Estamos todos locos

Éric Laurent, Margarita Álvarez, Rosalba Zaidel Berger

• Editorial: Gredos
• Año: 2018
• ISBN:
  9788424938130
• Categoría: Psicología
• Categoría: Psicoanálisis

Éric Laurent hace resonar con fuerza la voz del psicoanálisis como vehículo para ir más allá de la medicalización sistemática que interesa a las grandes farmacéuticas y del creciente mercado de las psicoterapias, en el que se corre el peligro de despojar a las personas de sus cualidades singulares para considerarlas desde una perspectiva uniformizada.La Organización Mundial de la Salud no deja de insistir en que una de cada cuatro personas padece trastornos psíquicos o psiquiátricos serios a lo largo de su vida, y en que las depresiones están convirtiéndose en la enfermedad más notable del siglo XXI, equiparable al infarto de miocardio. Durante años, la ciencia se volcó masivamente en recetar medicamentos como la gran solución para tratar los trastornos mentales. Por fortuna, hoy ya se ha constatado oficialmente que las psicoterapias ofrecen un apoyo más que adecuado para equilibrar la simple prescripción de fármacos.

LA MÁQUINA EVALUADORA

¿ES USTED EVALUABLE?^*

¿Quiere ser evaluado? Porque después de todo hay que consentir a ello, hay que desprenderse de la evidencia de que estará en la naturaleza de las cosas que ello ocurra. ¿Por qué hacer la pregunta en Quebec? De entrada, porque Quebec es uno de los lugares del mundo preocupado por su identidad; su identidad no es algo dado. En Quebec es, en este sentido, donde se juega la cuestión de la subjetividad, donde no es algo natural ser quebequense —no está en la naturaleza de las cosas, una creación de la historia, extraña, que continúa—; Quebec es un excelente lugar para hacer las preguntas sobre la subjetividad. Es uno de los lugares del mundo donde se da el gran debate —por decirlo en términos anglosajones— entre el liberalismo, en filosofía, y el comunitarismo. Es un debate que también tiene lugar en Francia, entre república y comunitarismo, sobre qué hacer con la extrema negligencia con la cual se ha tratado, en nombre de lo universal de la república y no del comunitarismo, a cierto número de poblaciones emigradas que allí se establecieron. Y lo que se juega en Francia en términos franceses, se juega en Estados Unidos y aquí también.

Aceptemos por un momento la opción liberal que concibe al sujeto como un sujeto neokantiano, liberado de todas sus determinaciones y previo a las determinaciones posibles —en filosofía política es la posición de John Rawls o de Richard Dworkin—, opuesta a quienes afirman una pertenencia primera que determina a ese sujeto denominado absoluto —esta última es la posición del filósofo canadiense Charles Taylor,¹ convertido en el teórico capaz de explicar a los norteamericanos por qué es justo que los quebequenses impongan una preferencia por el francés, cosa que no es evidente para ese sujeto absoluto, libre, liberal—. Esta sería la razón por la cual el partido que no está por el comunitarismo quebequense se llame «partido liberal», y no lógicamente porque sea liberal en política, sino porque sostiene también el fundamento de este sujeto, liberado de todas sus determinaciones. Esta es una razón más para hacer la pregunta sobre la subjetividad en Quebec, una de las direcciones en la que se jugará el futuro de estos temas para el siglo XXI.

En Quebec, pero también en Canadá en general, puesto que fue en Ontario donde estuvo a punto de existir algo así como una región donde la sharia habría podido regir las relaciones entre los hombres y las mujeres de cierta comunidad musulmana. Surgió el debate, que suscitó interés, y a principios de septiembre Le Monde² se hizo eco de esta preocupación. ¿En nombre de qué, por qué razón, el gobierno de Ontario no consideraría que esa comunidad podía ser regida por su inclinación a aplicar la sharia? Y si a mí me gustara ser lapidado, ¿por qué no elegiría yo ser lapidado? Pues evidentemente todas estas cuestiones se desarrollan en el espacio canadiense, de manera original, decisiva, y es una razón suplementaria para plantear aquí mismo la cuestión de qué parte de la subjetividad puede o no ser reducida a las normas de evaluación. Es por lo que estas apuestas —a las que se puede llamar «filosóficas, antropológicas»— se llevan a cabo ahora en el detalle de la vida cotidiana, en el «divino detalle».

