Best Practice & Research. Reumatología clínica, vol. 25, n.º 1

Problemas musculoesqueléticos regionales en relación con factores ocupacionales

Philip Sambrook, Tim Driscoll

• Editorial: Elsevier Masson
• Año: 2012
• ISBN:
  9788445824016
• Categoría: Medicine
• Categoría: Rheumatology, Orthopedics & Prosthetics

Esta serie ofrece una actualización continua de la práctica clínica actual, cubre todo el espectro de trastornos del aparato locomotor. Cada uno de los títulos sigue un enfoque orientado a la resolución de problemas, y se centra en las cuestiones clave a tratar.

¿Cómo se deben reconocer, investigar, diagnosticar y tratar los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo? Es la conexión con el trabajo relevante? Los artículos presentados en esta obra ofrecen respuestas basadas en la evidencia para estas y otras preguntas.

El monográfico pone de manifiesto que los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo son un grupo importante de las condiciones que suponen un importante desafío para el clínico.

La información ofrecida proporciona una guía para ayudar al especialista en la toma racional de decisiones y en el desarrollo de planes de gestión adecuados para aquellos a los que su actividad profesional afecta a la aparición, la gravedad y la cronicidad de problemas musculoesqueléticos.

• Esta serie ofrece una actualización continua de la práctica clínica actual, cubre todo el espectro de trastornos del aparato locomotor. Cada uno de los títulos sigue un enfoque orientado a la resolución de problemas, y se centra en las cuestiones clave a tratar.
• ¿Cómo se deben reconocer, investigar, diagnosticar y tratar los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo? Es la conexión con el trabajo relevante? Los artículos presentados en esta obra ofrecen respuestas basadas en la evidencia para estas y otras preguntas.
• El monográfico pone de manifiesto que los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo son un grupo importante de las condiciones que suponen un importante desafío para el clínico.
• La información ofrecida proporciona una guía para ayudar al especialista en la toma racional de decisiones y en el desarrollo de planes de gestión adecuados para aquellos a los que su actividad profesional afecta a la aparición, la gravedad y la cronicidad de problemas musculoesqueléticos.

1 Aspectos epidemiológicos del estudio de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo

Tim Driscoll, Associate Professor ^*

Sydney School of Public Health, Edward Ford Building (A27), University of Sydney, NSW 2006, Australia

^* Tel.: [phone]; Fax: [phone]

E-mail address: [email protected]

Palabras clave:

Ocupacional

Artritis

Dolor

Métodos

Sesgo

La realización de una investigación epidemiológica válida de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo y la interpretación de los informes que describen sus resultados plantean muchas dificultades. Concretamente, estas dificultades afectan al diseño básico de los estudios, la selección de los sujetos, la medida de la exposición y el resultado, el control de los factores de confusión y las limitaciones derivadas de los sistemas de datos de compensación a los trabajadores. Los investigadores y las personas interesadas en los resultados de la investigación deben tener presentes los importantes problemas que pueden plantearse y deben prestarles mucha atención al diseñar, llevar a cabo y utilizar los resultados de esa investigación.

El diseño y la realización de un estudio afectan de manera importante a la validez y la utilidad de los resultados que el estudio produce. Cuando el diseño y la realización no son ideales, suele producirse un sesgo. Este es el reto fundamental que plantea el diseño, realización e interpretación de la investigación epidemiológica. El sesgo no significa una malinterpretación consciente de los resultados del estudio, sino que describe la situación en la que los resultados del estudio difieren de la realidad por razones sistemáticas, es decir, por razones relacionadas con el diseño y la realización del estudio y no simplemente por azar. La investigación epidemiológica relativa a los trastornos musculoesqueléticos es especialmente vulnerable a muchos de los problemas metodológicos que pueden surgir, sobre todo cuando las exposiciones de interés son de carácter laboral. Por fortuna, pueden obtenerse y utilizarse resultados válidos y útiles de un estudio, si el investigador y el lector son conscientes de los posibles problemas y les prestan la atención necesaria. Este artículo tiene como objetivo describir los retos más importantes con los que se enfrentan los investigadores que realizan una investigación epidemiológica relativa a trastornos musculoesqueléticos en el contexto ocupacional, y considerar algunas de las posibles soluciones, utilizando ejemplos reales para ilustrar estas cuestiones.

