Más Aristóteles y menos Concerta®

Las cuatro causas del TDAH

Marino Pérez Álvarez

• Editorial: Ned Ediciones
• Año: 2018
• ISBN:
  9788416737451
• Categoría: Psychology
• Categoría: Developmental Psychology

Los casos de TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad) continúan aumentando exponencialmente tanto en España como en el mundo entero.En la última década, el número de casos diagnosticados de este trastorno en nuestro país se ha multiplicado por treinta. Frente a esta situación, muchos profesionales se plantean si esta proliferación de la enfermedad, y la consiguiente medicalización de los niños, es real o si se trata de un sobrediagnóstico, atribuible a otros factores. En esta línea, aunque sin negar el problema, Marino Pérez argumenta en este ensayo que es posible cambiar la mirada hacia el llamado "TDAH" y entenderlo como un modo particular de ser de los niños, con sus cualidades y dificultades, al tiempo que ofrece ayudas y estrategias para mejorar y reducir la sintomatología, sin necesidad de hacer pasar a los niños por la parafernalia clínica al uso.Un libro de lectura amena, pensado no sólo para los profesionales de la salud mental que buscan una alternativa a la visión patológica del TDAH, sino también para maestros y profesores que no saben cómo lidiar con la realidad de estos niños y niñas en el aula, y para los padres y madres que quieren ayudar a sus hijos, sin tener que convertirlos antes en enfermos.

Parte 1
La insostenibilidad del TDAH
como entidad clínica

En vez de asumir acríticamente la concepción estándar del TDAH como supuesto trastorno del neurodesarrollo de origen genético, voy a revisar su consistencia. En concreto, revisaré los cuatro pilares sobre los que se sostiene: el diagnóstico, la genética, la neurobiología y la historia. Haré re­ferencia también a la campaña de relanzamiento actual bajo el eslogan «El TDAH es real». Mostraré cómo la falta de evidencia firme se suple con consensos interesados, fórmulas retóricas al uso y metafísica implícita en la investigación científica.

1.1. Cómo hacer diagnósticos sin pruebas: con razonamientos tautológicos

Todo empieza y tiene su base en los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico, el conocido DSM por sus siglas en inglés, de la Sociedad Americana de Psiquiatría, actualmente en su quinta edición (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Para el caso, sería igual la Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE, de la Organización Mundial de la Salud, siendo su décima edición la última hasta ahora (CIE-10; World Health Organization, 1992).

No obstante, la utilización de uno u otro sistema da resultados relativamente distintos. El sistema más laxo del DSM-5, quizá por ello el más utilizado, da lugar también a más diagnósticos que el CIE-10, con criterios más restrictivos. Mientras que por lo general, el DSM arroja cifras del 8-10% de niños TDAH, el CIE se queda entre 1% y 5%. Es interesante recordar que en Francia tienen un sistema alternativo de clasificación, la Classification Francaise des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent (CFTMEA R-2012, 2017), cuyos criterios son todavía más restrictivos que los del DSM y del CIE-10, al extremo de cuestionar si en Francia hay siquiera TDAH, cuyas cifras a veces son del 0,5. Sin embargo, si en Francia se aplican los criterios al uso del DSM seguramente reaparecen las cifras del 5-10% o así. La prevalencia y en definitiva la existencia está en el criterio, no en una supuesta realidad, ahí a descubrir (diagnosticar). Porque además, en Francia, el problema se suele entender en términos contextuales, en relación con las circunstancias familiares, la situación en la que ocurre, las pautas educativas y la alimentación en la que insisten los franceses. Así, el TDAH resulta entendido como reacción al medio dadas las circunstancias, no como enfermedad del cerebro. El asesoramiento familiar y la psicoterapia, debido seguramente a la tradición psicodinámica francesa, parecen ser ayudas preferidas a la medicación. De esta manera, resulta que en Francia habría menos niños diagnosticados de TDAH y la medicación no sería tan demandada como en el resto de Europa, empezando por Cataluña, ahí al lado.

El problema del diagnóstico está en los propios sistemas DSM y CIE, ellos mismos en entredicho, si es que no desacreditados, como base para establecer diagnósticos con validez científica y clínica, por más que sigan vigentes. Baste citar a este respecto la posición crítica de tres organizaciones psiquiátricas y psicológicas internacionales. Destaca en primer lugar la declaración de Thomas Insel del 29 de abril de 2013 como director entonces del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos —NIMH por sus siglas en inglés— según la cual el Instituto no iba a utilizar los criterios del DSM-5 a punto de salir como salió en mayo del mismo año, por falta de validez. Como afirmaba Insel,

La fuerza de cada una de las ediciones de DSM ha sido la «fiabilidad» —cada edición ha asegurado que los médicos utilizan los mismos términos de la misma manera—. La debilidad es su falta de validez. A diferencia de nuestras definiciones de cardiopatía isquémica, linfoma o SIDA, los diagnósticos de DSM se basan en un consenso sobre los grupos de síntomas clínicos, no en alguna medida de laboratorio objetiva. (Insel, 2013).

