Patientengerechte Gesundheitsversorgung für Hochbetagte

Anforderungen aus der Sicht älterer und hochaltriger Menschen

Gabriele Seidel, Ulla Walter, Nils Schneider, Marie-Luise Dierks

• Publisher: Kohlhammer
• Year: 2013
• ISBN:
  9783170274624
• Edition: 1
• Topic: Medicine
• Subtopic: Geriatrics

Hochaltrige Patienten stellen eine neue, aber zunehmende Zielgruppe gesundheitlicher Versorgung in Deutschland dar. Die besonderen Bedürfnisse dieser Patienten zu verstehen ist daher sehr wichtig. Wie zufrieden sind sie mit der Versorgung? Was erwarten sie von ihren Ärzten? Welche Unterstützung brauchen sie und welche Vorstellungen haben sie selbst in Bezug auf Patientenautonomie, Information und Prävention? Das Buch greift diese Fragen auf und stellt die theoretischen Befunde sowie die Ergebnisse einer Interviewstudie mit Patienten und ihren Angehörigen praxisorientiert dar. Zahlreiche methodische Hinweise zur Durchführung von Interviews mit den Ältesten der Gesellschaft runden das Werk ab.

1 Hintergrund

Europa weist zurzeit weltweit den größten Anteil alter Menschen auf und wird diesbezüglich in den nächsten vier Jahrzehnten weiterhin Spitzenreiter bleiben (Schwartz und Walter 2003). Innerhalb der EU ist die demografische Entwicklung in Deutschland am meisten fortgeschritten: 2010 waren 20,7 % der Bevölkerung 65 Jahre und älter. Im Jahre 2030 wird dieser Anteil auf 29 % ansteigen, jeder zweite neugeborene Junge wird dann mindestens 87 Jahre, jedes zweite neugeborene Mädchen mindestens 91 Jahre alt werden (Statistisches Bundesamt 2011). Besonders erhöhen wird sich die Zahl der Hochbetagten von derzeit (2010) 4,3 Millionen (5 %) auf ein Maximum von 10 Millionen im Jahr 2050. Jeder siebte Einwohner wird dann 80 Jahre und älter sein (Bundesministerium des Innern 2011, Eisenmenger et al. 2003).

Wenn von Hochbetagten die Rede ist, finden sich in der Literatur unterschiedliche Definitionen. In den Berichten des Statistischen Bundesamtes in Deutschland umfasst Hochaltrigkeit beispielsweise die Gruppe der 80-Jährigen und Älteren (Statistisches Bundesamt 2009b). Im Vierten Bericht zur Lage der älteren Generation in Deutschland wird von Hochaltrigkeit fließend ab dem 80. bis 85. Lebensjahr gesprochen. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung der Bevölkerung wird inzwischen auch diskutiert, ob es sinnvoll ist, den definitorischen Beginn der Hochaltrigkeit weiter nach oben zu verschieben (BMFSFJ 2002, BMFS-FJ 2002). Schließlich ist die Bevölkerungsgruppe der Älteren infolge ihrer langen und sehr unterschiedlich verlaufenen biographischen Entwicklung besonders heterogen. Eine allein auf dem kalendarischen Alter basierende Einteilung wird ihrer Differenzierung deshalb nicht gerecht (Tesch-Römer und Wurm 2006). Auch bedeutet ein kalendarisches Alter jenseits des 80. Lebensjahres nicht zwangsläufig Krankheit, Abhängigkeit oder Isolation. Vielmehr beeinflussen Lebensstil, psychosoziale und sozioökonomische Parameter sowie das Gesundheitsverhalten im Lebenslauf Gesundheit und Krankheit im Alter (Saß et al. 2009a, 2009b).

Dennoch ist davon auszugehen, dass Hochaltrigkeit mit erhöhter Vulnerabilität und einer reduzierten Anpassungsfähigkeit des Organismus an gesundheitliche Störungen einhergeht (BMFSFJ 2002, Pohlmann 2001, Backes und Clemens 2008). Besonderheiten und Risiken zeigen sich in

• einer Abnahme der Kapazität der Informationsverarbeitung,
  
• einer deutlichen Zunahme chronischer physischer und zerebrovaskulärer Erkrankungen,
  
• einem exponentiellem Anstieg der Prävalenz von Demenz,
  
• einem wachsenden Risiko für Multimorbidität und Polypathie,
  
• erhöhtem Pflegebedarf,
  
• einer Zunahme negativ bewerteter Attribute in der Selbstdefinition, bei Überwiegen der positiv bewerteten Eigenschaften,
  
• Zunahme sozialer Verluste und Reduzierungen in Netzwerkbeziehungen,
  
• Zunahme von Armut, besonders bei Frauen.
  

