a algún tipo de asistencia en los conventos o monasterios religiosos o incluso en alguna casa hospital, aunque estos centros no son más que espacios para la exclusión social sin ningún objetivo médico o rehabilitador. Si el paciente se comporta de forma violenta no hay ningún impedimento para recluirlo en una institución penitenciaria en donde acabará encadenado de por vida.

Estas actitudes medievales de la sociedad respecto de las personas que presentan alteraciones mentales no cambiarán definitivamente hasta entrado el siglo xviii. Sin embargo, antes de la llegada de la Ilustración podemos encontrar algunos acontecimientos relevantes. Ruano (1993) describe dos sucesos que supondrán un cambio en la concepción de la rehabilitación: «la Ley de los pobres» y la obra de Vicente de Paúl. En 1601 en Inglaterra se aprobó la denominada «Ley de los pobres», según la cual las autoridades locales están obligadas a dar asistencia a los enfermos sin medios y a los necesitados de ayuda. Esta ley puede ser considerada como el primer precedente legislativo en este sentido. En Francia, Vicente de Paúl crea en 1617 una institución para proteger a los niños con algún tipo de disminución o con necesidad de mendigar. Es la primera institución en el mundo destinada a proporcionar ayuda a personas discapacitadas. Este importante hecho, tiene una consecuencia histórica añadida. A diferencia de lo ocurrido en Inglaterra, la hermandad de Vicente de Paúl convierte la rehabilitación en un tema de caridad sin reconocerle el aspecto de derecho legal.

Es a partir del siglo xviii, al calor de las ideas de la Ilustración que se expanden desde Francia e Inglaterra, cuando los ciudadanos empiezan a aceptar que las personas con lesiones o defectos físicos o psíquicos no son diferentes de los demás y gozan de los mismos derechos. Se difunden las ideas del tratamiento moral de Pinel en los enfermos mentales, se crea el Hôtel des Invalides para la rehabilitación física de los soldados y se comienza a pensar que algunas personas con discapacidades pueden llegar a llevar una vida normal si se les ayuda convenientemente. Sin embargo, las ideas ilustradas dieron lugar a concepciones diferentes. Algunas, que desembocaron en el liberalismo posterior, defienden el reconocimiento de los derechos de las personas con discapacidades pero no sienten que la República deba prestarles ayuda. A partir de la Revolución Francesa tienen lugar debates respecto a las reformas en el campo de la salud, sobre si el control de los hospitales debería recaer en los médicos, sobre la presencia de monjas enfermeras y sobre cómo debían ser dirigidos y financiados los hospitales (Weiner, 1993). Así, se produce una polaridad en la forma de entender el tratamiento y la rehabilitación de personas con discapacidades físicas o psíquicas, bien como un derecho legal del que debe encargarse la administración, o bien una iniciativa que es mejor delegar en instituciones privadas o en la caridad de los ciudadanos. Esta polaridad ha subsistido en muchos países de la sociedad occidental hasta nuestros días.

El siglo xix es el de la aparición de las denominadas reformas psiquiátricas. En Estados Unidos se gestó el movimiento de «higiene mental» que comenzaba a poner énfasis en los determinantes sociales de la discapacidad asociada a los trastornos mentales. Por otro lado, se producen iniciativas como la de «Puertas Abiertas» (Open Door) en Inglaterra, donde se plantea que el manicomio debe estar situado en la periferia de las ciudades, sin límites vigilados, introduciéndose el trabajo como modalidad terapéutica. Esto llevará al proceso de desinstitucionalización y al nacimiento de la denominada Psiquiatría Comunitaria. La concepción del trabajo como medida terapéutica en aquel momento es sinónimo de producción de tipo industrial, pero también de normalidad y cotidianeidad. Se planteaba en términos de utilitarismo social, esto es de aporte al bien común, lo que ha dejado una tradición en rehabilitación aún vigente hoy en día. Fue el movimiento precursor de la Psiquiatría Comunitaria.

