Selbstmanagement bei chronischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter

Cornelia von Hagen, Hans Peter Schwarz

• Publisher: Kohlhammer
• Year: 2010
• Print ISBN: 9783170208407
• eBook ISBN: 9783170281424
• Edition: 1
• Topic: Psychology
• Subtopic: Developmental Psychology
• Index: Psychology

In der Behandlung chronisch kranker Kinder und Jugendlicher gewinnt die systematische Förderung des Selbstmanagements zunehmend an Bedeutung. Im Mittelpunkt steht dabei das Bemühen, den jungen Patienten und seine Familie in die Lage zu versetzen, ein hohes Maß an Eigenverantwortung für die Therapiemaßnahmen zu übernehmen. Dieser Band befasst sich mit dem Begriff des Selbstmanagements, den entwicklungspsychologischen, motivationspsychologischen und gesundheitspsychologischen Grundlagen des Selbstmanagements, den kulturspezifischen Besonderheiten und den Rahmenbedingungen für die Implementierung von Selbstmanagement. Zudem wird auf die Anwendung von Selbstmanagementtechniken bei einzelnen Krankheitsbildern sowie auf spezifische Techniken des Selbstmanagements eingegangen.

III Anwendung von Selbstmanagement-Techniken bei chronischen Erkrankungen

10 Selbstmanagement bei Asthma bronchiale

Gerd Schauerte und Franz Petermann

10.1 Einleitung

Asthma bronchiale ist die häufigste chronische Erkrankung im Kindesalter und bei mindestens 70 % dieser Kinder liegt das Manifestationsalter vor dem fünften Lebensjahr. Die Behandlung des Asthmas bei Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich, im Vergleich zu der bei erwachsenen Asthmatikern, weniger inhaltlich, sondern vielmehr durch die besonderen altersspezifischen Faktoren, die entscheidend die Qualität des Behandlungsregimes beeinflussen. Sowohl die medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie, das Selbstmonitoring, die Patientenschulung als auch die kurz- und langfristige ärztliche Betreuung der betroffenen Kinder und Jugendlichen trägt diesen altersspezifischen Faktoren Rechnung.

10.2 Nationale Versorgungsleitlinie

Asthma bronchiale gehört im Kindes- und Erwachsenenalter zu den häufigsten chronischen Erkrankungen. Es existieren für dieses Krankheitsbild schon seit Jahren Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften. Diese Leitlinien wurden in Anlehnung an internationale Richtlinien in einer Nationalen Versorgungsleitlinie in Deutschland zusammengefasst. Hierbei sind sowohl die Internationalen Leitlinien (GINA, 2008) als auch ältere Nationale Leitlinien eingeflossen. Eine erste Nationale Versorgungsleitlinie wurde im Jahr 2005, eine überarbeitete Fassung im Dezember 2009 veröffentlicht (NVL, 2009).

10.3 Definition und Erläuterungen

Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege mit Obstruktionen der großen und kleinen Atemwege. Die Obstruktionen sind zumindest zum Teil reversibel. Grundlage der chronischen Entzündung der Atemwege ist bei Kindern und Jugendlichen zumeist eine allergische Reaktion auf Aeroallergene (NVL, 2009). Die Ausprägung dieser Erkrankung ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich, auch im Verlauf kommt es zu deutlichen Schwankungen der Krankheitsschwere. So können im Verlauf des Kindes- und Jugendalters längere Perioden eines stabilen Zustands mit keiner oder geringer Verengung der Atemwege sowie instabile Episoden mit akuter schwerer lebensbedrohlicher oder zumindest bedrohlich wirkender Atemnot auftreten. In der Regel ist für eine Verschlechterung (Exazerbation) des Asthmas bronchiale mit akuter Atemnot ein Auslösefaktor zu finden. Die Atemnotauslöser können in verschiedene Kategorien eingeordnet werden:

• Aeroallergene (z. B. Pollen von Gräsern, Bäumen oder Kräutern, Hausstaubmilben, Tierhaare, Schimmelpilze),
  
• allgemeine Reize (wie z. B. Infekte, kalte Luft, Nebel, Zigarettenrauch, Staubbelastung)
  
• seelische und
  
• körperliche Belastung.
  

