Microbiología aplicada al paciente crítico

Abraham Alí Munive

• Editorial: Distribuna Editorial Médica
• Año: 2013
• ISBN del libro electrónico: 9789588813028
• Categoría: Medicina
• Categoría: Medicina de emergencia y cuidado crítico

Este libro pretende integrar de forma clara la práctica de la microbiología y su aplicación en la unidad de cuidado intensivo, entrelazando dos disciplinas con un solo objetivo: la seguridad del paciente. Cuenta con cinco secciones que dan un paseo de profundización por los conocimientos de la microbiología, que debe tener todo profesional que labora en cuidado intensivo. El libro va orientado a los profesionales en medicina, enfermería y bacteriología.

La experiencia muestra que la información emitida por el laboratorio de microbiología no es comprendida por completo por el interlocutor final del ciclo, esto probablemente por que no se planteó desde el inicio de la práctica clínica la necesidad de integrar el conocimiento teórico con el conocimiento práctico, razón por lo cual es necesario articular de forma fácil, comprensible y segura la información suministrada por el laboratorio y la aplicabilidad de la misma por el personal de la unidad de cuidado intensivo.

Por lo anterior, la generación de grupos multidisciplinarios en beneficio de la atención y pensando en optimizar la información, debe ser una práctica cotidiana que obligue a pensar al personal asistencial que si algún eslabón de esta cadena se desconecta y los conceptos no son aplicados de forma oportuna y segura en la práctica diaria, llevamos a fracasos terapéuticos y de por sí a prolongar la estancia de los pacientes en la unidad de cuidado intensivo, guiando al paciente a la activación de una cascada de comorbilidades innecesarias que finalmente son atribuidas a los cuidados de la salud.

La necesidad de descubrir un agente etiológico trae consigo diversos pasos en un proceso que usualmente se encuentra claramente definido, pero pocos tienen este conocimiento y no entienden su importancia y aplicabilidad cotidiana.

El laboratorio de microbiología no solo genera reportes de S (Sensible), I (Intermedio) y R (Resistente) acompañados de un número al que se le denomina MIC (concentración inhibitoria mínima); también genera resultados para la toma de decisión clínica inmediata como coloraciones realizadas directamente de la muestra, detección de antígenos del agente etiológico y detección de anticuerpos específicos en el huésped; todo este proceso tiene como antelación una logística cien por ciento integrada para que cada paso se realice en el lugar y en el tiempo adecuado, generando ayudas diagnósticas útiles para la toma de decisiones en la unidad de cuidado intensivo.

Los laboratorios de microbiología, independiente de su nivel de complejidad y del avance tecnológico con el que cuenten, pretenden generar resultados de pruebas que conlleven a comprender, interpretar, integrar y aplicar en un reporte los procesos que se llevan a cabo para la generación de este.

Una de las primicias y de las necesidades actuales de la medicina en cuidado crítico es la oportunidad en la recepción del reporte de microbiología con el fin de desencadenar la cascada de decisiones por parte del intensivista; por esto, día a día los laboratorios de microbiología cuentan con innovación tecnológica que va desde la automatización de la coloración de Gram, pasando por incubadoras inteligentes, hasta llegar al módulo de lectura de cultivos totalmente automatizado. Todo esto con dos objetivos:

1. Optimizar tiempos de respuesta, plasmándose en escalonamiento o desescalonamiento oportuno del antibiótico que se ve reflejado en la disminución de fenotipos resistentes.

2. La liberación de tiempo de la bacterióloga para el análisis del resultado y la interacción multidisciplinaria en pro de la seguridad del paciente.

De la calidad de la muestra depende la veracidad del resultado a reportar. Dentro de los aspectos fundamentales para el inicio del procesamiento de una muestra y que son necesarios para realizar la correlación clínica son:

1. Sitio anatómico de la toma de muestra

2. Hora de la toma de muestra

3. Antibioticoterapia previa a la toma de la muestra

4. Medicamentos inmunosupresores

5. Diagnóstico

6. Exámenes a procesar.

A continuación, una breve descripción de cada parámetro:

1. Sitio anatómico: este parámetro confiere información útil para el procesamiento de la muestra y la correlación de los resultados, con el fin de poder discernir entre flora normal o flora patógena, teniendo en cuenta el estado inmunológico del paciente, pues no es lo mismo aislar flora normal de un paciente inmunocompetetente y aislar flora normal en un paciente inmunosuprimido.

2. Hora de la toma de muestra: este dato es útil para llevar la trazabilidad completa del tiempo transcurrido entre la toma de la muestra y el procesamiento de este, parámetro muy importante en los cultivos de gérmenes aerobios y anaerobios, pues en el primero, si transcurren muchas horas entre la toma y la siembra los microorganismos presentes se multiplicarán y no sabremos si el recuento era o no elevado; y en el segundo, los microorganismos anaerobios al ser lábiles al oxígeno al que se encuentran expuestos podrían morir y no recuperarse.

3. Antibioticoterapia previa a la toma de muestra: la importancia de tener este dato radica en la correlación que se realiza en el momento de la lectura de los cultivos, pues el crecimiento del microorganismo se ve inhibido y puede tardar más de lo usual, creando falsas lecturas de negatividad del cultivo. Adicionalmente, el tener esta información hace que el laboratorio testee la susceptibilidad al antibiótico con el que está siendo tratado el paciente.

