Investigación sistémica de accidentes

Modelo para el transporte y la gestión de riesgos en sistemas complejos

Alejandro Covello

• Editorial: Imaginante editorial
• Año: 2021
• Edición: 1
• ISBN del libro electrónico:
  9789878919140
• Categoría: Technology & Engineering
• Categoría: Operations

Frente a un mundo que ha cambiado y que requiere un replanteamiento de los fundamentos, modelos y estrategias de la seguridad operacional y la gestión de los riesgos, este libro propone un modelo innovador para el análisis de accidentes que impacta de manera positiva y duradera en el sistema, y una guía para llevar adelante un cambio organizacional a partir del paradigma sistémico.Investigación sistémica de accidentes invita al lector a realizar un recorrido que comienza en la transformación tecnológica, cultural y socioeconómica de la Primera Revolución Industrial, a mediados del siglo XVIII, hasta la fusión de tecnologías complejas que conllevan interacciones inesperadas, propias del siglo XXI. Destinado principalmente a todos los investigadores, principiantes y experimentados, permite conocer la historia de la investigación, la procedencia de su corpus teórico y sus modelos, los nuevos paradigmas de análisis, los desafíos que enfrentan, las amenazas y los métodos que les permitirán indagar integralmente en accidentes en sistemas complejos.Los accidentes son señales que recibimos del futuro, signos inequívocos de que debemos actuar. Su investigación es un desafío político, ético e intelectual.

Capítulo 1
Punto de partida

1. Breve presentación

La idea de este libro nació en el año 2010 cuando la Asociación Civil Ateneo de Seguridad en la Aviación cumplía su primera década. El Ateneo estaba formado por un grupo de personas enfocadas en trabajar, pensar y difundir la investigación y el conocimiento en seguridad operacional en la industria aeronáutica. Se constituyó como un espacio público, al margen de toda organización o empresa. Nació el 14 de diciembre de 2000, y durante diez años organizó doce jornadas, participó en la edición de cinco libros, dictó cursos y propuso pensar la seguridad operacional ya no como una preocupación profesional personal, sino como una cuestión que afectaba al conjunto de la sociedad.

El último libro editado por El Ateneo, Sistemas de seguridad operacional: Compromiso aeronáutico del siglo XXI (Covello et al., 2011), contenía una crítica a la investigación de accidentes. Sin saberlo, ese libro abrió la puerta a una nueva frontera que nos invitó a pensar un modelo de análisis sistémico de accidentes en el transporte para Argentina y la región.

2. Crítica a la investigación de accidentes

El capítulo I del libro citado en la presentación, “Reflexiones en torno al SMS/SSP”, contenía las siguientes premisas en referencia a la investigación de accidentes:

• La investigación de accidentes está totalmente judicializada. La herramienta que antes servía para la prevención y la seguridad operacional hoy es un tema exclusivo de la justicia. No estamos haciendo seguridad operacional con la investigación de accidentes.
• La forma en la cual se investigan los accidentes en la actualidad responde tan solo a meros formalismos. Tal cual están escritos, los informes no trasmiten un mensaje de fondo.
• El único motivo por el cual se va a investigar un accidente es porque constituye un requisito legal, dado que los informes que produce la investigación de accidentes no nos va a enseñar algo que ya no sepamos, o que no debiéramos haber aprendido antes, a través del monitoreo diario de las operaciones (garantía de seguridad del sms).
• ¿Aprendimos algo del accidente del lapa 3142? El informe, el juicio y la mise-en-scène develó que las situaciones en juego, propias o características de esta empresa, estaban en la superficie y que no hacía falta un accidente para develarlas.
• El Anexo 13 (OACI, 2020: pp. 3-1) sostiene que “el único objetivo de una investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes o incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”. Sin embargo, se observa que las conclusiones y las causas redactadas en los informes finales de accidente contienen determinación de culpa y de responsabilidades varias. Ejemplo: “Este accidente se debió a que el piloto accionó mal los comandos y controles, no tuvo en cuenta que la pista estaba mojada, se olvidó...”. ¿Eso no es asignar culpas?

¿Desde qué lugar se podían afirmar estas ideas? ¿Cuáles eran los datos que validaban tales certezas y pronósticos? En primer lugar, los informes finales de accidentes continuaban expresando términos y conceptos de informes judiciales y se basaban en el viejo modelo lineal.