Während etwa die körperliche Belastung im Sinne von Sport oder trockener kalter Luft nur zu einer kurzfristigen Verengung der Atemwege aufgrund einer Verkrampfung der Bronchialmuskulatur führt, münden Infekte oder Allergenbelastung meist in einer erhöhten Entzündungsaktivität mit einer längerfristigen Verschlechterung der Atemwegssituation.

10.4 Klassifikation und Verlaufsdiagnostik

In Deutschland erfolgte bis zur Einführung der Nationalen Versorgungsleitlinie 2009 und international bis etwa zum Jahr 2007 die Einteilung des Asthmas bronchiale nach Asthma-Schweregraden. Hierbei wurde die Symptomhäufigkeit vor Behandlungsbeginn als wichtigstes Kriterium des Asthma-Schweregrades gewertet. Die Schweregradeinteilung war gerade im Kindes- und Jugendalter häufig nur schwer korrekt möglich, da die meisten Kinder über viele Jahre eine antiasthmatische Dauertherapie erhielten und so der Schweregrad (ohne Therapie) nicht exakt bestimmt werden konnte. In amerikanischen Leitlinien wurde deshalb die Symptomhäufigkeit mit der aktuellen Therapiestufe kombiniert, um hiermit den Schweregrad festzulegen. Dieses relativ komplexe Vorgehen hat sich jedoch nicht durchsetzen können. Im Jahr 2007 wurde erstmalig von der Global Initiative against Asthma (GINA) eine Klassifikation vorgeschlagen, die sich primär am Grad der Asthmakontrolle unter der jeweiligen Therapie orientiert. Es wurden drei Stufen vorgeschlagen:

1. Kontrolliertes,
   
2. teilweise kontrolliertes und
   
3. nicht kontrolliertes Asthma bronchiale.
   

Diese Einteilungsklassifikation hat jetzt auch Eingang in die Nationale Versorgungsleitlinie Asthma bronchiale Deutschland aus dem Jahr 2009 gefunden (NVL, 2009). Dabei wird eine beliebige Woche innerhalb des letzten Monats als Bezugswoche angesehen und bestimmte Kriterien innerhalb dieser Woche beim Patienten erfragt (s. Tab. 10.1).

Tab. 10.1: Grad der Asthmakontrolle Kinder (Rückblick auf eine beliebige Woche innerhalb der letzten 4 Wochen) lt. NVL, 2009

Kriterium	Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt)	Teilweise kontrolliertes Asthma (ein bis zwei Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt)	Unkontrolliertes Asthma
Symptom(e) tagsüber	Keine	Irgendein	Drei oder mehr Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ innerhalb einer Woche erfüllt
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag	Keine	Irgendeine
Nächtliche Symptome/Erwachen	Keine	Irgendeine
Einsatz einer Bedarfsmedikation/Notfallbehandlung	Kein	Irgendein
Lungenfunktion (FEV1 oder PEF)	Normal	<80 % des Sollwerts (FEV1) oder des persönlichen Bestwerts (PEF)
Exazerbation1	Keine	Eine oder mehrere pro Jahr	Eine pro Woche
1 Jegliche Exazerbation in einer Woche bedeutet definitionsgemäß ein „unkontrolliertes Asthma“. Definition Exazerbation: Episode mit Zunahme von Atemnot, Husten, pfeifenden Atemgeräuschen und/oder Brustenge, die mit einem Abfall von PEF oder FEV1 einhergeht.

