Migraña

Oliver Sacks, Gustavo Dessal, Damià Alou

• Editorial: Editorial Anagrama
• Año: 2006
• ISBN:
  9788433942043
• Categoría: Medicina
• Categoría: Malattie e allergie

Millones de personas en todo el mundo padecen de migraña, y sin embargo, sigue siendo una enfermedad tan impredecible y variable en sus síntomas y fisiología que constituye un verdadero desafío para la profesión médica.

Durante siglos se la ha confundido con la locura o la epilepsia, se le ha adjudicado la etiqueta de psicosomática e incluso algunas de sus alucinaciones se han confundido con visiones místicas, como las que describe la religiosa Hildegard en un manuscrito del siglo XII.

Oliver Sacks, en éste su primer libro, publicado en 1970 y cuya última edición, revisada, aumentada y profundamente ilustrada, presentamos ahora en castellano, refleja su experiencia como médico con pacientes de migraña desde los inicios de su carrera hasta la actualidad, tres décadas que han resultado cruciales a la hora de identificar los mecanismos fisiológicos y biológicos que gobiernan la enfermedad, gracias, sobre todo, a las recientes teorías del «caos» y de los sistemas autoogranizativos. En su opinión, la migraña posee un triple origen: psicológico, fisiológico y biológico, y ni en su detección ni en su tratamiento se pueden descuidar ninguno de esos tres factores, que el autor relaciona con la perspicacia y sutileza que caracteriza toda su obra.

El doctor Sacks posee un oído y una inteligencia finos y atentos, que le permiten desarrollar la cualidad que más valora en un médico: saber escuchar a sus pacientes. Y a partir de esa escucha, de esa observación empática, aprendemos qué le sucede realmente al paciente, cuál es la naturaleza de su relación con la enfermedad, si es para él, tal como sucede a menudo, una necesidad, una reacción biológica a un entorno hostil o desagradable.

Si, como decía Novalis, «toda enfermedad es un problema musical, y toda cura una solución musical», Oliver Sacks nos ofrece una amplia partitura de casos, teorías, tratamientos y remedios con que abordar todas las variaciones de la migraña.

En palabras del autor « Migraña no es sólo una descripción, sino también una meditación sobre la naturaleza de la salud y la enfermedad; una meditación sobre la unidad de la mente y el cuerpo y sobre la migraña como manifestación ejemplar de nuestra transparencia psicofísica»

Primera parte La experiencia de la migraña

INTRODUCCIÓN

Nuestro primer problema se deriva de la palabra migraña, que supone la existencia de un dolor de cabeza (hemicraneal) como característica definitoria. Es necesario aclarar desde el principio que el dolor de cabeza nunca es el síntoma exclusivo de una migraña, ni siquiera un rasgo obligado de los ataques de esta dolencia. Tendremos la ocasión de considerar muchas clases de ataques que muestran todas las características de la migraña, tanto desde el punto de vista clínico como fisiológico y farmacológico, pero que carecen del componente del dolor de cabeza. Debemos mantener la palabra migraña en virtud de su largo y tradicional uso, pero extendiendo su significado más allá de los límites de las definiciones del diccionario.

En el síndrome de la migraña pueden reconocerse toda una variedad de otros síndromes, que a su vez pueden superponerse, fusionarse o transformarse uno en otro. Esto ocurre con mucha frecuencia en la migraña común, en la que hallamos una variedad de síntomas migrañosos agrupados en torno al síntoma principal que es el dolor de cabeza (capítulo 1). Cuando otros componentes distintos del dolor de cabeza dominan el cuadro clínico, podemos hablar de equivalentes de la migraña, y bajo esta denominación consideramos los ataques recurrentes dominados por las náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, fiebre, somnolencia, cambios de humor, etc. (capítulo 2). Asociados con éstos, también nos interesamos por otros modos de ataque y reacción que poseen una relación clara, aunque más remota, con la migraña: mareo, desmayo, ataques del nervio vago, etc.

Existe un tipo de ataque, particularmente agudo y dramático, que merece una atención particular: el aura migrañosa. Tales auras pueden producirse como hechos aislados o seguidos de dolor de cabeza, náuseas y otros rasgos de la migraña. El síndrome completo se denomina migraña clásica (capítulo 3).

Otra variante muy clara de la migraña, algo distinta de los síndromes anteriores, ha sido descrita con muchos nombres, siendo el más preciso el de neuralgia de migraña. Muy raramente, una migraña común o clásica puede ir seguida de déficits neurológicos prolongados; son las denominadas migrañas hemipléjicas u oftalmopléjicas. Asociadas a estas raras variantes, mencionaremos también las pseudomigrañas, lesiones orgánicas que remedan la migraña auténtica (capítulo 4).

La primera parte finaliza con un intento de definir, en los términos hasta ahora empleados, algunas características formales comunes a todos los ataques de migraña, es decir, la estructura general de la migraña.