4. Medicamentos inmunosupresores: es importante tener conocimiento de los medicamentos inmunosupresores con los que se encuentra el paciente, pues de esto depende que el personal del laboratorio clasifique la relevancia del aislamiento obtenido en la muestra analizada.

5. Diagnóstico: existen microorganismos que son característicos de infección en sitios específicos del cuerpo humano, los cuales se asocian a ciertos diagnósticos, si el personal del laboratorio tiene este dato en el momento de la lectura del cultivo se busca específicamente el microorganismo que se encuentra asociado al diagnóstico.

6. Exámenes a procesar: cuando llega una muestra al laboratorio es necesario conocer qué exámenes requiere el clínico con el fin de garantizar un proceso eficiente y a su vez eliminar reprocesos, pues existen exámenes que se deben procesar en un tiempo estándar y no se recomiendan demoras en el procesamiento de las muestra por desconocimiento de los paraclínicos a procesar.

Fase analítica

Esta fase comprende el análisis de la muestra, teniendo en cuenta tres pilares fundamentales para el inicio de esta etapa del proceso:

1. Calidad de la muestra

2. Calidad de los insumos a utilizar

3. Experticia e idoneidad del personal de laboratorio.

El personal del laboratorio debe tener la capacidad de tomar la decisión del proceso que le va a realizar a la muestra, teniendo en cuenta las indicaciones de la orden médica y los exámenes ordenados por el clínico, los cuales pueden ser:

Tinciones básicas

Dentro de estas se encuentra la coloración de Gram, coloración de Zielh Neelsen y coloración de Zielh Neelsen modificada. En la actualidad, la mayoría de los laboratorios realizan estas tinciones manualmente, teniendo estandarizado los tiempos de cada colorante:

• Coloración de gram: esta tinción consta de 4 reactivos básicos (violeta de Gram, lugol de Gram, alcohol cetona, fucsina de Gram); cada colorante cumple con una función especifica en los microorganismos que se encuentran presentes en la muestra. El principio de este tipo de tinción es la penetración del colorante en la pared celular de acuerdo a la cantidad de peptidoglicano de la célula, tiñendo de color morado los microorganismos Gram positivos y de color rosado los microorganismos Gram negativos; las levaduras se tiñen como Gram positivos.
• Coloración de Zielh Neelsen: esta coloración consta de 3 reactivos básicos (fucsina de Zielh Neelsen, alcohol ácido, azul de metileno). El principio de esta coloración se basa en la captación de la bacteria de la fucsina de Zielh Neelsen mientras se calienta la lámina; la finalidad de calentar la lámina es que las bacterias ácido alcohol resistente abran la membrana con el calor de la llama y permitan que el colorante penetre por la membrana celular, al dejar de calentar la lámina la membrana se cierra y no permite que el colorante salga de la célula; al adicionar el alcohol ácido, si el microorganismo no deja salir la fucsina de Zielh Neelsen es ácido alcohol resistente, si el microorganismo deja salir el colorante no lo es; luego, se agrega azul de metileno cuya función es dar un contraste, y al enfocar en el microscopio los microorganismos ácido alcohol resistentes se observarán de color rojo sobre un fondo de color azul.

Existen equipos automatizados que realizan este tipo de coloraciones, y permiten estandarización en el procedimiento y liberación de tiempo del operador, así mismo la calidad de la coloración mejora en cuanto a la diferenciación rápida y segura de las estructuras observadas en el microscopio.

Exámenes directos

• KOH (directo con hidróxido de potasio): el papel del hidróxido del potasio es romper la queratina de la célula permitiendo así la visualización de estructuras fúngicas en el microscopio. Esta tinción es sencilla de realizar, solo se pone la muestra en contacto con una gota del hidróxido de potasio, se deja actuar al reactivo y se observa al microscopio.
• Tinta china: este examen fresco consiste en poner en contacto la muestra con una gota de tinta china, cuyo papel es evi...

Índice

• Preliminares
• 1. Conociendo el laboratorio de microbiología
• 2. ¿Cómo tomo la muestra?
• 3. Y ahora, ¿qué hacer con la muestra?
• 4. Clasificación de las bacterias
• 5. Microbiología de Gram positivos (visión del intensivista)
• 6. Gérmenes Gram negativos
• 7. Conocimientos básicos de la resistencia bacteriana
• 8. Multirresistencia. Abordaje al paciente crítico
• 9. Interpretación del antibiograma para Gram negativos
• 10. Interpretación del antibiograma para Gram Positivos
• 11. Puntos de corte y categorías interpretativas del antibiograma
• 12. Aplicación del concepto de biopelículas al cuidado intensivo
• 13. Antimicrobianos. Conceptos generales
• 14. Betalactámicos: penicilinas
• 15. Cefalosporinas
• 16. Imipenem
• 17. Meropenem
• 18. Doripenem
• 19. Ertapenem
• 20. Aminoglucósidos
• 21. Quinolonas
• 22. Linezolid
• 23. Vancomicina
• 24. Daptomicina
• 25. Macrólidos
• 26. Sulfonamidas y trimetropin
• 27. Metronidazol
• 28. Cloranfenicol
• 29. Fosfomicina
• 30. Polimixinas
• 31. Azoles
• 32. Anfotericina B y liposomal
• 33. Equinocandinas
• 34. Manejo de las infecciones micóticas
• 35. Enfermedades fúngicas invasoras en pacientes de cuidados intensivos
• 36. Gerenciamiento de los antibióticos
• 37. Desescalar en el paciente en UCI
• 38. Particularidades del paciente con SIDA
• 39. Antibiogramas en la práctica