Eppur si muove

Come cambia la sanità in Europa, fra pubblico e privato

Gabriele Pelissero, Alberto Mingardi, Gabriele Pelissero, Alberto Mingardi

• Editore: IBL Libri
• Anno: 2014
• eBook ISBN: 9788864400464
• Argomento: Scienze sociali
• Categoria: Demografia

La popolazione è sempre più anziana, le casse degli Stati sono sempre più vuote. È destinata ad aumentare la domanda di servizi per la salute, ma i governi nazionali saranno sempre meno attrezzati per soddisfarla. Come si fa a quadrare il cerchio?

Capitolo 1 – Il sistema sanitario italiano: una realtà in continua evoluzione

di Gabriele Pelissero

1. Introduzione

Unico fra i paesi dell’Unione Europea, l’Italia ha cambiato, nel corso del ventesimo secolo, il proprio modello di welfare sanitario, transitando da un sistema di tipo Bismarck a uno di tipo Beveridge.

Formalmente questa complessa e difficile trasformazione si avvia con la legge 23 dicembre 1978 n. 833,“Istituzione del Servizio sanitario nazionale”, ma in realtà la data di approvazione della legge è solo l’inizio di un processo che si connota per controversie e contorsioni, ed è tuttora in piena evoluzione.

L’organizzazione sanitaria italiana prima del 1978 era sostanzialmente articolata in tre componenti: gli enti mutualistici, gli enti ospedalieri, l’igiene pubblica.

Gli enti mutualistici, che avevano raggiunto la loro forma matura nel periodo compreso fra le due guerre mondiali, gestivano l’assicurazione obbligatoria nei confronti delle malattie per ampie fasce di popolazione suddivise per categorie occupazionali (dipendenti dallo Stato, dipendenti dall’industria privata, dipendenti degli enti locali, addetti all’agricoltura, ecc.).

L’assistenza sanitaria di base era assicurata tramite medici liberi professionisti convenzionati con gli enti mutualistici, e l’assistenza ospedaliera era erogata dagli enti ospedalieri che ne addebitavano i costi agli enti mutualistici.

Gli ospedali, per lo più di diritto pubblico, mutano la loro organizzazione più volte per tutto il secolo, in relazione al progressivo evolversi delle tecnologie sanitarie, e raggiungono una forma matura solo nel 1968,con un ampio intervento normativo ricordato in Italia come “Riforma ospedaliera”.

Un intervento che si distingue per semplicità e chiarezza di impostazione, qualità che non si ritroveranno facilmente nel Servizio sanitario nazionale (SSN).

La terza componente del sistema è rappresentata dalla solida e tradizionale organizzazione dell’igiene pubblica, affidata alle amministrazioni comunali con il coordinamento delle province e la guida del governo nazionale.

Bisogna osservare che tutta questa costruzione, salutata nella prima metà del ventesimo secolo come un grande valore sociale, è oggetto di crescenti critiche a partire dagli anni Sessanta. Critiche particolarmente accanite soprattutto nei confronti degli enti mutualistici, che progressivamente vengono identificati nell’immaginazione popolare come portatori di una sanità di basso valore qualitativo. L’espressione “della mutua” indica nel linguaggio comune qualcosa di modesto e vile, mentre sul versante economico gli enti mutualistici accumulano deficit crescenti, in parte per le inefficienze gestionali, in parte per il costo crescente delle cure ospedaliere che acquistano da enti ospedalieri che incrementano la tecnologia e dunque aumentano i costi.

L’istituzione del Servizio sanitario nazionale diviene così facilitata da una diffusa perdita di credibilità del sistema sanitario preesistente, e si colloca in un contesto politico dominato dalle visioni socialiste e stataliste degli anni Sessanta e Settanta, caratterizzato dalla presenza di un grande Partito Comunista molto organizzato e radicato, e da un clima culturale incline alle statalizzazioni delle attività produttive e, in sanità, fortemente influenzato dal modello del National Health Service (NHS) britannico e dalla sua impostazione laburista.

Il riferimento al NHS è molto esplicito nei lavori preparatori della legge 833/78 e nel dibattito culturale che li accompagna, ma l’impianto costitutivo e le modalità di concreta realizzazione del Servizio sanitario nazionale italiano sono sotto molti aspetti diversi e originali. Inoltre, sono anche contraddittori.

Accanto ai principi di universalità e alle caratteristiche organizzative di tipo centralistico e monopolistico, il SSN assume infatti fin dall’inizio un crescente connotato regionalistico, e nel tempo questo fenomeno verrà sempre più affermandosi, nei fatti e nella normativa, fino a produrre 21 sistemi sanitari diversi l’uno dall’altro per regole di finanziamento, organizzazione delle attività, livelli di qualità ed efficienza e tipologie di prestazioni erogate.

Anche la presenza del privato, considerata all’inizio come marginale e tendenzialmente in via di superamento, si riafferma molto più solida del previsto, fino a diventare una componente fondamentale di molti sistemi regionali.

Tutto questo percorso si snoda in più di 30 anni con interventi normativi a tratti fortemente innovativi e a tratti contraddittori.

Pur trattandosi di un sistema complessivamente non troppo costoso, la tendenza a generare deficit è ricorrente e diffusa, mentre l’autonomia regionale appare la caratteristica più rilevante, al punto da generare in una regione, la Lombardia, un sistema sanitario realmente alternativo rispetto a quello di tutte le altre regioni.

