Management der Gastroösophagealen Refluxkrankheit

Karl-Hermann Fuchs, Karl-Hermann Fuchs

• Editorial: De Gruyter
• Año: 2018
• ISBN:
  9783110538557
• Edición: 1
• Categoría: Medizin
• Categoría: Chirurgie & chirurgische Medizin

Zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) stehen sehr effektive, lang bewährte Medikamente und konservative Maßnahmen sowie eine Reihe guter chirurgischer Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Doch welche Strategien gibt es bei der konservativen Behandlung? Wieviel Diagnostik ist sinnvoll oder gar notwendig vor einer differenzierten Therapieentscheidung? Wann ist die chirurgische Behandlung indiziert und welches Verfahren sollte wann gewählt werden?

Dieses Buch bietet gezielt Hilfestellung für eine umfassende Diagnostik, ein differenziertes Vorgehen bei der Indikationsstellung, die Verfahrenswahl und das adäquate operative Vorgehen. Neben der detaillierten Darstellung der operativen Standardtherapie (laparoskopische Fundoplikatio) bietet das Buch eine kritische Auseinandersetzung zu den Fragen: Voll- oder Teilmanschette? Netz – ja oder nein? LINX- oder Endostim-Implantat? Wann ist eine Revision nötig und mit welchem Verfahren?

Abgerundet wird das Buch durch Kapitel zur Pathophysiologie und Definition der Erkrankung, zur konservativen und medikamentösen Therapie und zur Diagnostik der Krankheit und einer differenzierten Analyse der assoziierten Symptomatik und überlagernden Entitäten.

Karl-Hermann Fuchs

1 Anatomie, Pathophysiologie und Definition der gastroösophagealen Refluxkrankheit

1.1 Die Anatomie des Ösophagus

Der Ösophagus ist ein muskulärer Schlauch, der die Mundhöhle und den Pharynx mit dem Magen durch das Mediastinum verlaufend verbindet. Die wesentliche Funktion der Speiseröhre ist der Transport von Flüssigkeiten und Nahrung, um die alimentäre Versorgung des Körpers zu gewährleisten. An ihrem oralen und distalen Ende hat die Speiseröhre spezielle Verschlussmechanismen, die notwendig sind, um die jeweils komplexen Funktionen zu erfüllen [1]. Am oralen Ende ist der obere ösophageale Sphinkter und damit der orale Beginn der Speiseröhre, eingebunden in das komplexe Schlucksystem des pharyngolaryngealen und pharyngoösophagealen Übergangs. Das orale Drittel der Speiseröhre mit dem oberen ösophagealen Sphinkter besteht hauptsächlich aus quergestreifter Muskulatur, während die unteren 2/3 des Ösophagus und der untere ösophageale Sphinkter aus glatter Muskulatur bestehen. Zwischen diesen beiden Elementen gibt es eine Übergangszone, die auch funktionell eine gewisse Rolle spielt. Der untere ösophageale Sphinkter (UÖS) bildet zusammen mit dem Muskel- und Bandsystem des Zwerchfells im Hiatusbereich die Antirefluxbarriere zum Magen hin. Das Zusammenspiel der verschiedenen anatomischen Strukturen und ihre hormonelle und nervale Steuerung sichern einen reibungslosen Ablauf von Schlucken, Aufstoßen, Erbrechen neben der Atmung und dem Husten sowie der Steuerung von physiologischem Reflux und dem Austreiben des physiologischen Refluates aus der Speiseröhre in den Magen. Diese komplexe Funktion der beiden Sphinkteren und des ösophagealen Muskelschlauches wird reguliert von nervalen Innervationen, der intraluminalen Drucksteuerung, hormonalen und chemischen Einflüssen sowie durch externe und mögliche psychologische Faktoren [2].

Der sogenannte untere ösophageale Sphinkter (UÖS) oder die Hochdruckzone bildet eine funktionelle Einheit am distalen Ende der Speiseröhre zusammen mit Elementen des Zwerchfells [1, 3]. Das genaue Ausmaß des UÖS kann bei seiner Betrachtung als sichtbare anatomische Struktur innerhalb des Abdomens nicht direkt identifiziert werden. Man kann hier selten eine muskuläre Verdickung der Speiseröhrenwand bei der Draufsicht von ventral erkennen. Der UÖS kann intraluminal bei endoskopischer Sicht durch eine gewisse Taillenbildung erahnt werden, die bei längerer endoskopischer Betrachtung auch in ihrer Spannkraft wechselt. Endoskopisch lässt sich beobachten, wie der Sphinkter unter leichter Luftinsufflation auf- und zugeht. Diese Taillenbildung am gastroösophagealen Übergang kann auch durch radiographische Studien dargestellt werden. Am besten kann der UÖS quantitativ durch eine Ösophagusmanometrie erfasst und gemessen werden [3]. Der UÖS schließt das Magenlumen nach oral ab und verhindert somit den Reflux von Mageninhalt in größeren Mengen zurück in die Speiseröhre. Dies ist von großer Bedeutung, da Magensaft, insbesondere die Mischung aus Säure und Duodenalsaftkomponenten, besonders toxisch für die Speiseröhrenschleimhaut ist.