Bei kontrolliertem Asthma ist ggf. eine Therapiereduktion möglich, bei teilweise kontrolliertem Asthma ist ggf. eine Therapieintensivierung notwendig, bei nicht kontrolliertem Asthma ist eine Therapieintensivierung nahezu regelhaft einzuleiten. Dabei ist die Klassifikation primär von der Selbstwahrnehmung des Patienten abhängig. Es handelt sich bis auf das Peak-Flow-Protokoll bzw. die Lungenfunktionsuntersuchung um anamnestische Angaben. Sind die subjektiven Angaben nicht korrekt, kann es zu einer fehlerhaften Therapiesteuerung kommen (Feldmann et al., 2007; Koinis-Mitchell et al., 2009). Werden also z. B. vom Patienten Symptome überbewertet, das heißt z. B. banale Infektsymptome mit Asthma-Symptomen verwechselt, kann es zu einer Übertherapie eines Asthma bronchiale kommen. Dies ist gerade bei Kindern mit negativer affektiver Stimmungslage oft der Fall (Bender & Zhang, 2008). Andererseits werden Patienten mit fehlender Wahrnehmung einer Atemwegsobstruktion eher untertherapiert werden. Die in der Klassifikation verwandten Patientenangaben sind in Studien allerdings evaluiert worden und stimmen recht gut mit der Einschätzung von erfahrenen Pneumologen (Nathan et al., 2004) bzw. validen Messparametern überein. In einer Studie bei Kindern (Liu et al., 2007) wird die Spezifität mit 74 %, die Sensitivität mit 68 % angegeben; diese Angaben beziehen sich auf die Erkennung eines instabilen Asthmas mittels der subjektiven Parameter der Einteilung der Asthmakontrolle. Aufgrund dieser Klassifikation ist die Schulung einer korrekten Selbstwahrnehmung umso wichtiger.

Neben den anamnestischen Angaben kommt einer regelmäßigen Peak-Flow-Messung zur Verlaufsdiagnostik ein wichtiger Stellenwert zu. Bei der Peak-Flow-Messung wird der maximale Fluss bei angestrengter Ausatmung gemessen. Dieser ist bei einer Verengung der Atemwege reduziert. Bei einem Peak-Flow-Abfall von 20 %, ausgehend vom Peak-Flow-Bestwert, ist mit einer signifikanten Obstruktion der Atemwege zu rechnen. Dabei ist ein verwertbarer Peak-Flow-Messwert von der korrekten Durchführung der Messung durch den Patienten abhängig. Dementsprechend ist die Einübung dieser korrekten Durchführung dringend notwendig. Dabei können sowohl falsch hohe als auch falsch niedrige Werte erzeugt werden. Falsch niedrige Werte ergeben sich bei unzureichender Motivation auf Seiten des Patienten, falsch hohe Werte können sich durch eine falsche Messtechnik ergeben, z. B. Glottisverschluss vor dem Ausatmen (hustenartige Manöver) bzw. willentliche Falschmessung durch den Patienten. In der Arztpraxis kommen neben der Peak-Flow-Messung in der Regel weitere Lungenfunktionsmesswerte zum Einsatz, wie die sog. Fluss-Volumen-Kurve. Auch hier ist die Mitarbeit des Patienten zur korrekten Beurteilung entscheidend, allerdings können so geringergradige obstruktive Ventilationsstörungen festgestellt werden. Die Messungen vor und nach Einsatz von kurzwirksamen Beta-2-Mimetika erlauben den Nachweis einer Obstruktion mit anschließender Verbesserung bzw. Normalisierung der Atemwege und somit die Diagnosestellung eines Asthma bronchiale. In spezialisierten Arztpraxen kommen neben der Fluss-Volumen-Messung auch sog. Bodyplethysmographen zum Einsatz. Die Messung des Atemwegswiderstands im sog. Ganzkörper-Bodyplethysmographen ist deutlich weniger von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Eine verlässliche Lungenfunktionsdiagnostik ist meist erst ab dem sechsten Lebensjahr, bei einigen Kindern jedoch auch schon ab dem vierten Lebensjahr, möglich. Besondere Schwierigkeiten bereitet die sichere Diagnosestellung eines Asthma bronchiale im Alter unterhalb des fünften Lebensjahres, da die Diagnosesicherung durch Lungenfunktionsuntersuchungen meist nicht möglich ist. Hier ergibt sich die Diagnose meist durch den Nachweis rezidivierender obstruktiver Erkrankungen (meist eindeutig durch die Auskultation nachweisbar) sowie den Nachweis einer Atopiebelastung in der Familie bzw. beim Patienten selbst. Entsprechende Scores zur Diagnose eines Asthma bronchiale (Castro-Rodriguez et al., 2000) haben sich hier...

Table of contents

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Geleitwort
• Vorwort der Herausgeber
• I Grundlagen des Selbstmanagements
• II Rahmenbedingungen für die Implementierung von Selbstmanagement
• III Anwendung von Selbstmanagement-Techniken bei chronischen Erkrankungen
• Stichwortverzeichnis
• Autorinnen und Autoren