Las sociedades que Freud se encontró, a finales del siglo XIX y comienzos del XX, estaban organizadas por la tradición. En estas sociedades, la vida cotidiana era para él la expresión de las manifestaciones de los deslices respecto a la tradición, a las normas, a las formas normativas de vivir. Propuso una interpretación: la Psicopatología de la vida cotidiana.³ Hoy, la vida cotidiana es un tema de atención, cada vez más interpretado y tutelado, administrado por el derecho. Es la báscula que señaló Michel Foucault. La atención actual a la gestión de las poblaciones se da no solamente en el ámbito global, sino también en el ámbito de la vida cotidiana, a través de una biopolítica. Existe una gran atención que alcanza a las estructuras de gobierno, para extenderse a lo privado. Por ello se puede comprender cómo la evaluación constituye una retórica gerencial, una gestión del mundo, no una ciencia, apenas una técnica. Es una retórica que comenzó en las fábricas de automóviles Toyota para conseguir una estandarización: se pedía a los obreros que explicaran lo que hacían para extraer su saber y plasmarlo en tablas normativas a fin de estandarizarlo; es decir, que los ingenieros, bastante alejados de los obreros, no entendían bien lo que estos hacían, cómo adaptaban las consignas a sus modos de actuar, y querían aprender una posibilidad de dirigirlos a partir de lo que hacían.

La tendencia comenzó allí, pero luego se extendió como un reguero de pólvora a través de la crisis, que debemos llamar «crisis de gobernanza». El hecho es que los amos de la sociedad moderna, quienes deben controlarla, los políticos, ya no saben cómo hacerlo. Las crisis de gobernanza son palpables; en el fondo, estos gobiernos ya no pueden apoyarse en la tradición, ni tampoco en las autoridades que les son atribuidas en nombre de ideologías compartidas y buscan algo así como una especie de neocerteza científica sobre la que apoyarse. «Gobernamos así porque es lo mejor, ustedes no tienen más que callarse, lo hacemos así porque es la mejor práctica». Si es la mejor práctica, ¿qué más se puede decir? Nada. ¡A callar!

La gestión de la población mediante la biopolítica se constata por la inflación, en todas las sociedades, de los presupuestos en sanidad, que superan todos los techos y son inmanejables en las sociedades desarrolladas. Las herencias del Welfare State, tal como se estableció en Inglaterra y en el continente en la posguerra, sus herencias, que permiten gestionar la salud y la jubilación, son lo que hunde la economía. Hemos sabido, hace poco tiempo, que General Motors estuvo al borde de la quiebra debido a su programa de jubilaciones y a la garantía de salud que ofrecía a sus obreros. Esto en el ámbito privado. En el ámbito público, tanto la seguridad social en Francia como el régimen de servicio público inglés están siempre, de forma permanente, al borde de la quiebra, y se transmite en toda Europa la idea de que, sobre todo, hay que recortar, siempre recortar más. Se ve cómo allí se juegan de forma decisiva los retos de estas sociedades. Lo que se ha convertido en contemporáneo de nuestras sociedades individualistas de masas es la afirmación simultánea de los derechos del hombre y del habeas corpus. Tengo un cuerpo y por eso quiero que tenga buena salud, lo cual cuesta una fortuna. ¿Cómo podrá encontrar este derecho su sitio? ¿Cómo responder desde la administración, en cuanto es un derecho asumido de tal manera que podría no tener límites? ¿Cómo hacer que se acepten sus límites? Es esto lo que está en juego, evidentemente, en toda la retórica de la evaluación.

De modo que habeas corpus, pero también habeas mentis. No solamente tengo un cuerpo, sino también lo mental, y quiero que mi parte mental tenga también buena salud. Todo prueba que la demanda de psicoterapia para mantener eso mental en plena forma no deja de aumentar y que es un mercado explosivo. La Organización Mundial de la Salud, en sus sucesivos informes desde 2000 hasta 2005 no deja de insistir en ello. Constatan que «una persona de cada cuatro se enfrenta a trastornos psíquicos o psiquiátricos serios en el curso de su existencia...». Lo ven, una persona de cada cuatro, no está mal. «... Y los trastornos depresivos están convirtiéndose en la enfermedad más notable del siglo XXI»,⁴ igual que el infarto de miocardio. Pues bien, a partir de datos extraídos de la medicina basada en la evidencia, se constata la posibilidad de buscar apoyo en las psicoterapias para equilibrar la prescripción medicamentosa o acompañarla. Esta es la buena noticia que da la Organización Mundial de la Salud. Las investigaciones científicas han mostrado que es perfectamente posible utilizar las psicoterapias para afrontar esta catástrofe sanitaria, que se anuncia, que ya está aquí. Hace ahora cincuenta años, desde que se comenzó a difundir el Largactil en 1962, se nos anunció el final de las enfermedades mentales gracias a la utilización masiva primero del Largactil y luego de la Imipramina. Después, desgraciadamente, lo que debía ser erradicado gracias a la buena noticia de la Imipramina se transformó en una epidemia tal que tiene una incidencia en uno de cada cuatro. ¡Es que la especie humana está mal hecha! ¡Es que realmente el hombre es un animal desnaturalizado! ¡Ningún otro animal sobreviviría con una enfermedad inscrita en sus genes en el curso de la evolución por la que una persona de cada cuatro pasa por episodios depresivos graves!

