Diagnostik in der Psychotherapie

Ein Praxisleitfaden

Rolf-Dieter Stieglitz, Harald J. Freyberger, Harald J. Freyberger, Rita Rosner, Ulrich Schweiger, Günter H. Seidler, Rolf-Dieter Stieglitz, Bernhard Strauß

• Publisher: Kohlhammer Verlag
• Year: 2016
• Print ISBN: 9783170287198
• eBook ISBN: 9783170287211
• Edition: 1
• Topic: Medicine
• Subtopic: Psychiatry & Mental Health

Eine differenzierte Diagnostik sollte nicht nur zu Beginn einer Psychotherapie durchgeführt werden, sondern auch kontinuierlich im Verlauf, um den Erfolg der Behandlung zu evaluieren. Unter klinischen Praxisbedingungen wird eine Erfolgskontrolle jedoch eher zögerlich bis gar nicht durchgeführt. Der vorliegende Band zeigt vielfältige Möglichkeiten einer therapiebegleitenden Diagnostik auf. Neben allgemeinen Grundlagen und den therapieschulenspezifischen Ansätzen liegt der Schwerpunkt des Buchs auf der Diagnostik bezogen auf die wichtigsten Störungsgruppen: u. a. affektive Störungen, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen.

III Störungsspezifische Diagnostik

8 Diagnostik bei schizophrenen Störungen

Reinhard Maß

8.1 Einleitung

Mit der Verabschiedung des Psychotherapeutengesetzes 1998 war eine weitreichende Reform der Ausbildung verbunden, die unter anderem eine sog. »Praktische Tätigkeit« im Umfang von 1.200 Stunden in einer psychiatrischen Einrichtung umfasst. Hierdurch kommen – anders als früher – die meisten angehenden Psychotherapeuten frühzeitig in Kontakt mit schizophrenen Patienten, und die Möglichkeit, mit diesen Patienten auch psychotherapeutisch arbeiten zu können, ist für die heutige Psychotherapeutengeneration dadurch naheliegender. Auch in der Psychiatrie hat der Beitrag, der von Psychologischen Psychotherapeuten geleistet wird, an Bedeutung gewonnen. Dies alles bringt neue Anforderungen an die psychologische Diagnostik mit sich.

8.2 Stellenwert der Diagnostik

So heterogen das Erscheinungsbild der Schizophrenie ist, so zahlreich und unterschiedlich sind auch die vorliegenden diagnostischen Verfahren (Übersicht bei Maß 2010). Grundsätzlich muss vor der Wahl des geeigneten Instruments das Ziel der diagnostischen Maßnahme geklärt werden. Man kann dabei zwischen der Feststellung der Diagnose, der Darstellung des aktuellen Zustands und der Verlaufsbeschreibung unterschieden; die Verlaufsbeschreibung wiederum kann der Messung des Therapieerfolgs oder der Früherkennung psychotischer Rückfälle dienen. In dem hier vorliegenden Kapitel wird nur ein kleiner Ausschnitt der vorliegenden Methoden dargestellt. Dazu zählen Selbstbeurteilungsverfahren (Fragebögen) ebenso wie Fremdbeurteilungsverfahren (Interviews). Bei der Auswahl wurde Wert auf die Anforderungen in der therapeutischen Praxis gelegt.

