Herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz

Erleben und Strategien Pflegender

Elisabeth Höwler

• Publisher: Kohlhammer
• Year: 2008
• eBook ISBN: 9783170279285
• Edition: 1
• Topic: Medicine
• Subtopic: Nursing

Dieses Buch befasst sich mit dem Phänomen des "Herausfordernden Verhaltens" bei Menschen mit demenziellen Veränderungen auf interaktiver Ebene.Pflegeexperten aus verschiedenen Pflegeinstitutionen schildern ihr Erleben sowie ihre individuellen Strategien zum Umgang mit dem Phänomen.Die Ergebnisse zeigen, dass ein adäquater Umgang mit herausforderndem Verhalten vorwiegend mit fachspezifisch gebildeten Pflegenden zu leisten ist. Aus der Relation des Erlebens Pflegender und ihrem strategischen Handeln wurde ein Modell des interaktiven Handelns generiert, das sowohl forschungsleitend sein als auch einer zielgerichteten Reflexion der Pflegepraxis dienen kann.

1 Herausforderndes Verhalten – ein Gegenstand der Forschung

1.1 Forschungsstand

Die Literatursuche nach relevanten wissenschaftlichen Veröffentlichungen zum Erleben Pflegender von herausforderndem Verhalten bei Personen mit demenziellen Veränderungen erfolgte in den Datenbanken Medline, PubMed, Clinahl, Gerolit, Social Services Abstracts, Psyndex, Solis, Carelit sowie Google-Suchmaschine. Das Interesse wurde fokussiert auf qualitative und quantitative Studien, die sich auf den stationären Pflegebereich beziehen. Ziel sollte sein, möglichst verwertbare Aussagen über das Erleben Pflegender zum herausfordernden Verhalten sowie ihre Strategien zum Umgang zu gewinnen.

Mit folgenden Suchbegriffen in Verbindung mit Demenz (dementia) und stationärer (Alten)Pflege (nursing home staff, dementia care, nurses, long term care, older people) ist in den Datenbanken recherchiert worden:

1. Verhalten: challenging behavior, inappropriate behavior, disruptive behavior,
   
2. Erleben/Erfahrungen: experiences,
   
3. Wahrnehmungen: perceptions,
   
4. Haltungen: attitudes,
   
5. Strategien: coping.
   

Da die Begriffe Wahrnehmungen und Erleben synonym verwandt werden, wird zwischen diesen Begriffen kein Unterschied gemacht, so dass Erleben auch Wahrnehmung, Haltung und Erfahrung implizieren können.

Einbezogen sind Studien,

• die in englischer und deutscher Sprache im angloamerikanischen Kulturraum publiziert worden sind,
  
• in denen valide Erhebungsinstrumente verwendet werden,
  
• deren Methodik nachvollziehbar beschrieben ist und den Forschungsfragen entsprechen,
  
• deren Ergebnisse trotz methodologischer Einschränkungen aussagekräftig sind,
  
• die nicht mehr als 13 Jahre zurückliegen.
  

Die Suchstrategie ergab in den aufgeführten Datenbanken insgesamt über 150 Artikel als Studienberichte. Der Selektionprozess gliederte sich in drei Prozessschritte (vgl. Khan et al. 2004). Aufgrund der Sichtung der Titel und Abstracts wurden die meisten Studien ausgeschlossen, da sie für die Beantwortung der Forschungsfragen als nicht relevant bewertet worden waren. Im zweiten Prozessschritt konnten ausschließlich quantitative verwertbare Studien ausgewählt werden. Im dritten Prozessschritt wurden die verbliebenen Studien einer vertieften Bewertung der Qualität im Sinne der Fragestellung und der Validität durch die Levels of Evidence (vgl. Antes et al. 2003) unterzogen. Artikel, die den Qualitätskriterien nicht standhielten, wurden nach Bearbeitung vom weiteren Prozess der Literaturstudie ausgeschlossen. Insgesamt fünf Studien haben herausforderndes Verhalten bei Personen mit Demenz und darauffolgende Reaktionen Pflegender zum Inhalt. Die wichtigsten Studienerkenntnisse, im Zusammenhang mit dem Forschungsthema, werden nachfolgend präsentiert.

