Partorirai con dolore

Affrontare gravidanza e maternità evitando le trappole del sistema italiano

Rossana Campisi

• Editore: BUR
• Anno: 2015
• Print ISBN: 9788817079457
• eBook ISBN: 9788858680971

"Qual è il migliore ospedale per partorire?", "Il bambino è sano?", "Devo per forza fare un parto cesareo?", "Di quali persone mi posso fidare?". La maternità rappresenta uno dei momenti cruciali nella vita di una donna, ma disinformazione, falsi miti e disservizi del sistema sanitario spesso trasformano la gravidanza in un labirinto pieno di dubbi e insicurezze. Ma quali diritti e quali scelte hanno davvero le neomamme? Rossana Campisi risponde in questo libro raccogliendo dati, storie personali, interviste di esperti e casi del "business delle nascite": muovendosi tra scelta dell'ospedale, tipi di parto, rischi reali e fasulli, politiche sanitarie italiane ed europee, l'autrice indica come districarsi tra procedure e burocrazie per prendere le migliori decisioni prima e dopo la nascita del bambino. Un'inchiesta unica nel suo genere, che fa luce su un tema rimasto tabù per troppo tempo e fornisce alle donne la chiave per tornare a essere le uniche protagoniste della propria maternità.

Capitolo 1

Dai dati alle classifiche, per fortuna c’è altro

Il migliore reparto che non c’è

Un mondo senza bambini sembra una punizione.

O forse è solo un mondo diverso e un po’ stanco, che lascerà il posto a nuove culture. In un’Europa «nonna», come l’ha chiamata una volta papa Francesco, i territori abbandonati saranno inevitabilmente occupati da altri popoli, magari più prolifici.

Mi viene in mente però un dialogo che ho sentito a teatro. È quello tra una contessa e Manfred, il suo presunto figlio.

«Essere sua madre non fa parte dei miei progetti. Bisogna dire che un figlio esiste sempre per intralciarli... credo.»

«Soprattutto con la sua nascita...»

«Esatto.»

La commedia è di Franca Valeri e si intitola Non tutto è risolto.

E non tutto lo sarà. Ne sono sicura.

Il Censis colloca l’Italia all’ultimo posto in Europa per tasso di natalità. Dal 2008 al 2013 sono nati 62.000 bambini in meno: dai 576.659 siamo passati ai 514.308. Il calo è stato del 3,7%. Siamo secondi solo ai giapponesi.

L’anno della svolta sembra sia stato il 2009. A pesare sulla scelta di fare meno figli è stata certo la crisi economica che, a un anno dal suo inizio, cominciava già a dare buoni frutti. Proprio allora ha preso avvio la tendenza vorticosa a una procreazione centellinata, soprattutto all’interno di famiglie dove entrambi i genitori sono italiani. Sotto, però, c’è anche altro. Una storia trita. Immensamente gioiosa, spesso anche dolorosa. Parliamo di parto: tema corteggiato nelle agende ministeriali per alcuni anni, prezzemolo di troppe cronache nere per molti, moltissimi altri.

Ieri come oggi.

Nel frattempo la situazione dei punti nascita è diventata sempre più precaria. Il 29% è fuori standard, percentuale che interessa, tra l’altro, quelli dove si effettuano meno di 500 parti l’anno. Lo si legge nel rapporto «Mamme in arrivo» di Save the Children. «Una delle ragioni è proprio il calo delle nascite degli ultimi anni» ha spiegato tempo fa Vito Trojano, presidente nazionale dell’Associazione ostetrici e ginecologi italiani. «Nel 70% delle strutture si sono registrati meno di mille parti l’anno, sa cosa significa questo?» Cerchiamo di capirlo.

Per raccontare una storia del genere si finisce col dover fare l’autostop. Oggi un medico. Domani una madre che vive a Boston. Dopodomani una doula. Serve l’aiuto di tutti: il viaggio è imprevedibile.

E non saranno le ansie femminili e le denunce in ospedale a riservare curve a gomito. Il percorso si restringe e si allarga nella continua ricerca di un’autostrada sicura. In sostanza, il discorso è di portata nazionale, ma all’improvviso appare provinciale. Prima è ospedaliero, ma poi sembra diventare casalingo. Anzi, infinitamente personale, intimo. In ballo, ci sono la natura, la medicina, il cuore. In corsa, ci sono anche le decisioni prese dentro i palazzi della politica.

Certo è che, a voler immaginare un progresso (scientifico) che assecondi le esigenze del singolo (il sogno delle donne), bisognerà forse prenderla un po’ alla larga, iniziando il nostro viaggio dall’ospedale.