Die Pflege und die Betreuung alter und sehr alter Menschen sowie die Behandlung und der Umgang mit chronischen Erkrankungen und Multimorbidität stellen herausragende Themen in der Gestaltung der zukünftigen Gesundheitsversorgung dar (Walter und Hager et al. 2008).

Zu berücksichtigen ist, dass Gesundheit im Alter nach Kruse und Wahl 2010 nicht mehr das vollständige Freisein von körperlichen, seelischen und sozialen Einschränkungen umfasst, sondern vielmehr Aktivität, Lebenszufriedenheit, subjektiv erlebte Gesundheit, Gesundheitsverhalten und einen gesunden Lebensstil.

Gesundheit im Alter ist »die Fähigkeit des Menschen, mit einer Krankheit zu leben und trotz dieser Krankheit ein selbstständiges und selbstverantwortliches Leben zu führen« (Kruse und Wahl 2010). Gesundheit verwirklicht sich also in dem Maße, wie Aktivität und soziale Teilhabe im täglichen Leben möglich sind oder/und gelebt werden.

Der Begriff »Funktionale Gesundheit« beschreibt das Vermögen des (älteren) Menschen, trotz auftretender gesundheitlicher Beschwerden Alltagsanforderungen zu bewältigen und am gesellschaftlichen Leben teilzuhaben. Gute funktionale Gesundheit wird als wesentlich für eine selbstständige Lebensführung und für Autonomie im Alter angesehen.

Als funktional gesund gelten nach der WHO (unter Berücksichtigung von Kontextfaktoren, z. B. Umwelt und persönliche Aspekte) jene Personen, deren

• körperliche sowie psychische Funktionen und Strukturen des Körpers denen eines Gesunden entsprechen (»Konzept der Körperfunktionen und –strukturen«),
  
• Aktivitätsspektrum dem eines Menschen ohne gesundheitliche Probleme entspricht (»Konzept der Aktivitäten«),
  
• Dasein in allen Lebenssituationen und -bereichen, welche subjektiv als wichtig erachtet werden, in Art und Umfang entfaltet werden kann, wie es von einem Menschen ohne gesundheitsbedingte Beeinträchtigungen der Körperfunktionen, körperlichen Strukturen oder Aktivitäten erwartet werden kann (»Konzept der Partizipation«) (Menning und Hoffmann 2009).
  

Der Gesundheitszustand lässt sich damit nicht nur in Symptomen und Krankheiten abbilden. Die Funktionalität und damit die Integration zentraler Lebensdimensionen wird als fundamentaler Paradigmenwechsel beschrieben (Menning und Hoffmann 2009, Greenfield und Nielson 1992).

1.1 Das Ungleichgewicht in der Geschlechterproportion im hohen Alter

In fast allen Ländern weisen Frauen eine höhere Lebenserwartung als Männer auf. So zeigt sich auch für Deutschland in der Bevölkerungsgruppe der sehr Alten ein deutlicher Überschuss der Frauen; bei den 80-Jährigen beträgt das Verhältnis 1 : 2; bei den 86-Jährigen sogar 1 : 3 (Backes und Clemens 2003, Hoffmann et al. 2009, Böhm et al. 2009, Tews 1993). In den nächsten Jahrzehnten wird sich das quantitative Übergewicht des Anteils der Frauen fortsetzen, allerdings werden sich die Proportionen nach der 12. Bevölkerungsvorausberechnung langsam annähern (Statistisches Bundesamt 2009a). Tews (1999) bezeichnete diese Entwicklung und die daraus resultierenden Besonderheiten bereits 1993 als »Feminisierung des Alters«. Diese ist eng mit einer Singularisierung verknüpft (Böhm et al. 2009).

Zahlreiche Veröffentlichungen liegen für den Zusammenhang von Geschlecht und Gesundheit vor (Kuhlmann und Annandale 2010, Rieder und Lohff 2008, Kuhlmann und Kolip 2005), die nicht nur darauf hinweisen, dass sich Frauen und Männer in der zweiten Lebenshälfte in ihrer gesundheitlichen Lage deutlich unterscheiden (Walter et al. 2008, Babitsch 2008), sondern auch, dass sie geschlechtsspezifischer Versorgungsangebote bedürfen (Babitsch et al. 2010).