Die schwedische Studie von Hallberg und Norberg „Nurses experiences of strain and their reactions in the care of severely demented patients“ (1995) hatte zum Ziel, die Wahrnehmung von Pflegeexperten für Personen mit demenziellen Veränderungen bei Pflegehandlungen zu untersuchen, was die Pflegende als schwierige (schwierig in Bezug auf den Umgang) Patientenhandlungen einstufen, und ihre emotionalen Reaktionen, die sie bei der Durchführung der Pflege empfinden. Ein weiteres Ziel war es, die Beziehung von arbeitsverbundener Belastung und Burnout aufzudecken. In der Studie wurden 132 Pflegende mittels eines standardisierten Fragebogens zu den Sichtweisen in Bezug auf Handlungen am demenziell veränderten Patienten, z. B. „agitiert sein“,„unbändig sein“, „ein leeres Leben/Dasein führen“, „friedlich sein“, „abhängig sein“, „nicht ansprechbar/zugänglich und nicht kooperativ sein“, befragt und sollten jeweils eine Bewertung abgeben. Es wurde dabei auf die Maslach Burnout Inventory (MBI) und die Work Related Strain Inventory (WRSI) zurückgegriffen, um die übereinstimmende Aussagekraft/Stichhaltigkeit der Antworten zu testen. Die Auswertung der Studie brachte die Erkenntnis, dass innerhalb der Demenzpflege Pflegehandlungen bei einem agitierten Patienten am schwierigsten angesehen werden. Dieses Ergebnis stützt die Überzeugung, dass sowohl die Sichtweise der Pflegenden im Umgang mit demenziell veränderten Patienten genauso bedeutungsvoll ist als auch die Fähigkeit, eine kooperative Patienten-Pflegende-Beziehung zu entwickeln. Falls diese positive Pflegebeziehung nicht hergestellt wird, reagieren Pflegende im Umgang mit problematischen Pflegesituationen überfordert (vgl. Hallberg et al. 1995, S. 757).

In der Studie zur „Arbeitsbelastung des Pflegepersonals in Mannheimer Alten- und Pflegeheimen vor und nach Einführung der zweiten Stufe der Pflegeversicherung“ (vgl. Weyerer et al. 2000; Weyerer 2003) wird u. a. die Belastung Pflegender durch die häufige Konfrontation mit chronisch verwirrten aggressiven Personen mittels Fragebogenauswertung aufgenommen. Als ein bedeutsames Ergebnis dieser Studie werden aus Sicht der Pflegenden überdurchschnittlich häufig Probleme mit verwirrten, aggressiven und depressiven Heimbewohnern genannt. In Verbindung mit u. a. Wechselschichtarbeit, Personalmangel und Unterqualifizierung können diese Bedingungen zu einer geringen Arbeitszufriedenheit bei den Pflegenden führen.

Die Studie von Stanley et al. (2000) „Carer’s attributions for challenging behaviour“ verfolgte das Ziel, die Attributionstheorie des Helfens von Weiner (1986) auf die Pflege von Patienten mit herausforderndem Verhalten anzuwenden. Dazu wurden 50 Pflegende mit sechs Fallstudien konfrontiert, die sie bewerten sollten. Durch wiederholte Zweifaktoren-Messungen wurden die Effekte von herausforderndem Verhalten und Abhängigkeit von den Bewertungen der Pflegenden bezüglich der Attributions-Dimensionen und Affekte, z. B. Optimismus und Helfen untersucht. Folgende bedeutsame Erkenntnisse können aus der Studie gezogen werden: Je autonomer die Heimbewohner sind und ihr herausforderndes Verhalten gegen ihr unmittelbares Umfeld richten, desto negativer sind die Attributionen der Pflegenden, z. B. Kontrolle, negativer Affekt und eine geringe Neigung zu helfen. Je mehr selbst gerichtet und abhängig das herausfordernde Verhalten der Betroffenen ist, desto größer sind die Attributionen der Pflegenden, z. B. Stabilität, positiver Affekt und eine stärkere Neigung zu helfen (vgl. ebd. 2000, S. 157 f.).

