Psychisch krank in Deutschland

Plädoyer für ein zeitgemäßes Versorgungssystem

Heinrich Kunze

• Publisher: Kohlhammer
• Year: 2015
• Print ISBN: 9783170259959
• eBook ISBN: 9783170259973
• Edition: 1
• Topic: Medicine
• Subtopic: Public Health, Administration & Care

Das vorliegende Buch befasst sich mit den vielschichtigen Problemen im Versorgungssystem für psychisch kranke Menschen. Ihnen und ihren Angehörigen ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen, das ist das Ziel der Psychiatrie-Enquête von 1975 und der seit 2009 in Deutschland gültigen UN-Behindertenrechtskonvention. Doch geriet das Ziel in Konflikt mit dem fragmentierten Versorgungssystem in Deutschland, das zunehmend von Gewinnstreben und Sparzwängen bestimmt wird. Was ist aus den Reformen seit 1975 geworden? Was bringen die aktuellen Reformen? Erfahrungsberichte von Therapeuten und von Personen mit eigener Erfahrung als Nutzer der Psychiatrie veranschaulichen die Analyse.Mit einem Geleitwort von Peter Masuch, Präsident des Bundessozialgerichts.

1 Psychiatrie-Enquête 1975 – Von der Anstalts- zur Gemeindepsychiatrie

Wer heute die Modernisierung der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen und Beeinträchtigungen betreibt, tut gut daran zu verstehen, wie die Vergangenheit zur Gegenwart wurde. Es geht darum, einerseits die humanitären Errungenschaften zu erhalten und andererseits mit dem Nachdruck durch die UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK) die Qualität der Versorgung weiter zu entwickeln und alte Fehler nicht zu wiederholen.

Für die Anstaltsversorgung im 19. Jahrhundert bis zur Psychiatrie-Enquête (1975) war konzeptionell von zentraler Bedeutung die Unterscheidung zwischen »heilbaren« und »unheilbaren« Patienten. Weil die »Unheilbaren« Jahrzehnte blieben, viele bis zum Lebensende und ihrem Begräbnis auf dem Anstaltsfriedhof, wurden die Anstalten immer größer.

Die Psychiatrie-Enquête leitete den Perspektivwechsel ein. Die schwer psychisch Kranken werden nicht mehr in die wohnortferne Anstalt ausgegliedert, sondern die Psychiatrie kommt zu den Menschen da, wo sie leben. Für ein überschaubares »Standardversorgungsgebiet« wurden all die Dienste und Einrichtungen konzipiert, die für die Menschen notwendig sind, um ohne ferne Anstalt in ihrem Standardversorgungsgebiet ausreichend versorgt zu werden und dort weiter leben zu können. Das bedeutete eine humanitäre Wende der Gesellschaft gegenüber ihren psychisch kranken Bürgerinnen und Bürgern. Aber die Konzepte gerieten unter die Finanzierung des seit 100 Jahren entwickelten Systems der sozialen Sicherung. Dieses stellt einerseits einen großen Fortschritt dar, aber die Fragmentierung des Systems auf vielen Ebenen erzeugt Fehlanreize, die den Absichten der Psychiatriereform entgegenwirken. Dieser strukturelle Konflikt beschäftigt uns seit der Enquête und besonders wieder in der Legislaturperiode des Bundestages seit der Wahl im Herbst 2013.

1.1 Die historische Bedeutung

Die Psychiatrie-Enquête war ein Jahrhundertwerk, das die Entwicklung der psychiatrischen Versorgung in Deutschland grundlegend neu ausrichtete und vier Grundprinzipien der Reform formulierte, die auch nach über 30 Jahren weiter Gültigkeit haben (Enquête 1975a, S. 203f., S. 408):

• Gemeindenahe Versorgung

• Bedarfsgerechte und umfassende Versorgung aller psychisch Kranken und Behinderten

• Bedarfsgerechte Koordination aller Versorgungsdienste

• Gleichstellung von psychisch und somatisch Kranken

Die Psychiatriereform war mehr als eine Umgestaltung des Versorgungssystems, sie bedeutete eine »tief greifende Wende zur Humanität gegenüber psychisch Kranken« (Häfner 2001, S. 72).