8.3 Verfahren

8.3.1 Fremdbeurteilungsverfahren

Die Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie (AMDP) hat mit dem AMDP-System (AMDP 2016) ein komplexes System zur psychiatrischen Befunderhebung vorgelegt, das ständig weiterentwickelt wird (Rösler et al. 2012). Es umfasst Instrumente zur Erfassung von psychopathologischen und körperlichen Symptomen sowie von Anamnese-Daten bei psychisch Kranken. Das AMDP-System bezieht sich zwar auf den gesamten Bereich psychischer Störungen; jedoch erlaubt es gerade hinsichtlich psychotischer Symptome eine exakte Erhebung. Wichtigster Bestandteil des AMDP-Systems ist das Manual zur Dokumentation psychischer Befunde (AMDP 2016) mit Symptomdefinitionen, Erläuterungen und Hinweisen zu insgesamt 140 psychischen und somatischen Symptomen. Zu jedem Symptom werden eine Definition, Erläuterungen und Beispiele, Hinweise zum Schweregrad und zu abzugrenzenden Merkmalen gegeben. Die Schweregradeinteilungen erfolgen auf einer vierstufigen Skala (»nicht vorhanden« = 0, »leicht« = 1, »mittel ausgeprägt« = 2, »schwer« = 3). Außerdem gibt es die Antwortmöglichkeit »keine Aussage«, die bei der Skalenbildung (s. u.) ebenfalls mit 0 bewertet wird. Zusätzlich wird angegeben, auf welche Art das Symptom beobachtet werden muss: als Selbstbeurteilung des Patienten (S), als Fremdbeurteilung durch den Untersucher (F) oder als Selbst- oder Fremdbeurteilung (SF). Der Beurteilungszeitraum ist variabel und hängt von den Zielen der jeweiligen Untersuchung ab. Für eine einfache Querschnittsbeschreibung werden die letzten drei bis vier Tage als Grundlage empfohlen. Viele psychiatrische Entlassungsbriefe greifen bei der Darstellung des psychopathologischen Befunds auf das AMDP-System zurück. Folgende psychische Symptomgruppen werden erfasst: Bewusstseins-, Orientierungs-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, formale Denkstörungen, Befürchtungen und Zwänge, Wahn, Sinnestäuschungen, Ich-Störungen, Störungen der Affektivität, Antriebs- und psychomotorische Störungen sowie circadiane Besonderheiten. Ein im Rahmen des AMDP-Systems von Fähndrich und Stieglitz (2016) entwickelter Leitfaden für ein halbstrukturiertes Interview zur Erhebung des psychischen Befundes dauert 40 bis 60 Minuten und ist gerade für wenig erfahrene Untersucher empfehlenswert. Manual und Interview-Leitfaden geben mit detaillierten Hinweisen und Operationalisierungen eine gute Orientierung. Es wird zur Teilnahme an einem der von der AMDP angebotenen Trainingsseminare geraten.

Die ursprünglich von Addington et al. (1990) entwickelte und von Müller et al. (1999) ins Deutsche übertragene Calgary Depression Rating Scale for Schizophrenia – German Version (CDSS-G) ist ein Fremdbeurteilungsverfahren, das der Erfassung depressiver Symptome bei Schizophrenie dient. Hintergrund ist die Annahme, dass die gängigen Depressionsskalen nicht in der Anwendung bei Schizophrenie validiert seien und es z. B. zu einer Konfundierung mit Negativ- oder Extrapyramidalsymptomen kommen könnte. Andererseits gibt es psychopathologische Manifestationen depressiver Affekte, die typisch für psychotische Zustände sind und von den gängigen Verfahren möglicherweise nicht adäquat abgebildet werden (z. B. Schuldwahn). Dennoch sind die Korrelationen zwischen der CDSS-G und gängigen Depressionsskalen mit ca. .8 recht hoch (CIPS 2015).

Die CDSS-G besteht aus acht Items mit vorformulierten Fragen nach depressiver Stimmung, Hoffnungslosigkeit, Selbstabwertung, schuldhaften Beziehungsideen, pathologischer Schuld, Morgentief, frühem Erwachen sowie Suizidalität in den letzten sieben Tagen, die in einem halbstrukturierten Interview vom Patienten zu beantworten sind, sowie einem neunten Item, bei dem beobachtete Hinweise auf Depressivität während des Interviews beurteilt werden sollen. Alle Items werden auf einer vierstufigen Skala mit 0 (»fehlend«), 1 (»leicht«), 2 (»mäßig«) oder 3 (»schwer«) Punkten bewertet. Die einzelnen Stufen werden durch kurze Beschreibungen charakterisiert, hierdurch wird eine hohe Interrater-Reliabilität erreicht (ICC = .97 bei Müller et al. 1999). Das Testergebnis ist die Summe der neun Items. Die Durchführung dauert 15 bis 20 Minuten.

Die CDSS-G wurde in die vom CIPS (2015) herausgegebene Sammlung von Skalen für die Psychiatrie aufgenommen. Sie kann außerdem unter www.ucalgary.ca/cdss frei heruntergeladen werden. Normtabellen liegen nicht vor, jedoch werden bei CIPS (2015) die Ergebnisse empirischer Studien zur Einordnung individueller Scores und zur Definition von Cut-off-Werten vorgeschlagen.

Die Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS; Haddock et al. 1999; Jelinek et al. 2006; Vauth und Stieglitz 2007; Moritz et al. 2011) zielt auf zwei zentrale Bereiche der psychotischen Positivsymptomatik, nämlich verbale Halluzinationen und Wahn. Die PSYRATS erlaubt die Dokumentation des aktuellen Schweregrades der Symptome und kann daher gut deren zeitlichen Verlauf zeigen. Sie wird häufig in der Evaluation kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen bei schizophrenen Patienten mit persistierender Positivsymptomatik eingesetzt.