Entonces, dentro de esta desagradable sorpresa, surge al mismo tiempo una esperanza: las psicoterapias; he aquí el remedio. Por supuesto, están las grandes esperanzas que dan los Big Pharma —denominación de los grandes laboratorios—: «Mañana encontraremos la panacea, estamos buscando, no se inquieten, duerman tranquilos, con Stilnox, no se preocupen, estamos haciendo progresos en la circulación de la dopamina». Mientras tanto, por desgracia, llegan algunas malas noticias: es terrible, ya no se puede prescribir antidepresivos a personas ancianas, porque también les dan malas ideas, en especial liberan su paso al acto; ¿qué hacer entonces con nuestros adolescentes, que no tienen sitio, y con una población que envejece? Un remedio: las psicoterapias, bien encuadradas, podrán contribuir a la gestión de nosotros mismos, que estamos tan mal acabados, que necesitamos tanto del sostén del Otro. Ahora bien, estas psicoterapias, que se consideran un mercado formidable, deben ser puestas por parte de los gobernantes a disposición de estos animales enfermos que somos nosotros. Sin embargo, ¿cómo saber a cuáles de ellas se llamará «psicoterapias»? ¿Qué significa esto realmente? Es un reto convertido en apuesta de gobernanza. Razón de más para hablar aquí de ello esta noche, porque Quebec precisamente está en plena reorganización de su sistema de salud mental, porque hay una puesta al día que pasa por una actualización de la modernidad, interesante, plena de enseñanzas.

Recordarán que, al presentarme, surgió una de las razones por las que, como psicoanalista, me intereso en estos temas (al final son temas de salud mental que sobrepasan mi práctica). No son los responsables del gobierno quienes me vienen a ver, sino personas que, una a una, piden aligerarse de su sufrimiento. Lo que en su momento hizo que, como psicoanalista, me ocupara de todo ello es que, dentro de sus modificaciones, dado que la psicoterapia se ha vuelto un asunto de Estado, el psicoanálisis se ha visto interrogado de una manera nueva por dicho Estado: «Di quién eres, ¿quién eres tú, psicoanalista? ¿Tú eres formateable? ¿Podemos compararte con los otros y ponerte junto a todas esas ayudas de las que tendrá necesidad el ciudadano moderno? ¿Es legítimo enviar a las personas a verte, psicoanalista, y además reembolsarles, o se trata de una terapia para el bienestar como la aspirina?».

Todas estas cuestiones estaban especialmente en liza antes de que todo ello tomara en Francia ese giro desagradable para los psicoanalistas franceses, y para los franceses en general, en 2002-2003. El consenso sobre las psicoterapias se estableció a partir de 1995. Los estudios sobre la evaluación de las psicoterapias habían elaborado una especie de inventario en una comunicación de Luborsky.⁵ Lo hicieron de la siguiente manera: entre las terapias llamadas «de buena fe», es decir, guiadas por una estructura teórica coherente, practicadas desde hace tiempo y con fundamentos que permiten una investigación, es un hecho que no encontramos muchas diferencias en la aplicación. Esto es lo que se denomina, dentro de la evaluación de las psicoterapias, el problema del veredicto del dodo (Dodo veredict problem).