Denn die Enquête-Kommission und die Bundespolitik brachen mit einem Tabu, indem sie erstmals die Inhumanität der Anstaltspsychiatrie, die »elenden, zum Teil als menschenunwürdig zu bezeichnenden Umstände« und den Mangel an wohnortnahen therapeutischen Alternativen in der politischen Öffentlichkeit anklagten: Jahre-/Lebenslanger Anstaltsaufenthalt ohne Perspektive für viele Patienten, Überalterung der Bausubstanz der Anstalten, katastrophale Überfüllung, Unterbringung in Schlafsälen, unzumutbare sanitäre Verhältnisse, erniedrigende Prozeduren, keine Privatsphäre und persönlichen Rechte, schlechte medizinisch-psychiatrische Behandlung.

Das stand ausführlich auch schon im Enquête-Zwischenbericht (1973), den die Bundesregierung dem Bundestag zuleitete.

Mit den Massenmorden an psychisch kranken und geistig behinderten Menschen, die im Nationalsozialismus staatlich legitimiert wurden als »Euthanasie«, hatte der Wert von Menschen mit schweren Beeinträchtigungen den absoluten Tiefpunkt erreicht (Dörner et al. 1980; George et al. 2006; Schmauder et al. 2007; v. Cranach und Schneider 2010). Armbruster und Freyberger (2014) beschreiben am Beispiel der Region Strahlsund und Pommern – benachbart zu Danzig und Polen, wo der Zweite Weltkrieg begann – den Krieg nach innen gegen die psychisch Kranken als Vorbereitung für den Genozid an den europäischen Juden im Krieg nach außen. Nach der Beendigung des Mordens wurden ansonsten die Verhältnisse kaum besser. Das Wirtschaftswunder im Nachkriegsdeutschland ging an den Insassen der Anstalten vorbei.

Die Inhumanität war nicht auf die Anstaltspsychiatrie begrenzt, wie der Bericht des Mannheimer Psychiatrieprofessors Heinz Häfner zeigt. Der Zeitzeuge blickte im Jahr 2000 beim Kongress der Aktion Psychisch Kranke zum 25-jährigen Jubiläum der Psychiatrie-Enquête als einer ihrer maßgeblichen Gestalter zurück:

»1949 war ich als Doktorand in die Psychiatrische Klinik der Universität München eingetreten. Als ich zum ersten Mal die unruhige Männerstation betrat, der ich zugeteilt war, konnte ich meine Erschütterung kaum verbergen. Männer jeglichen Alters lagen oder saßen mangels ausreichender Sitzgelegenheiten auf ihren Betten. Einige schrien laut, rüttelten an der Tür oder bedrängten den mich begleitenden Stationsarzt mit Entlassungswünschen. Schon die Aufnahmeprozedur war erniedrigend: Nach Abnahme von Kleidern, Geldbörse und Brille wurden die Kranken ins Bad gesteckt, von Pflegern gewaschen und danach in blau gestreifter Anstaltskleidung in den Bettensaal gebracht. Die Stimmung auf der Station schwankte zwischen Resignation und Aggression. Zeitweilig konnten die Pfleger den Saal nur mit vorgehaltener Matratze betreten. […]

Wer aus der Generation unserer Tage die freie Atmosphäre einer Tagesklinik, den offenen, mitunter persönlich engagierten Behandlungsstil eines Psychiatrischen Krankenhauses erlebt oder gar an der ungeschminkten Diskussion mit selbstsicheren Angehörigen oder Psychiatrieerfahrenen teilgenommen hat, wird kaum verstehen, wie es zu dem ganzen Ausmaß der Vernachlässigung von Bürgerinnen und Bürgern einer Kulturnation kommen konnte, nur weil diese Menschen psychisch erkrankt waren« (Häfner 2001, S. 72f.).