Die PSYRATS ist in zwei Unterskalen gegliedert, A »Auditive Halluzinationen« (11 Items) und B »Wahn« (sechs Items). Beide Unterskalen werden durch Summierung der zugehörigen Items ermittelt. Der Beurteilungszeitraum ist die letzte Woche. Alle Symptome werden auf einer fünfstufigen Schweregradskala eingeordnet, deren Stufen durch kurze, oft quantitative Beschreibungen definiert sind (0 = Symptom nicht vorhanden, 4 = extreme Ausprägung). Die Dauer des Interviews liegt bei 20 bis 60 Minuten und hängt von der Symptomatik des Patienten ab. Die Unterskala A bildet die Häufigkeit, Dauer, Lokalisierung, Lautstärke und Kontrollierbarkeit der auditiven Halluzinationen sowie die Annahmen des Patienten über ihre Ursachen ab, dazu den Anteil und die Intensität des negativen Inhalts der Stimmen und die resultierende Belastung und Störung des Alltagslebens. Die Unterskala B erfasst Häufigkeit und Dauer der Beschäftigung mit dem Wahn, die Korrigierbarkeit der wahnhaften Überzeugung und wiederum die durch den Wahn hervorgerufene Belastung und Störung des Alltagslebens. Haddock et al. (1999) beschreiben ausgezeichnete Interrater-Reliabilitäts-Koeffizienten für alle 17 PSYRATS-Items (.8 oder höher). Die Beurteilungen wurden allerdings von klinisch erfahrenen Untersuchern vorgenommen, die zuvor in die Verwendung der PSYRATS eingewiesen worden waren und sich zudem einem zwölfstündigen Training unterzogen hatten, bei dem Rollenspiele und Aufzeichnungen von Patientengesprächen verwendet wurden.

Es gibt keine Norm- oder Cut-off-Werte für die PSYRATS. Die Skala bietet sich vor allem zur Beschreibung von Symptomverläufen bei klinischen Stichproben bzw. einzelnen Patienten an.

8.3.2 Selbstbeurteilungsverfahren

Das Eppendorfer Schizophrenie-Inventar (ESI; Maß 2001) ist ein klinischer Fragebogen, dessen besondere Stärke die differenzialdiagnostische Validität ist. Das ESI wurde zur Messung von subjektiven Symptomen entwickelt, die charakteristisch für schizophrene Patienten sind. Die mit dem ESI abgebildeten Dysfunktionen werden im Allgemeinen von Schizophrenen nicht nur häufiger angegeben als von Gesunden, sondern auch häufiger als von anderen Patientengruppen in akuten Krankheitsphasen, z. B. Depressiven oder Zwangskranken. Auch zur Erfassung schizotypischer Merkmale ist das ESI geeignet.

Das ESI enthält fünf Unterskalen. Die Unterskala »Aufmerksamkeits- und Sprachbeeinträchtigung« (Attention and Speech Impairment, AS, 10 Items) beschreibt vor allem Beeinträchtigungen bei Wahrnehmung und Interpretation externer Stimuli, die sich u. a. in Störungen rezeptiver Sprachfunktionen bemerkbar machen. Die Unterskala »Beziehungsideen« (Ideas of Reference, IR, sieben Items) repräsentiert die Tendenz, alltägliche Ereignisse als besonders bedeutsam zu interpretieren, sowie auch Wahnstimmung. »Akustische Unsicherheit« (Auditory Uncertainty, AU, acht Items) beschreibt eine Unsicherheit bei der Unterscheidung zwischen Gedanken und tatsächlich gehörten Wörtern. Darüber hinaus spielt ein vager Eindruck, beeinflusst zu werden, in diesen Faktor hinein. »Wahrnehmungsabweichung« (Deviant Perception, DP, neun Items) bezieht sich auf Störungen bei Wahrnehmungsprozessen mit einem Schwerpunkt auf der Körperwahrnehmung. Zusätzlich zu den vier inhaltlichen Skalen enthält der Test eine Offenheits-Kontrollskala (Frankness, FR, fünf Items) und ein Item zur allgemeinen Motivation bei der Bearbeitung. Alle 40 Items werden auf einer vierstufigen Likertskala beantwortet (»stimmt genau« = 3 Punkte, »stimmt überwiegend« = 2 Punkte, »stimmt etwas« = 1 Punkt, »stimmt gar nicht« = 0 Punkte). Es werden sowohl eine normierte Standardversion (Beurteilungszeitraum: die letzten ...

Table of contents

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Geleitwort zur Reihe
• Inhalt
• Einführung: Diagnostik in der Psychotherapie
• I Allgemeine Grundlagen
• II Diagnostik in verschiedenen therapeutischen Schulen
• III Störungsspezifische Diagnostik
• Verzeichnis der Herausgeber und Autoren
• Sachwortverzeichnis