Por su parte, la Red de Psiquiatría Crítica, una organización de psiquiatras críticos con el enfoque biomédico de la propia psiquiatría, ha promovido una campaña, bajo el lema «No más etiquetas psiquiátricas», para la abolición del DSM/CIE sobre la base igualmente de su falta de validez (Timimi, 2014). En la misma línea la plataforma Por una Psicopatología Clínica, que no Estadística ha promovido un manifiesto en español que aglutina un amplio número de grupos y organizaciones del ámbito latinoamericano contra una «psicopatología estadística» como la representada por los sistemas diagnósticos (Manifiesto, 2013).

Recuérdese que el problema de la validez se refiere a que los criterios diagnósticos no sirven para delimitar unas categorías respecto de otras ni tampoco respecto de la normalidad (validez discriminante o de contenido), para predecir la evolución o respuesta a tratamientos (validez predictiva), ni tampoco para definir lo que es algo (validez conceptual o teórica). Puede que el DSM haya mejorado la fiabilidad referida a la consistencia entre sus aplicadores, pero otra cosa es la validez: su corrección y solidez para establecer un diagnóstico. Como dice Marcia Angell, ex directora del New England Journal of Medicine, a propósito del diagnóstico psiquiátrico:

Si la mayoría de los médicos se pusieran de acuerdo en que las pecas fueran un signo de cáncer, el diagnóstico sería «fiable», pero no válido. El problema con el DSM es que, en todas sus ediciones, simplemente ha reflejado las opiniones de sus autores (Angell, 2011).

Los criterios diagnósticos se establecen por opiniones consensuadas. Pero el consenso revela que no hay evidencia. Si hubiera evidencia científica no haría falta consenso. ¿Qué decir además cuando buena parte de los expertos del consenso están plagados de conflictos de intereses y un laboratorio del ramo financia las reuniones? (Kooij et al., 2010). Las declaraciones de consenso se apoyan en la sobreabundante bibliografía del TDAH como aquel que se agarra a una farola para sostenerse sin utilizarla para ver lo que hay alrededor.

Un consenso cita más de 500 referencias (Barkley et al., 2002) como evidencia a granel, por acumulación, sin revisar si realmente suponen conocimiento acumulativo. Otro utiliza 320 referencias como apoyo de su validez (Kooij et al., 2010), sin ser en realidad evidencia clara y firme. Las declaraciones de consenso suponen una argumentación sutilmente engañosa consistente en citar cantidad de estudios que sin ser ninguno concluyente, entre otras cosas porque otros estudios no los confirman, se toman al final como apoyo convergente y prometedor, que no propiamente evidencia. Una colección de apoyos promisorios —todavía por ver— se convierte en evidencia. La remisión al futuro de apoyos que supuestamente ya existían es frecuente.3

Esta forma de razonamiento es una especie de argumento de cuasidad, donde un número de casi-hallazgos (no hallazgos firmes) se convierte en las conclusiones y en el resumen en conocimientos establecidos. El argumento de cuasidad se encuentra incluso en revisiones en las revistas más exigentes. Así, después de reconocer el reto que supone un «diagnóstico basado sólo en el reporte de síntomas, sin pruebas biológicas» (Thapar y Cooper, 2016, pág. 1241), el TDAH se convierte unas páginas más adelante, en las conclusiones, en una entidad «robusta y consistente» con «métodos de evaluación establecidos» (Thapar, y Cooper, 2016, pág. 1247). La verdad es que el diagnóstico del TDAH está establecido, pero sobre razonamientos falaces (Tait, 2009):

Razonamientos falaces, no uno, sino cuatro:

1) Falacia de la afirmación del consecuente, según la cual si el niño «a menudo no presta atención», «a menudo se mueve en exceso», «con frecuencia le es difícil esperar su turno»… (tales son los enunciados de los criterios del DSM-5), entonces tiene TDAH. Pero de lo primero no se sigue lo segundo, más que tautológicamente, como revela la «petición de principio» si se pregunta cómo sabe el clínico que tiene TDAH.

2) Falacia de petición de principio, según la cual si ahora se preguntara al clínico por qué sabe que el niño tiene TDAH, tendría que decir porque «a menudo no presta atención», «a menudo se mueve en exceso», «con frecuencia le es difícil esperar su turno» y así. El niño no presta atención, se mueve en exceso y no sabe esperar porque tiene TDAH y tiene TDAH porque no presta atención, se mueve en exceso y no sabe esperar. Los síntomas se utilizan para establecer la categoría diagnóstica, la cual se invoca después para explicar los síntomas, en un flagrante círculo vicioso. Se trata de una circularidad en la que el diagnóstico se basa en conductas, las mismas que se explican después por el propio diagnóstico.

3) Falacia non-sequitur, por la que se supone que si la medicación (típicamente estimulantes) reduce algunos síntomas del TDAH, esos síntomas muestran que hay una enfermedad de base. Pero de uno tampoco se sigue lo otro, ni en términos lógicos, ni en términos empíricos. En términos lógicos, sería algo así como decir, si me dan medicación es que tengo una enfermedad, me dan medicación, entonces tengo una enfermedad, pero de esas premisas no se sigue esa conclusión (se puede tomar medicación sin tener una enfermedad y tener una enfermedad que no tenga medicación). En términos empíricos tampoco se puede deducir uno de otro porque de hecho los estimulantes producen el mismo efecto tengas o no el supuesto TDAH.

4) Falacia ex juvantibus, similar a la anterior, consiste en deducir la causa de un problema de lo que ayuda a aliviarlo, pero como se dijo, de uno no se sigue necesariamente lo otro.4 El alivio de un dolor de cabez...