1.2 Das Bündnis zwischen Fachwelt und Politik

Der Deutsche Verein für öffentliche und private Fürsorge hatte 1959 den »Aktionsausschuss zur Verbesserung der Hilfen für psychisch Kranke« gebildet, mit Prof. Walter Ritter von Baeyer, Heidelberg, als Vertreter der Psychiatrie. Von Baeyer bildete einen Arbeitskreis jüngerer Psychiater, die schon in den frühen 1960er Jahren Vorstellungen zur Psychiatriereform entwickelten, angeregt durch die Vorbilder im Ausland. Zu den Namen dieses Kreises gehörten C. Kulenkampff, H. Häfner und K.-P. Kisker (Häfner 2001). Die entscheidende Prämisse dieses Aktionskreises war die Distanzierung von der Therapiestrategie der Isolierung:

»Die Empfehlung, Satellitenkrankenhäuser bzw. entsprechende Abteilungen einzurichten, entspricht dem international anerkannten Bemühen, große Teile der klinischen Psychiatrie aus Gründen ungleich besserer Rehabilitationschancen in die Bevölkerungszentren selbst zu platzieren […] im Idealfalle sollte der Satellit auf dem Gelände des Städtischen Allgemeinen Krankenhauses stehen« (Kunze 2007b, S. 124;

Kap. 1.5 Griesinger: »Stadtasyl«).

Unterstützt durch Medienberichte über skandalöse Verhältnisse und den Wandel des gesellschaftlichen Umgangs mit der Vergangenheit durch den »68er Zeitgeist« (Kersting 2001) erreichten eine kleine Gruppe von Psychiatern und Politikern gemeinsam das Bündnis zwischen Fachwelt und Politik: Prof. Caspar Kulenkampff (Universität Frankfurt) mit einigen gleich gesinnten Psychiatern (zu denen auch Heinz Häfner und Karl-Peter Kisker gehörten) und der CDU-Bundestagsabgeordnete Walter Picard (Offenbach, informiert und beraten durch seinen Neffen Manfred Bauer, Assistenzarzt in der Anstaltspsychiatrie) mit einigen gleich gesinnten MdBs anderer Fraktionen. Nach Sachverständigen-Anhörungen beschloss der Bundestag am 23. Juni 1971 den Auftrag, »eine Enquête³ über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland erstellen zu lassen« (Enquête-Zwischenbericht 1973, S. 2). Eine Sachverständigenkommission unter der Leitung von Kulenkampff wurde berufen und die Aktion Psychisch Kranke e. V. wurde gegründet mit Picard als Vorsitzendem und Kulenkampff als Stellvertretendem Vorsitzenden, »um mit politischen Mitteln auf eine grundlegende Reform der Versorgung psychisch Kranker in der Bundesrepublik hinzuwirken« (http://www.apk-ev.de, Zugriff am 21.04.2015). Das von Kulenkampff und Picard erreichte Bündnis von Fachwelt und Politik wurde damit institutionalisiert, finanziell gefördert durch das Bundesgesundheitsministerium. Seit damals bis heute arbeiten im Vorstand der APK die von den Bundestagsfraktionen benannten MdBs und die von den APK-Mitgliedern gewählten Fachleute vertrauensvoll zusammen – im Sinne des Gründungszwecks (Kulenkampff 2001; APK und Weiß 2012). Die Idee zur Aktion Psychisch Kranke hatte Wurzeln im Aktionsausschuss des Deutschen Vereins und weiter zurück in der »Action for Mental Health« in den USA.