Se trata de un homenaje al Lewis Carroll de Alicia en el País de las Maravillas. Os lo recuerdo: el dodo es un pájaro formidable, muy bonito, que se había puesto de moda en el momento en que Lewis Carroll escribía, gracias a los trabajos de Darwin sobre la evolución de las especies.⁶ El dodo es una especie extinguida, de la que se tienen reconstituciones extraordinarias —y de la que aún había algunas huellas en las islas Mauricio—. Este pájaro fue elegido por Lewis Carroll. Alicia encuentra al dodo, allí están todos los animales y todos se meterán en el agua. Están todos mojados. «¿Cómo nos secaremos?», se preguntan. Se empiezan a contar historias secas, áridas, pero los pájaros no se secan. Entonces el pájaro dodo, que tiene una gran sabiduría, propone un remedio: todos irán a correr, se hará una carrera «en comité», una caucus race,⁷ una carrera loca. ¿Qué es eso? No se sabe, ¡lo importante es que la hagan todos juntos! Y los pájaros echan todos a correr por aquí y por allí, como pueden, cada uno interpreta la carrera loca a su manera. «Después de correr durante una media hora y una vez están todos secos, el dodo proclama de repente: “La carrera ha terminado”». Pero ¿quién ha ganado? «Todo el mundo ha ganado y todos debemos recibir un premio»,⁸ dice el dodo. Es el problema del veredicto del dodo para las psicoterapias.

En el fondo, las psicoterapias extremadamente diversas obtienen casi el mismo tipo de efecto. Se ha podido demostrar que el 15 % de las personas mejoran una vez han obtenido la cita, antes de haberse encontrado con el que sea. Es palpable, el 70 % de los efectos se obtiene antes de la quinta sesión, en las terapias breves, es decir, antes de que se hayan establecido las grandes interpretaciones del lado de las psicoterapias interpretativas, o antes de que se ponga a trabajar toda la cognitivo-machine, los pequeños ejercicios que deben hacerse en casa y las grandes recuperaciones de vuestra conducta sobre las normas nuevas, etcétera. En resumen, antes de que se hayan hecho interpretaciones, antes de que se modifiquen los hábitos, el 70 % de las personas mejora, y aquellos que mejoran así, seguirán mejorando más tarde. Sin embargo, los que no mejoran en ese momento, no irán mejor más tarde. Así que, de manera extraña, lo esencial de los efectos se obtiene cuando se habla de efectos cortos. Esto fue lo que se llamó «el problema del dodo».

Desde 1995 estábamos así; luego, un número de grandes espíritus pensó que era urgente romper con eso. Un grupo de espíritus cientificistas —dada la estructura de Francia, país jacobino, extremadamente centralizado—, un pequeño equipo de nuestro instituto de salud, el INSERM, dijo que hacía falta hacerlo tan bien como lo hicieron los ingleses en su instituto, el NICE. Estos habían hecho, poco tiempo antes, un pequeño estudio que demostraba, sin embargo, que las terapias que se llaman allí cognitivo-conductuales, las terapias «coco» [risas] —que aquí, como hoy me han explicado, se llaman terapias behavioro-conductuales— tenían una ventaja: ser prescriptibles. El INSERM francés quiso ir más lejos, con más ahínco.⁹ Así que se espabilaron para montar un dispositivo retórico, como para desembocar en lo que, montando bien la cosa, poniendo estudios y análisis que validaban segmentos de comportamientos, trastornos puros, depresiones puras, fobias puras, trastornos TOC puros, etcétera, quedara lejos de toda relación con un síntoma comórbido o bien con la personalidad. Una vez obtenido eso, se hizo una pequeña lista de quince ítems puros, pequeños segmentos, bien delineados, y se agregó como decimosexto ítem el punto de los trastornos de la personalidad. Por tanto, tenían ya las partes y el todo. El todo es una de las partes [risas], ¿por qué no? ¡Es una cuestión de definiciones! Entonces, montan su dispositivo según ese modelo y constatan: «Ah, las terapias de inspiración psicoanalítica, o interpersonales, son eficaces para los trastornos de la personalidad, para la parte decimosexta, la rueda del carro, pero para las otras quince las terapias prescriptibles son mucho más eficaces». Por tanto, el INSERM ha sacado su máquina de guerra para hacer saltar el consenso del veredicto del dodo. ¡Tuvo el efecto de un despertar! Un despertar sobre el tema: «No hay que burlarse en absoluto del mundo», que está construido, sin embargo, de manera extremadamente sesgada, parcial, y no es casualidad que no esté de acuerdo con lo que precede. Además, dado que todo ello estaba en el marco de una ley que quería regir las psicoterapias en Francia, la urgencia era mundial. Me dicen que aquí la legislación sobre las psicoterapias estará en seis meses. Hace un mes estuve en Noruega, allí sucede algo parecido.

Entretanto, nuestros amigos belgas —a cuyos representantes envío un saludo—, un año después del INSERM, publicaron un i...