Antes de dar ejemplos basados en los informes finales de accidentes, explicaremos la diferencia entre un informe judicial y otro de seguridad operacional, y luego un breve desarrollo de por qué el modelo lineal es insuficiente para el análisis de un accidente.

Repasemos nuevamente el Anexo 13 (OACI, 2020: pp. 3-1): “El único objetivo de una investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes o incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar la culpa o la responsabilidad”.

¿Esto quiere decir que no existen responsables ante un accidente? ¿Quién es el responsable? Seguro que existen responsabilidades y responsables, y esto se debe investigar para luego “sanar” a los damnificados, a la sociedad, a través de una pena, multas y/o resarcimiento económico. Para ello existe el sistema judicial, la investigación judicial, jueces y fiscales. Entonces la pregunta sobre quién es el responsable tiene un domicilio: los juzgados federales (en la República Argentina, los accidentes de aviación son de jurisdicción y competencia de la justicia federal), y en lo que respecta a incumplimientos de normas y reglamentos, el domicilio es el ente normativo de la aviación civil de cada país (la Administración Nacional de Aviación Civil en el caso de Argentina), en su departamento o dirección de Infracciones Aeronáuticas. Podemos concluir que estas instituciones, la justicia y el ente normativo, tienen la potestad de realizar una investigación para llegar al conocimiento de una verdad relacionada con un delito, falta, indisciplina, incumplimiento de normas y reglamentos. Es lo que yo llamo una respuesta judicial y económica al problema del accidente.

Ahora bien, los países también poseen organismos de investigación de accidentes en el transporte (JIAAC devenida en JST en la República Argentina), los que por recomendación del Anexo 13 de la OACI deben ser independientes:

Los Estados establecerán una autoridad de investigación de accidentes, independiente de las autoridades estatales de aviación y de otras entidades que pudieran interferir con la realización o la objetividad de una investigación. Nota: La orientación sobre la independencia de una autoridad de investigación de accidentes figura en el Manual de investigación de accidentes e incidentes de aviación, Parte I-Organización y planificación (Doc 9756) y en el Manual de políticas y procedimientos de investigación de accidentes e incidentes (Doc 9962) (OACI, 2016: pp. 3-1).

En estos organismos independientes rigen otros objetivos para la investigación de un accidente de aviación que no son ni mejores ni peores, sino distintos. El objetivo de la investigación judicial o del ente normativo es hallar las responsabilidades para luego determinar penas, sanciones, multas y resarcimientos. El objetivo de una investigación para la seguridad operacional, en cambio, es hallar las conclusiones referidas a factores relacionados con el accidente y conclusiones referidas a otros factores de riesgo operacional identificados en la investigación,⁴ para luego emitir recomendaciones de seguridad operacional.

Aquí se dividen las aguas, ambas investigaciones no se articulan entre sí. El investigador deberá elegir desde dónde y para quién investiga: podrá ser un perito judicial, un oficial del ente normativo para emitir sanciones y multas o un investigador de accidentes de aviación para la seguridad operacional. No podemos pisar ambas regiones. Así como un juez no puede finalizar un caso (teniendo todas las pruebas) sin un dictamen culpable o inocente, una pena, absolución o un resarcimiento, tampoco un investigador de seguridad operacional puede utilizar su informe o el trabajo de su organización para dictaminar culpas o señalar responsables. Ninguno de estos investigadores se forma para realizar la tarea o cumplir el objetivo del otro.

La investigación judicial responde a la necesidad de la sociedad de explicaciones basadas en alguien a quien hacer responsable, a quien culpar o no y a impartir justicia. La investigación de los organismos de investigación de accidentes en el transporte responde a la necesidad del Estado de tener políticas de seguridad operacional y el derecho del ciuda...

Índice

• Cubierta
• Sobre este libro
• Créditos
• Índice
• Índice de imágenes
• Nota del autor
• Introducción
• Capítulo 1. Punto de partida
• Capítulo 2. Historia de la investigación de accidentes
• Capítulo 3. Modelos de análisis de accidentes
• Capítulo 4. Trampas y sesgos de la investigación de accidentes
• Capítulo 5. Primeros pasos en el desarrrollo y la creación del modelo sistémico
• Capítulo 6. Un modelo de análisis sistémico
• Capítulo 7. Arribo al modelo sistémico
• Reflexiones finales: sobre la política y la ética
• Post scriptum. Análisis sistémico de la pandemia del coronavirus. Un accidente normal
• Bibliografía
• Listado de siglas y abreviaturas frecuentes
• Agradecimientos
• Sobre Alejandro Covello