Die Struktur des UÖS wurde ausführlich durch anatomische Studien evaluiert [2]. Diese Studien zeigen sehr deutlich, dass im unteren Ösophagus die muskuläre Wand durch eine innere zirkuläre und eine äußere längsverlaufende Muskelschicht aufgebaut ist. Dies ist gegenwärtig besonders klar bei den transösophagealen Myotomien in der POEM-Technik bei Achalasie-Patienten während des Eingriffs zu sehen [4, 5]. Darüber hinaus zeigen die anatomischen Studien von Liebermann-Meffert, dass besonders strukturierte Muskelfasern und Muskelbündel am gastroösophagealen Übergang zum proximalen Magen hin die Hochdruckzone und den UÖS aufbauen (Abb. 1.1). Diese fast zirkulär und schräg verlaufenden Muskelbündel (oblique fibers) befinden sich direkt unterhalb der Cardia. Sie umfassen den His’schen Winkel und verlaufen sowohl an der Hinterwand als auch an der Vorderwand vom His’schen Winkel zur kleinen Kurvatur, wo sie ausfasern und damit zur kleinen Kurvatur offen sind [2]. Ähnlich gibt es an der kleinen Kurvatur Muskelbündel (muscle claps), die die kleine Kurvatur am gastroösophagealen Übergang aufbauen, an der Vorder- und Hinterwand der subcardialen Region ausfasern und so die Hochdruckzone (den UÖS) zusammen mit den schräg verlaufenden Muskelbündeln (oblique fibers) bilden [2]. Diese halbzirkulären Strukturen umfassen die Cardia und damit die Hochdruckzone und bilden die strukturellen Elemente des UÖS, der somit asymmetrisch angeordnet ist. Äste des Nervus vagus regulieren die neurologische Funktion des UÖS.

Abb. 1.1: Schema der anatomischen Struktur des gastroösophagealen Übergangs nach [2]. Semizirkulär verlaufende Muskelbündel von der kleinen und großen Kurvatur ergänzen sich zum unteren ösophagealen Sphinkter.

Eine zweite wichtige Struktur im Bereich des gastroösophagealen Überganges sind die Zwerchfellelemente. Dazu gehören insbesondere die Zwerchfellschenkel, der Hiatusbogen und die umgebenden Muskel- und Bandstrukturen des Zwerchfells am Hiatus oesophagei sowie die phrenicoösophageale Membran [1]. Die phrenicoösophageale Membran fixiert den unteren Ösophagus im Hiatus und hält somit seine Position in der hiatalen Öffnung. Gleichzeitig wird damit die Speiseröhre im Thorax auf Spannung gehalten, da sie aufgrund ihrer Längsmuskulatur die Neigung hat, sich zusammenzuziehen. Aufgrund dieser Fixierung der Speiseröhre wird auch ein etwa 3 cm langes intraabdominelles Segment des UÖS abgesichert.

Bei Inspiration entsteht ein negativer Druck im thorakalen Drucksystem und gleichzeitig ein erhöhter positiver Druck im Bauchdrucksystem. Körperliche Anstrengung jedweder Art erhöht besonders den intraabdominellen Druck eines Menschen. Aufgrund dieser Druckverteilung sind die phrenicoösophageale Membran und der Ösophagus in der hiatalen Öffnung häufig einem nach cranial wirkenden Druck unterworfen. Bei extensivem, positivem intraabdominellem Druck und temporärem negativem intrathorakalem Druck sind die phrenicoösophageale Membran und der Ösophagus in dieser Region einer großen Belastung ausgesetzt, was zu „Gewebe-Ermüdung“ führen kann (Abb. 1.2).

Abb. 1.2: Der UÖS wird unterstützt durch den Druck des Diaphragmarandes in der Hiatusöffnung und den umgebenden Zwerchfellschenkeln sowie durch den Druck in der Bauchhöhle, der auf die exponierte Strecke des intraabdominellen Ösophagus wirken kann.

Die phrenicoösophageale Membran ist in der physiologischen Situation kein zirkuläres Ligament, da die hiatale Öffnung am Zwerchfell keine zirkuläre Struktur darstellt. In Abhängigkeit von der Größe der individuellen hiatalen Öffnung eines Menschen, den entsprechenden Druckschwankungen (schwere körperliche Arbeit, viel inneres abdominelles Fett), entstehen zusätzliche Belastungen dieser Öffnung und ihrer Strukturen. Die Crurae verlaufen nicht zirkulär, sondern schräg von cranial und ventral nach caudal und dorsal und umgeben den Ösophagus mit ihrer Muskelstruktur. Ventral der Speiseröhre vereinigen sie sich im Hiatusbogen. Physiologisch umgeben sie die Speiseröhre und vereinigen sich auch dorsal der Speiseröhre im Ligamentum arcuatum auf der Aorta. Alles ist physiologisch durch eine straffe phrenicoösophageale Membran miteinander verbunden. Wie die klinischen Befunde bei vielen Menschen zeigen, gibt es zahlreiche individuelle anatomische Normvarianten an dieser Stelle, denn die Zusammenführung der Crurae dorsal kann recht unterschiedlich sein. Die Crurae können sich vor der Aorta vereinigen oder sie können auch auf der Aorta ausfasern, so dass die phrenicoösophageale Membran auf weniger haltbaren Strukturen zwischen Ösophagus und Aorta ansetzt. Diese anatomischen Normvarianten bergen das Risiko, dass ohne gute Verankerung der phrenicoösophagealen Membran auf den zusammenlaufenden Zwerchfellschenkeln die darunter liegende Aorta ein hervorragendes Gleitlager bietet, was zu einem Hin- und Hergleiten der Kardia führen kann. Solche anatomischen Besonderheiten, manchmal gepaart mit Fettauflagerungen und/oder Lipomen auf der Aorta, können die Entwicklung einer Gleithern...