Das Arbeiten mit mehr kognitiv beeinträchtigten Bewohnern, speziell in der Tagesschicht, ist bei Pflegenden mit einem hohen Grad von Stress verbunden. Das Ziel der Querschnittsanalyse mit dem Thema „Nursing home staff attitudes towards residents with dementia: strain and satisfaction with work“ von Brodaty et al. (2003) ist, die Einstellungen der Pflegenden im Pflegeheim gegenüber Personen mit Demenz sowie ihre Belastungen im Zusammenhang mit der Pflege von chronisch verwirrten Personen zu untersuchen. Aus dieser Studie, einer Befragung von 253 Pflegemitarbeitern aus 12 Pflegeheimen, sollten Pflegende ihre am meisten verbreiteten Wahrnehmungen bei den Betroffenen bewerten. Anhand der am häufigsten wahrgenommenen fünf Attribute: „agitierte Bewohner, die wenig Kontrolle über ihr Verhalten haben und unberechenbar sind“, „ängstlich/verletzlich sind“, „aggressiv/feindlich reagieren“ und „dickköpfig/widerspenstig reagieren“ zeigte sich die Erkenntnis, dass Pflegende am schwierigsten mit „aggressivem/feindlichem“ Verhalten der Betroffenen umgehen können. Die Einstellungen der Pflegemitarbeiter und ihre Belastungen wurden unter Benutzung der „Swedish Strain in Nursing Care Assessment-Skala“, ihre Zufriedenheit mittels der „Swedish Satisfaction with Nursing Care and Work Assessment-Skala“ gemessen. Obwohl 91 % der Mitarbeiter berichtet haben, dass sie im Beruf zufrieden sind, berichten 25 % davon, dass chronisch verwirrte Bewohner ihre Zufriedenheit im Beruf nicht unterstützen. Es waren signifikante Unterschiede zwischen den Heimen feststellbar in den Graden der emotionalen Belastung der Mitarbeiter in Verbindung mit der Pflege von Personen mit Demenz, welche unterschiedliche Grade von Verhaltensbeeinträchtigungen aufwiesen (vgl. Brodaty et al. 2003, S. 584).

Norbergh et al. (2006) untersuchten in der Studie „Nurses attitudes Towards People with Dementia: The semantic differential technique“ die Einflussfaktoren auf die Pflegende-Patienten-Beziehung. Diese Studie hatte zum Ziel, bei lizensierten Pflegenden (ausgebildete Pflegende) eine Struktur in den Einstellungen gegenüber Personen mit Demenz zu identifizieren. Die Stichprobe bestand aus 181 Pflegenden, die in 21 Pflegestationen (11 Pflegeheime) für Menschen mit Demenz (178 Heimbewohner) arbeiten. Die Assessments, die an die Pflegenden verschickt worden sind, erfolgte mit der semantisch-differenzierten Methodik. Die Skala des Assessments hatte 57 bipolare Paare von Adjektiven, welche eine unbekannte Anzahl von Dimensionen von Einstellungen gegenüber einem identifizierten Heimbewohner schätzen. Die Assessments wurden mithilfe von entropiebasierten Messungen, kombiniert mit strukturellen Handlungen analysiert. Dabei offenbarten sich vier Dimensionen, welche im Zusammenhang mit Einstellungen der Pflegenden standen:

• die ethische/ästhetische Dimension,
  
• die Fähigkeit zu verstehen,
  
• die Fähigkeit, Erfahrungen zu erleben, und
  
• die Fähigkeit für soziale Interaktion.
  