Ya en el siglo xx y tras la Segunda Guerra Mundial se construyen los nuevos estados de bienestar en los que cada Estado va a tomar una iniciativa activa en la atención a los problemas psiquiátricos con implicaciones legislativas. Además, años después de la guerra, las Naciones Unidas, la Organización Mundial de la Salud y otros organismos internacionales, van a recalcar la importancia de la salud mental, asignando a la rehabilitación un papel importante (Gastó et al., 2000). En este período, Inglaterra crea el Servicio Nacional de Salud Mental, incluyendo las prestaciones de este tipo en el Seguro de Salud. A principios de la década de los cincuenta, el psiquiatra británico Maxwell Jones propone una nueva concepción psiquiátrica que se propone transformar la institución psiquiátrica en Comunidad Terapéutica. En líneas generales, la comunidad terapéutica, establece que debe haber una libertad de comunicación en todos los niveles, analizar los intercambios institucionales en términos de dinámicas grupales, generar espacios de sociabilidad (salidas grupales, teatro, etcétera) y propone la asamblea comunitaria como un órgano de gestión de la institución psiquiátrica. El modelo de Jones logra aplicarse en Inglaterra y otros países centrales con cierto éxito, a tal punto que la OMS, recomendó en 1953, que todos los hospitales psiquiátricos se transformen en comunidades terapéuticas. Sin embargo, grandes sombras se abrieron sobre este movimiento como el problema de los «sin techo», el fenómeno de «la puerta giratoria», los denominados nuevos crónicos y la dificultad de transferir los recursos comunitarios al hospital. Por otro lado, el empuje del psicoanálisis, la psiquiatría biológica y los éxitos de la psicofarmacología pusieron en cuestión algunas de las ideas de este movimiento comunitario. En último lugar, cabe destacar la influencia que tuvo la promulgación de la «Ley Kennedy» en Estados Unidos en 1963 por la que se creaban los servicios de salud mental. Dicha ley ejerció una gran influencia en Europa en la promoción de servicios de salud mental y sobre todo en el debate sobre la concreción de muchas de las ideas que había generado la reforma psiquiátrica (Gastó et al., 2000). Podemos afirmar que desde ese momento de finales del siglo xx, la atención, tratamiento y rehabilitación de las alteraciones mentales ha quedado establecida en la legislación de la mayoría de países occidentales en mayor o menor medida como la entendemos hoy en día.

Concepción del cerebro y su funcionamiento

Como se ha señalado anteriormente, las prácticas de tratamiento y rehabilitación de las discapacidades y alteraciones psíquicas han estado determinadas en cada época por la concepción vigente sobre el cerebro y su funcionamiento. Un breve recorrido por la historia nos revela que el cerebro no siempre ha sido considerado como el órgano fundamental de la neurocognición y no siempre se le han atribuido las mismas funciones. Dicho recorrido histórico ha sido comparado a una escalera con muchos escalones, cada uno de los cuales ha llevado a diferentes estancias en donde residen los conceptos (León-Carrión, 1997). Mientras algunos de estos conceptos han permanecido en dichas estancias durante siglos, otros sólo han permanecido por un período corto de tiempo.

Siguiendo a León-Carrión (1997) por su «escalera» de la historia nos encontramos con los primeros escalones que conducen a una estancia donde residió la polémica sobre los órganos en donde se creía que residía el alma: el corazón y el cerebro. El famoso Galeno, en el siglo ii a. C., ya apuntaba a los ventrículos cerebrales como los responsables de los procesos neurocognitivos. Sin embargo, la disputa más duradera fue entre platónicos, que situaban el alma en el cerebro, y aristotélicos que lo hacían en el corazón. Paracelso en siglo xvi todavía mantenía que era en el corazón donde residía el alma, aunque también atribuía al cerebro la razón y algunas de las enfermedades mentales. En este contexto de disputa irán apareciendo sucesivamente evidencias anatómicas y funcionales que acabarán decidiendo el debate a favor del cerebro, como por ejemplo la obra de Vesalio en el siglo xvi que por primera vez sometió el cerebro a un estudio minucioso. Sin embargo, fue Descartes quien más contribuyó a situar el alma en el cerebro, concretamente en la glándula pineal, aunque para ello no utilizara más que su famoso método filosófico. Posteriormente, y a partir de la importante obra Cerebri anatome de Thomas Willis publicada en 1664 ya no es fácil volver a encontrarnos con esta polémica (León-Carrión, 1995).

Una vez establecido el cerebro como el órgano que interpreta la conciencia, siguiendo escalera arriba, llegamos a la estancia donde se sitúa otra polémica de visiones antagónicas: localizacionismo versus antilocalizacionismo. Por un lado encontramos a aquellos que sostienen que el cerebro se estructura en partes diferenciadas en donde se localizan las diferentes funciones neurocognitivas. Del otro lado, se postula que no es posible identificar zonas concretas que correspondan a funciones concretas de forma biunívoca. Franz Gall es frecuentemente citado como el fundador de la frenología, que podemos definir como la ciencia que intenta descubrir las características psicológicas a partir de las formas del cráneo. Es por tanto el fundador de la posición que denominamos localizacionismo. Cabe destacar que Gall, ya a caballo entre el siglo xviii y xix, fundamenta sus hipótesis siempre con u...

Índice

• Cubierta
• Portada
• Créditos
• Índice
• Índice de ilustraciones
• Dedicatoria
• Editores
• Prólogo a la edición española
• Prólogo
• PRIMERA PARTE
• 1. Historia y definición de la rehabilitación neurocognitiva
• 2. Las alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia
• 3. Mecanismos de recuperación neurocognitiva
• 4. Modelos de rehabilitación neurocognitiva
• SEGUNDA PARTE
• 5. Evaluación neuropsicológica
• 6. Estrategias y técnicas de intervención
• 7. Programas integrados de rehabilitación
• 8. Eficacia de la rehabilitación neurocognitiva
• TERCERA PARTE
• 9. Protocolo individualizado para el tratamiento de rehabilitación neurocognitiva
• 10. Casos prácticos
• Notas
• Información adicional