Problemas relacionados con el tipo de estudio

Hay diversos tipos de estudios que pueden usarse en epidemiología, y probablemente todos ellos han sido empleados en algún u otro momento en los estudios de trastornos musculoesqueléticos ocupacionales. Los ensayos controlados y aleatorizados, en los que se utiliza una asignación aleatoria de los participantes en el estudio a dos o más exposiciones diferentes, son los que proporcionan un nivel más alto de evidencia basada en un único estudio, puesto que reducen al mínimo los problemas de sesgo de selección y los factores de confusión. Sin embargo, no se realizan con frecuencia en el contexto laboral, debido a las dificultades prácticas y a veces éticas que comporta asignar aleatoriamente a algunos trabajadores a una exposición y a otros a una exposición diferente. En la práctica, resulta difícil asignar a un trabajador a una exposición diferente de la de otro, ya que es difícil disponer de equipamientos diferentes, diseños del lugar de trabajo diferentes o tareas diferentes en el mismo centro, y también porque es difícil impedir que un determinado trabajador esté expuesto de alguna forma a la intervención asignada a otro. Esta contaminación cruzada de las exposiciones asignadas reduce la diferencia entre los grupos de estudio, y ello hace que sea más difícil detectar una posible diferencia en el caso de que exista. Se plantean problemas éticos, ya que a los trabajadores se les debe proporcionar siempre un entorno laboral seguro, y si hay razones de peso para creer que un nuevo enfoque puede ser más seguro, todos los trabajadores deben disfrutar del efecto beneficioso que el nuevo enfoque aporte. Esto no debe ser un problema si no hay una evidencia definitiva que indique que el nuevo enfoque es beneficioso (como cabe presumir que deba ocurrir si es objeto de estudio), pero con frecuencia existe una sospecha informada acerca de los beneficios o no aportados por una exposición, y sería comprensible que los trabajadores desearan tener la oportunidad de obtener el beneficio derivado de la exposición, sobre todo si ven que otro trabajador dispone de ella. Un enfoque que puede utilizarse para superar las dificultades prácticas es el empleo de un diseño aleatorizado agrupado, en el que se utiliza una asignación aleatoria del contexto de trabajo y no del trabajador individual. En este caso, todos los trabajadores de un mismo lugar de trabajo tienen la misma exposición. Un ejemplo reciente de ello fue un estudio sobre el uso de ejercicios de estabilización central en comparación con el entrenamiento tradicional de flexión sin apoyo para sentarse estando en decúbito de los soldados de los Estados Unidos. La unidad de aleatorización fue la compañía, y a todos los soldados de la misma compañía se les asignó la misma intervención (estabilización central o entrenamiento de flexión). El estudio no observó una diferencia importante en la incidencia aparente de lesiones musculoesqueléticas entre los dos grupos de ejercicio [1].

Los estudios de cohorte identifican a un grupo de individuos con una exposición común y realizan luego un seguimiento de los mismos a lo largo del tiempo para determinar la incidencia del trastorno de interés, comparando generalmente esta incidencia con la observada en otro grupo de individuos con una exposición diferente. Este diseño se utiliza con frecuencia en los estudios de trastornos musculoesqueléticos ocupacionales para examinar la incidencia, identificar las exposiciones problemáticas y evaluar la efectividad de las intervenciones. Los estudios de cohorte son especialmente propensos a los problemas que comporta la selección, la medida del resultado (el trastorno de interés) y los factores de confusión. Si estos problemas se abordan bien, un estudio de cohorte puede aportar una evidencia sólida respecto a la cuestión de interés.

Los estudios de casos y controles requieren la identificación de una base de estudio bien definida (un grupo de personas que se encuentran en un determinado lugar a lo largo de un periodo de tiempo), la identificación de las que presentan el trastorno de interés (los casos) y las que no presentan el trastorno de interés (los controles o individuos de referencia), y la medida y comparación de los porcentajes de exposición que habido en casos y controles. Los estudios de casos y controles se utilizan en la investigación de los trastornos musculoesqueléticos ocupacionales, pero son propensos a los problemas de selección que comporta la base del estudio y la selección de los controles apropiados, así como las dificultades para realizar una medición no sesgada de la exposición. La identificación de los casos resulta difícil en los trastornos musculoesqueléticos, ya que hay pocas fuentes de información (como los registros) que permitan la identificación de todos los casos o la selección de una muestra de ellos no sesgada. Cuando se puede superar esta dificultad y se consigue realizar una medición válida de la exposición, los estudios de casos y controles pueden aportar también información útil acerca del papel de los factores laborales en los trastornos musculoesqueléticos.