Stilare una classifica dei migliori e dei peggiori non servirebbe quasi a nulla. I dati hanno sempre dei risvolti di significato che andrebbero contestualizzati.

L’ho scoperto con Amelia Beltramini, caporedattore di «Focus», esperta di sanità e salute, a cui va il merito, tra i tanti, di aver reso l’informazione un’alleata dei cittadini. Mica facile, di questi tempi. È dal 2012 che pubblica ogni anno una preziosa «Guida sui migliori ospedali italiani», una raccolta di dati del ministero della Salute analizzati nel Programma nazionale valutazione esiti (PNE), gestito da Agenas, coordinato da Carlo Perucci ed effettuato dal dipartimento di Epidemiologia del Lazio (ASL Roma E).

«Fino a tre anni fa era impossibile per un giornalista avere accesso a queste informazioni. Persino i medici erano tenuti all’oscuro. Il ministero le raccoglieva, le elaborava, le metteva a disposizione delle regioni perché facessero quanto di loro competenza, ma non le diffondeva. Alcune regioni più illuminate le davano ai direttori generali degli ospedali. Altre le mettevano nei cassetti dove riposavano tranquille. Finché, alla fine del 2001, il ministero della Salute avvia un programma di “valutazione degli esiti” e ne affida il coordinamento all’Istituto superiore di sanità (ISS). La prima indagine, chiamata Progetto BPAC, rilevava la mortalità a trenta giorni degli interventi di bypass aorto-coronarico nelle varie cardiochirurgie italiane, standardizzando il dato aggiustato per il rischio, cioè corretto in modo da tener conto di tutte le variabili che possono influenzare il risultato» mi spiega Amelia.

Quel che accadde da quel momento in poi era prevedibile. Era il 2005. I medici insorsero. Acquistarono paginate della stampa nazionale per dire che i dati non erano attendibili e non tenevano conto della problematicità dei singoli casi. «Balle, perché i dati erano aggiustati per il rischio. Non solo. Poiché tra le proprietà di alcune testate giornalistiche figuravano molte cliniche private, non era interesse della stampa diffondere dati che non fossero lusinghieri per le loro imprese. Quindi si misero i bastoni fra le ruote a questo tipo di informazione. Al Policlinico di Monza, struttura privata convenzionata con la Regione Lombardia, la presero tanto male da denunciare per diffamazione Fulvia Seccareccia, epidemiologa dell’ISS e responsabile dello studio, affermando che non era autorizzata a divulgare dati privati. Privati i dati sulla mortalità da interventi chirurgici? Comunque, l’autorizzazione c’era e la denuncia fu archiviata. Questa causa e il cancan sollevato dai giornali ebbero il risultato desiderato: spaventarono molto il ministero e lo convinsero a non divulgare i dati che per anni, dal 2001 al 2012, rimasero nei cassetti del ministero e degli assessorati regionali alla Sanità. Unica eccezione, la Regione Lazio, che in quegli anni li pubblicò su internet: era il 2008, poi cambiò la giunta regionale e i dati sparirono. Pubblicare i dati significa esporsi alle critiche della stampa. Poi però si sono accorti che la stampa non era capace di usarli, o non voleva farlo, e si sono rasserenati.» A un certo punto, però, quei dati saltarono fuori, non è vero? «Si sono create le condizioni politiche per renderli pubblici: in Europa quasi tutti gli Stati lo fanno, quindi saremmo rimasti ultimi. Inoltre, l’Europa stessa sta iniziando a pubblicare qualche dato di confronto fra nazioni. E poi anche perché alcuni giornalisti hanno cominciato a scriverne. “Focus”, sotto la direzione di Sandro Boeri, fu però l’unica testata che chiese formalmente l’acquisizione dei dati appellandosi al FOIA (Freedom of Information Act [Atto per la libertà di informazione]). Insomma, ho percorso diverse strade finché non li ho avuti. In un primo tempo facevo fatica a procurarmeli, poi hanno ceduto. Ci hanno dato le password, ma quando abbiamo chiesto agli esperti di aiutarci a capirli per non fare errori, il portavoce del ministro ci ha risposto che dovevamo cavarcela da soli.»

I dati oggi li abbiamo. Tabelle, statistiche, c’è di tutto. La premessa alla «Guida» però è chiara: «A parità di esiti, le strutture grandi hanno maggiori probabilità di risultare migliori o peggiori della media, mentre le strutture piccole tendono a non essere significativamente lontane dalla media». Conta la laurea, la specializzazione, ma soprattutto l’esperienza, l’unico modo in cui si acquisiscono l’occhio clinico e la mano chirurgica.