1.3 Die Verspätung der Psychiatriereform in Deutschland

In anderen Ländern begann die Psychiatriereform schon um 1960. Die Psychiatrie in Deutschland hatte durch Emigration, Vertreibung und Ermordung eine ganze Generation der besten Köpfe verloren. Sie hatte sich von der internationalen »scientific community« isoliert, und diese Isolierung sowie der »brain drain« wurden erst im Lauf von Jahrzehnten allmählich überwunden. Die im Gewand der Wissenschaft verkleidete Ideologie der Nazi-Zeit, dass psychische Erkrankungen überwiegend genetisch determiniert seien, und die damit verbundene therapeutische Hoffnungslosigkeit und Entwertung von Menschen mit schweren psychischen Beeinträchtigungen in einem kriegsbereiten Staat prägten noch Jahrzehnte die Vorstellungen von Psychiatern, Verwaltungen und der Bevölkerung in Deutschland (Kunze 2013).

Deshalb fehlten auch die Kenntnisse und persönlichen Erfahrungen mit besseren Versorgungsformen aus Ländern, die mit der Psychiatriereform früher begonnen hatten: England, die USA, die Niederlande und Skandinavien. In den USA zum Beispiel hieß die Grundlage für die Psychiatriereform »Action for Mental Health« (1961), erarbeitet von der »Joint Commission on Mental Illness and Health«, die 1961 ihren Abschlussbericht vorlegte. (Zu den Unterschieden in der etwa gleichzeitig begonnenen Psychiatriereform in England und den USA siehe K. Jones 1993; Pörksen 1974; Kunze 1977a; Kunze 1981a.)

Insbesondere fehlte die Erkenntnis, dass wesentliche Anteile der Beeinträchtigungen bei chronisch psychisch kranken Menschen nicht durch die Krankheit, sondern durch den jahrelangen Aufenthalt in einer psychiatrischen Anstalt unter den früheren armseligen Bedingungen verursacht waren. Der Beitrag von Freudenberg (1962), einem in den 1930er Jahren nach England emigrierten deutschen Psychiater, zur Überwindung des »Anstaltssyndroms« blieb in Deutschland ohne Resonanz, mit Ausnahme des »Aktionsausschusses«.

Die Lehrbücher der Psychiatrie in Deutschland sahen die Ursachen für chronische Verläufe in der Krankheit, sprachen z. B. vom »endogenen Prozess«. Im Unterschied dazu thematisierte die psychiatrische Forschung in den angelsächsischen Ländern die Interaktion zwischen der erkrankten Person und ihrem Kontext schon Jahrzehnte früher. Inspirierend waren die soziologischen Untersuchungen des Lebens von Anstaltsinsassen unter dem Regime einer »totalen Institution« (Goffman 1961, deutsch 1973). Wing und Brown (1970) untersuchten in ihrer Drei-Krankenhaus-Studie den Zusammenhang zwischen Unterschieden der Beeinträchtigungen der Patienten und Unterschieden der therapeutischen Milieus in...

Table of contents

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Geleitwort
• Danke
• Einführung – Wozu dieses Buch?
• 1 Psychiatrie-Enquête 1975 – Von der Anstalts- zur Gemeindepsychiatrie
• 2 Fragmentierung der psychiatrischen Versorgung – und Lösungen?
• 3 Kranken(haus)behandlung
• 4 Gemeindepsychosomatik: »Ökumenische Praxis« mit der Gemeindepsychiatrie
• 5 Teilhabe: Rehabilitation und Eingliederung in Wohnen und Arbeiten
• 6 Pflege – für Menschen mit Demenz und schweren Depressionen
• 7 Aus der Sicht der Kinder- und Jugendpsychiatrie: eine Reise durch die Sozialgesetzgebung
• 8 Erfahrungen eines Psychiatrie-Nutzers: Eine persönliche Zusammenfassung
• 9 Gefahr des Niedergangs – von den USA lernen
• Autorinnen und Autoren
• Literaturverzeichnis
• Stichwortverzeichnis