Regionalizzazione, differenza di qualità e universalità concorrono infine a generare un fenomeno inatteso e di dimensioni uniche in Europa: la competizione interna fra i 21 sistemi sanitari regionali.

Competizione che si traduce in livelli altissimi di mobilità interregionale (7,3 per cento dei ricoveri in altra regione nel 2006), prefigurando le caratteristiche di un vero mercato sanitario.

Di tutti questi aspetti esamineremo, sinteticamente, le principali caratteristiche, con riferimento agli indirizzi normativi e alle complesse dinamiche di un sistema tuttora in evoluzione.

2. L’istituzione del Servizio sanitario nazionale italiano. La prima fase (1978-1992)

Con la legge 833/78 viene istituito in Italia il Servizio sanitario nazionale, transitando come abbiamo ricordato dal precedente sistema mutualistico a uno apparentemente affine al National Health Service britannico.

Le caratteristiche più rilevanti del sistema che si realizza nella prima fase (1978-1992) possono così essere sintetizzate.

a) Universalità

Il SSN è universalistico, in quanto l’assicurazione sanitaria viene garantita a tutti i cittadini attuando sotto questo profilo il principio costituzionale del diritto alla salute. Il finanziamento del sistema è assicurato dallo Stato tramite forme di prelievo fiscale, e ciò ne determina il carattere solidaristico.

Ogni cittadino ha diritto di usufruire di tutte le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione su tutto il territorio nazionale, senza pagamento diretto salvo limitati contributi (ticket) per singole prestazioni per lo più di specialistica ambulatoriale o per alcune classi di farmaci. Non esistono particolari ostacoli burocratici o limitazioni territoriali.

Questa impostazione tende, almeno potenzialmente, a rendere accessibile l’intero sistema a ogni singolo cittadino, e pertanto offre ampie possibilità di scelta e di confronto fra le diverse offerte di prestazioni.

b) Articolazione istituzionale

Nella sua struttura formale, il SSN si presenta articolato in tre livelli (tabella 1):

livello nazionale, coincidente con le funzioni istituzionali di Parlamento e Governo, e con alcuni organismi di consulenza generale (Istituto Superiore di Sanità e Consiglio Sanitario Nazionale, Istituto Superiore per la Sicurezza e la Prevenzione nei luoghi di lavoro);

livello regionale, corrisponde a 19 regioni e alle due province autonome di Trento e di Bolzano, e rappresenta il momento di effettivo governo del sistema, con una fortissima autonomia nella determinazione dei modelli organizzativi e dello stesso assetto istituzionale;

livello locale, che sarebbe più corretto definire il livello operativo, caratterizzato dalla presenza di un organismo, l’Unità sanitaria locale (USL), deputato alla produzione delle prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione, al loro pagamento e al loro controllo. Essa costituisce la componente più importante dell’intero sistema, è presente su tutto il territorio nazionale ed eroga la maggior parte delle prestazioni sia specialistiche e ospedaliere sia territoriali e di prevenzione.

È necessario rilevare sin d’ora come questo modello organizzativo introduce nel sistema sanitario italiano un rilevante conflitto di interesse, affidando all’USL tutti i compiti di produzione e di controllo delle prestazioni sanitarie e ospedaliere, e questo grave limite, tuttora esistente in quasi tutte le regioni italiane, avrà un forte effetto negativo sull’efficacia e sull’efficienza.

c) Centralità e monopolio

Il sistema mutualistico era articolato e pluralistico. Mutue, ospedali e sanità pubblica erano indipendenti l’una dagli altri e le funzioni di acquisto e di controllo delle prestazioni di competenza degli enti mutualistici erano nettamente distinte dalle funzioni di produzione ed erogazione delle prestazioni di competenza degli enti ospedalieri. L’organizzazione della sanità pubblica a sua volta era distinta dalle altre ed era titolare anche di compiti di vigilanza e ispezione.

Con la costituzione del SSN tutte le funzioni vengono attribuite a un solo organismo, deputato alla programmazione, finanziamento, produzione erogazione e controllo di tutte le prestazioni di prevenzione, cura e riabilitazione.

Resta esclusa da questo schema una limitata quota di prestazioni specialistiche e ospedaliere (stimabili incirca il 15 per cento del totale) prodotte ed erogate da operatori privati convenzionati (aziende o singoli professionisti).

Questo modello ha sicuramente una connotazione centralistica, intendendo con questa dizione evidenziarne l’aspirazione a costruire un modello unitario per tutto il paese, e tende a costituire un monopolio per il sistema sanitario, affidato interamente a un unico soggetto.

In re...

Indice dei contenuti

• Titolo pagina
• Prefazione
• Introduzione
• Capitolo 1 - Il sistema sanitario italiano: una realtà in continua evoluzione
• Capitolo 2 - Il sistema sanitario francese sulla strada della burocratizzazione
• Capitolo 3 - Variazioni strutturali e crescente privatizzazione del mercato ospedaliero tedesco
• Capitolo 4 - Per una eguaglianza più libera: il sistema sanitario olandese*
• Capitolo 5 - Regolamentazione, cartelli, qualità e scelta: un mix svizzero insostenibile
• Appendice - Come curare il sistema sanitario
• Appendice - Il mercato europeo dei servizi sanitari: trend innovativi nelle offerte dei soggetti privati
• Note biografiche