Ecco perché la classifica del più bravo, in questo viaggio, ha poco senso. Quanto alla regola dell’“ospedale grande e migliore”, invece, le eccezioni non mancano. L’esperienza dei medici e l’efficienza di un reparto organizzato sono una garanzia. Ma “lo spezzatino dei reparti” resta un problema: avere tipologie chirurgiche diverse dentro uno stesso reparto e dividere i medici al punto da avere sempre meno casistiche di cui diventare esperti (è il caso, per esempio, dell’Umberto I di Roma, dove ottanta interventi di chirurgia del tumore gastrico sono divisi in quindici reparti: gli studi dimostrano una diminuzione della mortalità all’aumentare dei volumi chirurgici) abbatte la possibilità che la competenza dei medici si affini. Con i dubbi si potrebbe continuare all’infinito.

In particolare, per quanto riguarda il nostro viaggio, i reparti di Ostetricia e ginecologia sono anche quelli su cui ci si interroga di più. Nella scelta entrano in gioco domande esistenziali spesso imprevedibili. Una per tutte: dove sentirsi sicure e protette per un evento così importante della propria vita?

Un dato, però, va messo in evidenza: quello dei cesarei nelle primipare (il che significa, con buona probabilità, che anche il secondo figlio nascerà allo stesso modo). Un numero attorno a cui si raccolgono ancora troppe storie. E troppi rimproveri internazionali.

Istintivamente, ho isolato la percentuale maggiore e minore in ogni regione.

La media degli ospedali italiani, in questo campo, è comunque di 26,27%. Quella dei migliori di 4,75%.

Accanto a questi due dati, ho riportato (laddove esiste) quello più virtuoso sulle complicanze o i ri-ricoveri nei quarantadue giorni successivi al parto (media degli ospedali italiani 0,39%, media dei migliori 0).

Piemonte: Azienda ospedaliera S. Croce e Carle di Cuneo con 12,99%; Ospedale S. Giacomo di Novi Ligure (Alessandria) con 33%. Ri-ricoveri: Istituto S.S. Trinità di Borgomanero (Novara) con 0,24%.

Valle d’Aosta: Umberto Parini di Aosta, con il 29,31% di cesarei nelle primipare.

Lombardia: Fondazione Monza e Brianza per il Bambino con 7,6%; Fondazione IRCCS Ca’ Granda – Ospedale Maggiore di Milano con 30,1%. Complicanze: Presidio ospedaliero Spedali Civili – Brescia con 0,1%.

Provincia autonoma di Bolzano: Ospedale di base di San Candido (Bolzano) con 8,36%; Azienda ospedaliera di Merano (Bolzano) con 16,88%. Complicanze: Ospedale Centrale di Bolzano con 0,07%.

Provincia autonoma di Trento: Presidio ospedaliero di Santa Maria del Carmine – Rovereto (Trento) con 8,36%; Presidio ospedaliero di Tione (Trento) con 20,65%.

Veneto: Ospedale Ca’ Foncello (Treviso) con 8,4%; Presidio ospedaliero di Trecenta (Rovigo) con 37,69%. Ri-ricoveri: Ospedale Civile di Mirano (Venezia) con 0,13%.

Friuli-Venezia Giulia: Ospedale Civile di Palmanova (Udine) con 4,64%; Ospedale di Gorizia con 25,28%.

Liguria: Ospedali Riuniti Leonardi e Riboli di Lavagna (Genova) con 20,16%; IRCCS AOU San Martino IST di Genova con 44,83%.

Emilia-Romagna: Ospedale C. Magati di Scandiano (Reggio Emilia) con 7,46%; Casa di Cura Città di Parma con 53,37%. Complicanze: Ospedale Infermi di Rimini con 0,18%.

Toscana: Ospedale Nuovo del Mugello di Borgo San Lorenzo (Firenze) con 5,19%; Azienda ospedalierouniversitaria senese (Siena) con 33,25%. Complicanze: Ospedale San Giuseppe di Empoli (Firenze) con 0,05%.

Umbria: Azienda ospedaliera Santa Maria di Terni con 10,85%; Stabilimento ospedaliero Castiglione del Lago (Perugia) con 34,02%.

Marche: Ospedale Civile E. Profili di Fabriano (Ancona) con 9,55%; Azienda ospedaliera San Salvatore di Pesaro con 34,49%.

Lazio: Ospedale Santa Maria Goretti di Latina con 18,83%; Casa di Cura Mater Dei di Roma con 87,79%. Complicanze: Policlinico Casilino di Roma con 0,05%.