Die Ergebnisse der Studie zeigen auf, dass die Einstellungen der Pflegenden von einem positiven Interaktionsbeginn zu einem neutralen Ende abfallen. Pflegende, die mehr positive Einstellungen gegenüber Personen mit Demenz aufweisen, führen häufiger eine personzentrierte Pflege durch. Die neutralen Einstellungen können nach Aussage von Norbergh et al. die Möglichkeiten für gute Pflege von Demenzpatienten gefährden. Es ist bedeutsam, die Gründe für neutrale und negative Einstellungen zu berücksichtigen, wie z. B. Interaktionshürden zwischen Pflegenden und den Betroffenen.

Kritische Reflexion der Forschungsliteratur

Die Reichweite der Aussagen der gesichteten quantitativen Studien liegen bei Wahrnehmungen, Attributions-Dimensionen und Einstellungen Pflegender gegenüber Personen mit demenziellen Veränderungen, die sich herausfordernd verhalten, sowie Erfahrungen von Pflegenden mit Überforderungssituationen und ihre Reaktionen bei der Pflege von Patienten im fortgeschrittenen Stadium. Die Ergebnisse sind mit Hilfe standardisierter Fragebögen oder Assessments erfasst worden, wodurch jeweils nur bestimmte Ausschnitte fokussiert werden. Keine der zitierten Studien ergibt dezidierte Erkenntnisse zum Erleben Pflegender und ihrer Strategien.

Bei den gesichteten Studien handelt es sich ausschließlich um Projekte aus psychosozialer Perspektive. Die Rolle der Pflege und die Beteiligung der zu Pflegenden am untersuchten Phänomen werden zwar betont, es werden keine Antworten gegeben, wie ein demenziell veränderter Patient, der sich herausfordernd verhält, verständigungsorientiert erreicht werden kann.

Hinsichtlich des aktuellen Forschungsstands bleibt kritisch anzumerken, dass die Untersuchung zum Erleben und Strategien von Pflegenden bisher überwiegend über standardisierte Verfahren erfolgt ist. Standardisierte Verfahren nehmen den befragten Pflegenden die Möglichkeit der eigenen Relevanzsetzung und spiegeln unter Umständen ein verzerrtes und unvollständiges Bild der herausfordernden Pflegesituation wider. Wenn Pflegeforschung ein Interesse an den individuellen Erlebensaspekten von Pflegenden, im Zusammenhang mit herausforderndem Verhalten bei chronisch verwirrten alten Menschen bekundet, sollte sie auch darum bemüht sein, Selbstauskünfte der Pflegenden einzuholen. Dabei muss den befragten Pflegenden die Möglichkeit gegeben werden, die Bedeutsamkeit einzelner Erlebnisse besonders herauszustellen. Auch individuelle Strategien zum Umgang mit dem Verhalten gewinnen hierbei eine Bedeutung; diese können nur von dem Erfahrungshorizont der jeweiligen befragten Pflegenden in einen Sinnzusammenhang gebracht werden.

Unter Berücksichtigung dieser Überlegungen kann das subjektive Erleben Pflegender und die damit verbundenen Strategien nur als individuelles und prozesshaftes Geschehen verstanden werden, was mit den Mitteln standardisierter Verfahren nicht ausreichend beschrieben werden kann. Eine empirische qualitative Datenlage auf interaktiver Ebene ist aus pflegewissenschaftlicher Perspektive weder im deutschsprachigen noch im englischsprachigen Raum bisher erfasst worden. Die diesem Buch zugrundeliegende Forschungsarbeit berücksichtigte die genannten Kritikpunkte und möchte damit ein umfassenderes Bild der Situation wiedergeben.