Los estudios transversales se han utilizado con frecuencia en la investigación epidemiológica de los trastornos musculoesqueléticos ocupacionales, habitualmente por que este tipo de estudio es razonablemente fácil de llevar a cabo y suele aportar un resultado rápido. Lamentablemente, los problemas que surgen con frecuencia por lo que respecta a la selección, medición y factores de confusión hacen que muchos de los estudios hayan proporcionado una evidencia débil, y a veces incorrecta, respecto a un tema concreto. Es muy importante tener en cuenta que, en el momento de realizar la medición, los trabajadores afectados pueden haber dejado de trabajar o cambiado de trabajo, con lo que solamente quedará la población superviviente o un lugar de trabajo en el que los trabajadores afectados se hayan desplazado a puestos de menor exposición y los trabajadores no afectados continúen estando en los puestos de mayor exposición, con los que se obtendrán unos resultados paradójicos [2]. A pesar de ello, muchos de estos estudios han sugerido relaciones entre exposiciones laborales y trastornos musculoesqueléticos que luego han podido investigarse en estudios más definitivos.

En los últimos años, se han publicado revisiones sistemáticas (a menudo con la inclusión de un metanálisis) en las que se ha evaluado la relación de las exposiciones laborales con diversos trastornos musculoesqueléticos, así como guías para la realización y notificación de las revisiones sistemáticas [3–6]. Cuando se realizan bien, y cuando los estudios incluidos en las revisiones son de buena calidad, las revisiones sistemáticas pueden aportar una evidencia sólida respecto a la relación entre exposición y trastorno o respecto a una intervención beneficiosa, al resumir la evidencia obtenida en todos los estudios relevantes. Sin embargo, las revisiones sistemáticas están sujetas a sesgos, como lo están otros métodos de estudio. Dichos sesgos están bien descritos en diversas publicaciones que pueden consultarse [7–9]. Tiene gran importancia señalar que la evidencia aportada por las revisiones sistemáticas depende de forma crucial de la calidad de los estudios incluidos en ellas, y que si no existe una evidencia de calidad, es improbable que una revisión sistemática aporte una información útil. El uso de una pregunta mal enfocada, la falta de identificación de todos los estudios relevantes, la publicación selectiva de estudios con resultados específicos que conduce a que haya tan solo un subgrupo de los estudios realizados disponible para poder ser incluido (sesgo de publicación), la inclusión de estudios de poca calidad, y la combinación de estudios que investigan de hecho preguntas de estudio o poblaciones diferentes y con diferentes relaciones exposición-resultado (heterogeneidad) son factores que restan validez a una revisión sistemática. Las revisiones sistemáticas se desarrollaron inicialmente para resumir los datos de ensayos controlados y aleatorizados, pero se han venido utilizando luego de manera creciente para los estudios observacionales, y ello hace que sea más difícil estar seguro de que los estudios tienen la calidad metodológica adecuada; esto se debe a que tales estudios son más susceptibles de verse afectados por factores de confusión y por un sesgo de selección, en comparación con lo que ocurre con los ensayos clínicos. El sesgo de publicación es también más difícil de descartar ya que, a diferencia de lo que ocurre con los ensayos, no existen registros de estudios observacionales.

Un aspecto inherente a la consideración del tipo de estudio es si es probable que este aporte información relativa fundamentalmente a una asociación (aparición de un factor junto con el otro) o respecto a la causalidad (una relación causal clara entre la presencia de un factor de riesgo nocivo o beneficioso y la posterior aparición o prevención de un resultado). Excepto en los estudios descriptivos, que aportan información sobre la incidencia o la prevalencia, la investigación epidemiológica tiene como objetivo aportar información sobre la causalidad. Dado su diseño y las limitaciones habitualmente asociadas a ello, diferentes tipos de estudio aportan información con distintos grados de fuerza en lo que se refiere a la causalidad. En la mayor parte de los casos, los estudios transversales deben considerarse solamente indicativos de una asociación, mientras que los ensayos controlados y aleatorizados aportan con frecuencia una información que sugiere una causalidad (o la falta de ella). Los estudios de cohorte y los estudios de casos y controles se diseñan habitualmente para aportar una información que sugiera la causalid...