Abruzzo: Ospedale San Liberatore di Atri (Teramo) con 26%; Presidio ospedaliero Sulmona dell’Annunziata (L’Aquila) con 47,01%.

Campania: Azienda ospedaliera Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta con 15,58%; Casa di Cura Villa Cinzia di Napoli con 93,61%. Complicanze: Azienda ospedaliera Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta con 0,07%.

Puglia: Ospedale Francesco Lastaria di Lucera (Foggia) con 15,2%; Ospedale G. Tatarella di Cerignola (Foggia) con 67,64%. Ri-ricoveri: Stabilimento ospedaliero V. Fazzi di Lecce con 0,23%.

Basilicata: Ospedale San Carlo di Potenza con 9,2%; Ospedale Civile Villa d’Agri (Potenza) con 37,29%.

Calabria: Casa di Cura Villa Elisa S.p.A. di Reggio Calabria con 11,67%; Stabilimento ospedaliero Corigliano Calabro (Cosenza) con 34,45%.

Sicilia: Ospedale Maggiore di Modica (Ragusa) con 10,94%; Casa di Cura Serena S.p.A. di Palermo con 58,63%. Ri-ricoveri: Nuovo Ospedale Garibaldi-Nesima di Catania con 0,06%.

Sardegna: Presidio ospedaliero N.S. di Bonaria (Medio-Campidano) con 18,98%; Azienda ospedalierouniversitaria di Sassari con 40,67%.

Le tabelle complete offrirebbero molte più riflessioni, ovvio. Amelia soccorre il mio silenzio. «Il parto naturale e non a rischio è una rarità» dice. «Si comincia andando dal ginecologo a pagamento e si finisce con il cesareo. Sì, le donne hanno perso la gestione della nascita dei loro figli: invece di essere affiancate, nel bisogno, da un medico, sono state sostituite.» Incasso il colpo, ma ho qualche anticorpo. Ero già rimasta spiazzata leggendo altre classifiche. Ormai ne escono a ruota libera.

Sono poche quelle che non hanno alle spalle case farmaceutiche che sovvenzionano chi le realizza. Quella che segue è una di quelle. L’ha stilata l’Unicef sulla base di un decalogo dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) che detta le misure che ogni struttura deve rispettare per essere riconosciuta “ospedale amico dei bambini” (consultabile al sito www.unicef.it/doc/150/dieci-passi-per-allattamento-al-seno.htm).

In Italia queste strutture sono ventitré ospedali e quattro ASL, e, di queste, quattro rischiano di essere eliminate dall’elenco.

Sono troppo poche, c’è qualcosa che non va.

Siamo a Erba, ospedale Sacra Famiglia Fatebenefratelli, uno dei ventitré ospedali italiani riconosciuto “amico dei bambini” per la protezione, la promozione e il sostegno all’allattamento materno. Sì, siamo in uno di quei luoghi che tutti avremmo il diritto di avere sotto casa. E invece la copertura in Italia riguarda il 4% delle nascite. «In Svezia lo è quasi al 100%» precisa Francesco Morandi, neonatologo, responsabile della sezione di neonatologia della UO di Pediatria a Erba, ma soprattutto tutor e valutatore per conto dell’Unicef. Il suo compito, in sostanza, è quello di accompagnare nel percorso a tappe gli ospedali che richiedono di aderire all’iniziativa e di valutare la corretta applicazione dei dieci passi OMS/Unicef e del rispetto del codice internazionale sulla commercializzazione dei sostituti del latte materno. La valutazione passa attraverso interviste fatte sia agli operatori sanitari (sulle loro conoscenze e competenze) sia alle mamme (su quanto è stato loro trasmesso).

«Abbiamo così tanto sbagliato in passato che adesso sembra un’anomalia che, per esempio, i neonati debbano stare sempre in stanza con la madre per fare il room ing in.» Il che, a sentire certe mamme, non significa “ti lascio il bambino, cara mamma, e ora sono fatti tuoi, arrangiati!”. «Tutto sbagliato, figurarsi. Il supporto alle mamme non deve mai essere negato. Gli operatori sanitari non devono sentirsi privati di un potere che in passato veniva esercitato su tutti i bambini destinati al nido, ai quali non veniva riconosciuto il diritto di stare con la mamma e di veder rispettati i propri bisogni primitivi su base individuale e non su quella degli orari scanditi dall’organizzazione ospedaliera.»

Al centro di tutto c’è un neonato, le sue esigenze. E lo dimentichiamo spesso. Sarà per questo che al Sacra Famiglia di Erba lui e la mamma contano sull’assistenza di infermiere e ostetriche, ma anche sulla presenza di papà, fratelli e sorelle che possono restare tutto il giorno con lui.