1. MIGRAÑA COMÚN

Desde mis veinte años, y pese a gozar de una buena salud, he sufrido migraña. Cada tres o cuatro semanas soy propenso a tener un ataque… Me despierto con un malestar general y un ligero dolor en la región temporal derecha, el cual, sin traspasar el límite medio, alcanza su mayor intensidad hacia el mediodía; habitualmente cesa por la tarde. Estando recostado, el dolor es tolerable, pero con el movimiento se incrementa hasta un alto grado de violencia… Responde a cada latido de la arteria temporal. Esta última se siente en el lado afectado como una cuerda dura, mientras la derecha mantiene su condición normal. El semblante se torna pálido y hundido, el ojo derecho se ve pequeño y enrojecido. En el momento más intenso del ataque, cuando se trata de uno violento, vienen las náuseas… Tras ellas puede perdurar un ligero trastorno gástrico; con frecuencia, al día siguiente, el cuero cabelludo queda sensible en algún área… Después del ataque, y durante un cierto período de tiempo, puedo exponerme con toda impunidad a estímulos que antes me lo hubiesen causado infaliblemente.

Du Bois Reymond, 1860

Los síntomas principales de la migraña común son el dolor de cabeza y las náuseas. Como complemento pueden encontrarse una notable variedad de síntomas importantes, sumados a otros trastornos y cambios fisiológicos menores de los que el paciente puede no ser consciente. Presidiendo el ataque en su conjunto suele darse, según las palabras de Du Bois Reymond, «un sentimiento general de malestar», que puede percibirse tanto en términos físicos como emocionales, y exceder la capacidad descriptiva del paciente. Es característica la gran variedad de síntomas, no sólo de los ataques en pacientes distintos, sino también en ataques sucesivos sufridos por un mismo paciente.

Éstos son, pues, los ingredientes de una migraña común. Haremos su enumeración y los describiremos uno por uno, sabiendo que los síntomas de la migraña jamás se presentan de manera tan esquemática y aislada, sino asociados entre sí de múltiples maneras. Algunos síntomas forman constelaciones características, en tanto que otros se presentan en un orden definido, y a menudo dramático, permitiéndonos así reconocer una secuencia básica en los ataques.

EL DOLOR DE CABEZA

El carácter del dolor variaba mucho; con frecuencia su naturaleza era la del martilleo, el latido o la presión… (en otros casos) era un dolor sordo… que producía la sensación de un estallido… un pinchazo, un desgarramiento… un estiramiento… una perforación… y se irradiaba… en ciertos casos era como si se metiera una cuña en la cabeza, o como una úlcera, o como si se presionase el cerebro hacia afuera.

Peters, 1853

Tradicionalmente se describe el dolor de cabeza como un dolor violento en forma de latido en una de las sienes, y no es raro que se manifieste de este modo. Sin embargo, es imposible establecer una misma y constante localización, calidad o intensidad, puesto que en el transcurso de una práctica especializada nos encontraremos con todas las variedades concebibles del dolor de cabeza en el contexto de la migraña. Wolff, cuya experiencia en este campo no tiene parangón, ha afirmado (1963):

El dolor de cabeza producido por la migraña se sitúa en la región temporal, supraorbital, frontal, retrobulbar, parietal, postauricular y occipital… También puede localizarse en la región molar, en los dientes superiores e inferiores, en la base de la nariz, en la pared media de la órbita, en el cuello y en la región de las arterias carótidas comunes, y en una zona tan inferior como el extremo del hombro.

Sin embargo, el dolor de cabeza es con frecuencia unilateral en su comienzo, aunque tienda a hacerse más difuso en su distribución durante el transcurso del ataque. Por lo general afecta a uno de los lados preferentemente, y en algunos pacientes es el lado derecho o izquierdo el que de modo invariable se ve afectado de por vida. Más comúnmente existe sólo una relativa preferencia, a menudo asociada con la intensidad del dolor: una hemicránea severa y frecuente en un lado, con una hemicránea ocasional y leve en el lado opuesto. Algunos pacientes se quejan de una alternancia de la hemicránea de un lado a otro en los sucesivos ataques, o incluso durante un mismo ataque. Al menos un tercio de todos los pacientes experimentan un dolor de cabeza bilateral o difuso (holocrania) desde el comienzo del ataque.

La cualidad del dolor de cabeza de la migraña es también variable. El latido se produce en menos de la mitad de los casos, y en éstos puede caracterizar al dolor de cabeza sólo en sus comienzos, siendo reemplazado al poco tiempo por un dolor continuo. El latido permanente a lo largo de todo el ataque es infrecuente, y se produce en aquellas personas que se entregan a una actividad física continua a pesar de la migraña. Cuando ocurre, el latido está sincronizado con la pulsación arterial y puede acompañarse de una pulsación visible de las arterias extracraneales.

Su intensidad es proporcional al aumento de amplitud de los latidos arteriales (Wolff), y el dolor puede interpretarse mediante una presión en la arteria afectada, o la arteria carótida común, o a veces en el globo ocular del lado afectado. Cuando retiramos el dedo, la oclusión es seguida de inmediato por un violento resurgir del pulso arterial y del dolor de cabeza. No obstante, el latido no es un sine qua non del dolor de cabeza vascular, y su ausencia no tiene el mismo significado que su presencia. A pesar de ello, puede decirse que casi todos los dolores de cabeza vasculares se agravan por el movimiento de cabeza activo o pasivo, por el esfuerzo o la tensión, o por el impulso transmitido que se produce al toser, estornudar o vomitar. Por lo tanto, el dolor disminuye con el reposo, o inmovilizando la cabeza en una misma posición. Incluso puede disminuir ejerciendo una presión contraria; muchas personas que sufren de migraña suelen presionarse la sien afectada con una almohada, o se sujetan el lado dolorido con una...