1.2 Begriffsklärung und Klassifizierung

Verhaltensmuster von Personen mit demenziellen Veränderungen werden mit einem natur-wissenschaftlich-medizinischen und einem daran angelehnten pflegerischen Fokus als „störend“ bezeichnet (vgl. Schwerdt et al. 2002, S. 189). Der Begriff „herausforderndes Verhalten“ ist in den herkömmlichen Pflegelehrbüchern nicht aufgenommen, vielmehr finden sich andere Umschreibungen, z. B. bei Roper et al. „unangepasste Verhaltensweisen (vgl. ebd. 1993, S. 13). Juchli spricht von „Verhaltensproblemen“ (vgl. ebd. 1994, S. 681), in Pflege HEUTE wird der Begriff „Verhaltensstörung“ genannt (vgl. Menche et al. 2001, S. 517). Verhaltensstörung ist ein weiter, multifaktorieller und dynamischer Begriff.

Störungen des Verhaltens sollten näher beschrieben werden, damit sie eingeordnet werden können. In der neueren gerontologischen Literatur „Die Pflege alter Menschen in speziellen Lebenssituationen“ von Steeman et al. wird der Begriff „Verhaltensauffälligkeiten“ aufgenommen (vgl. ebd. 2004, S. 172 f.). Dieser Begriff ist negativ geprägt. Verhaltensauffällig ist eine Person, die die von ihrer Umgebung geprägte Norm missachtet, sie fällt der sozialen Umwelt dadurch auf. „Nicht-kognitive“ Verhaltensweisen, wie z. B. Depression, Aggression, Unruhe, ordnet Schröder (2000) dem Begriff „Verstörtheit“ zu. Ein demenzieller Prozess äußert sich bei dem Betroffenen im Krankheitserleben und im Verhalten, beide Faktoren bedingen sich gegenseitig. Nach Sauter et al. vermischen sich Persönlichkeitsstörungen mit Verhaltensstörungen und können als Ausdruck psychischer Störungen in bestimmten Erscheinungsformen Syndromcharakter haben, z. B. aggressive Verhaltensstörung (vgl. ebd. 2004, S. 104).

Die internationale Psychogeriatrische Gesellschaft definierte 1995 den wertfreien Begriff der Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) „Verhaltenssymptome und psychische Symptome bei Demenz“. Darunter werden Symptome gestörter Wahrnehmung, Gedanken, Stimmungen oder gestörten Verhaltens, die bei Personen mit demenziellen Veränderungen häufig vorkommen, subsumiert. Zur Gruppe dieser Verhaltenssymptome zählen nach Finkel: physische Aggression, Schreien, Agitiertheit (z. B. Umhergehen, Sammeln, Fluchen, Beschatten, sexuelle Hemmungslosigkeit) (vgl. ebd. 1998). Durch Befragung der Personen oder ihrer Angehörigen werden eher psychische Symptome konstatiert, wie z. B. Angst, Halluzinationen, Wahn, depressive Stimmungslage (vgl. Steeman et al. 2004, S. 174).

Das psychiatrische Klassifikationssystem, das diagnostische und statische Manual psychischer Störungen (DSM IV) der Amerikanischen Psychiatric Association (1996), nimmt den Begriff „klinisch auffällige Verhaltensstörungen“ auf. Aus der Perspektive eines Facharztes für Psychiatrie/Gerontopsychiatrie kann diese Klassifizierung bedeutsam sein, um psychopathologische Symptome abzubilden. Aus Sicht der Pflege ist eine Klassifizierung na...

Table of contents

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Einleitung
• 1 Herausforderndes Verhalten – ein Gegenstand der Forschung
• 2 Anteilnahme der Pflegenden in der Interaktion – der dialektische Zugang von Kitwood
• 3 Praxisberichte
• 4 Relation zwischen Erleben und Strategien
• 5 Schlussfolgerungen aus den Praxisberichten
• Danksagung
• Anhang
• Fragebogen zum herausfordernden Verhalten bei Personen mit demenziellen Veränderungen in der stationären Pflege
• Leitfaden für das problemzentrierte Interview
• Interview Nr.: 1
• Glossar
• Literaturverzeichnis
• Stichwortverzeichnis