«Sono ancora tanti gli ospedali dove non si fa il rooming in e tutti i neonati devono mangiare alla stessa ora nel nido.» Cosa servirebbe? «Abolire la divisione che separa il prima e il dopo nascita, ovvero la parte ostetrica e quella neonatale. L’integrazione delle competenze è alla base di tutto, persino di quelle procedure che porterebbero alla demedicalizzazione della nascita.» Persino dei bei ricordi che alla fine accompagnano certe felicità. «“Le ostetriche hanno fatto nascere un bambino, il personale della nursery ha fatto nascere una mamma. Sono stata considerata un essere umano in una condizione di fragilità.” Ricorderò sempre queste parole, ce le ha dette una mamma, emozionata, prima di tornare a casa con la sua famiglia.»

Nel frattempo una delle possibili soluzioni riciclata da tanti ministri è quella della chiusura dei punti nascita e degli ospedali con meno di 500 parti all’anno. Al di là della realizzazione o meno del buon proposito, c’è qualcuno che si sta attrezzando con un progetto sperimentale che partirà da Trento. «In Trentino i punti nascita sono sei, uno per ogni vallata, di cui solo due superano i 500 parti all’anno» spiega Caterina Masè, responsabile ostetrica della sala parto dell’ospedale S. Chiara di Trento (2500 parti all’anno, 46 ostetriche e 16 medici, il primo di secondo livello ad aver ottenuto la certificazione Unicef “amico dei bambini”). «Il percorso nascita che abbiamo pensato prevede la creazione di ambulatori che siano punti di riferimento in ogni zona. Funzionerebbe così: la donna gravida chiama il CUP e fissa un primo colloquio con l’ostetrica dell’ambulatorio più vicino a casa sua. Se dopo la prima visita e la prima ecografia la gravidanza è fisiologica, continua a essere seguita da lei. In caso contrario, interviene il medico dell’ambulatorio. Dalla trentasettesima settimana in poi sono assicurati la reperibilità e il viaggio in ospedale perché è lì che avviene comunque il parto. Dopo il parto, sarà sempre la stessa ostetrica a seguirla a casa.» Immaginate dunque questo progetto sperimentale che partirà da qui e poi coinvolgerà l’altro grande ospedale, quello di Rovereto, come una rete. Al centro ci sarà il S. Chiara, ma il lavoro sarà smistato. E non che già non si siano bene organizzati in corsia: qui i percorsi per la fisiologia e quelli per la patologia sono nettamente distinti, con un tasso di assistenza in autonomia dell’ostetrica superiore al 50% (sovrapponibile ai dati del Nord Europa), oltre a un rapporto one-to-one per tutto il travaglio, parto e post partum.

Mano a mano che si procede in questo viaggio, le domande iniziano a cadere come pioggia a primavera. Il fine ultimo sarebbe rivisitare il significato della maledizione biblica del «partorirai con dolore» così come la conosciamo noi, aggiungendone uno nuovo, cambiandolo se si è evoluto col tempo... cioè chiederci se è sempre valida. Cosa ci è sfuggito, in sostanza, e cosa invece si può fare per comprendere quella maledizione e imparare a superarla, magari scegliendo i medici e gli ospedali migliori, conoscendo di più il proprio corpo, le potenzialità di una donna, e lasciandoci affiancare dalle persone giuste... Perché, chissà, potrà sempre trasformarsi in una benedizione di ben altra natura, strada facendo. No? Sono riuscita a concepire anche in questo caso un pensiero ottimista. È un vizio. La forza apotropaica dei libri, forse, però ci chiede fiducia. Cominciamo.

Dove dovrei andare?

«Aspetto un bimbo.» La notizia plana morbida sulla vita di una donna. Semplice, rivoluzionaria.

Le emozioni si nascondono dietro ecografie rassicuranti. Sbattono la testa contro consigli non rich...

Indice dei contenuti

• Copertina
• Frontespizio
• Capitolo 1. Dai dati alle classifiche, per fortuna c’è altro
• Capitolo 2. Quei mille dubbi
• Capitolo 3. Il dolore, una cartina al tornasole
• Capitolo 4. E fuori Italia? Racconti (col fiocco) dall’estero
• Capitolo 5. Luoghi comuni, luoghi sconosciuti
• Capitolo 6. Donne in seconda linea
• Capitolo 7. Una morte immortale
• Capitolo 8. La politica delle mamme
• Capitolo 9. Quello che non ci siamo dette
• Ringraziamenti
• Indice