Als Ursachen der Geschlechterdifferenz wirken, neben verhaltensbezogenen Faktoren, umweltspezifische Risiken, genetische und hormonelle Faktoren sowie Einflüsse der ökonomischen Modernisierung. Hinzu kommen ungleiche Selektionen infolge des Zweiten Weltkrieges (Walter et al. 2008). Unterschiede zwischen den Geschlechtern bestehen hinsichtlich des Erkrankungsspektrums, der Prävalenz einzelner Erkrankungen, aber auch in der Diagnostik, Therapie und in den Bewältigungsstrategien (Walter et al. 2008). In der Berliner Altersstudie wurden bei Frauen insgesamt mehr medizinische Diagnosen gestellt als bei den Männern. Bei 54 % der 85-jährigen und älteren Frauen wurden mindestens fünf Diagnosen gestellt, bei den gleichaltrigen Männern waren es nur 41 % (70–84 Jahre: 27 % vs. 19 %). Ebenso weist das Diagnosespektrum geschlechtsbezogene Unterschiede auf. Frauen sind Daten des Alterssurveys zur Folge besonders häufig von Einschränkungen des Bewegungsapparats betroffen und müssen in größerem Maße als die Männer Mobilitätsverluste akzeptieren. Geschlechtsspezifische Unterschiede bestehen auch hinsichtlich der Symptome und des Krankheitsverlaufs. So können bei Frauen z. B. die häufig unspezifischen Symptome eines Herzinfarkts die Diagnostik und eine angemessene medizinische Versorgung verzögern.

Die Geschlechterdifferenz zeigt sich auch darin, dass mehr ältere Frauen als Männer mehr Jahre in Inaktivität mit mehr Beeinträchtigungen mit zugleich höherem Schweregrad verbringen. Ältere Männer weisen dagegen mehr chronische Erkrankungen auf als Frauen, insbesondere bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bei der Alzheimer Demenz und Osteoporose dagegen haben ältere Frauen im Vergleich zu Männern ein höheres Risiko zu erkranken (Walter et al. 2008). Erst in den letzten Jahren untersuchen Studien explizit den Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheit im Alter (Mittag und Meyer 2011, von dem Knesebeck und Mielck 2009).

1.2 Gesundheit, Altern und Krankheiten

Altern kann als Prozess aufgefasst werden, der die Adaptationsfähigkeit des Organismus herabsetzt und dadurch Risiken entstehen lässt, die das Auftreten bestimmter Beeinträchtigungen und Erkrankungen wahrscheinlicher macht (Saß et al. 2009b, Backes und Clemens 2008, Ding-Greiner und Lang 2004).

Im Alter vorliegende Erkrankungen sind häufig chronisch und irreversibel. Weitere wichtige Merkmale sind die veränderte, häufig unspezifische Symptomatik, ein längerer Krankheitsverlauf, eine verzögerte Genesung und eine veränderte Reaktion auf Medikamente. Zudem bestehen insbesondere bei Hochaltrigen komplexe Gesundheitsprobleme, die selten nur auf körperliche Beeinträchtigungen beschränkt sind, sondern auch soziale und funktionelle Auswirkungen haben. Hierzu zählen neben den funktionellen Einbußen, welche als Folge bestimmter Erkrankungen auftreten, auch Funktionseinbußen einzelner Organsysteme, die noch keine eigenständige Erkrankung darstellen. Aus der Komplexität der gesundheitlichen Situation kann die Gefahr eines Mobilitätsverlustes sowie psychosozialer Symptome resultieren, die ein Risiko für die Aufrechterhaltung einer selbstständigen Lebensführung darstellen (Saß et al. 2009b).

Unterschieden wird zwischen alternden Krankheiten, primären Alterskrankheiten und Krankheiten im Alter, welche unabhängig voneinander, aber auch gleichzeitig auftreten können. Mitalternde Erkrankungen können auf Grund ihres langen Bestehens zu Folgeerkrankungen führen (Saß et al. 2009b, Backes und Clemens 2008, BMFSFJ 1993). Hinsichtlich der Genese von Erkrankungen und dem Krankheitswert unterscheidet man:

• Altersphysiologische Veränderungen mit möglichem »Krankheitswert«, die sich in einer verminderten Belastbarkeit und Anpassungsfähigkeit äußern,
  
• (altersbezogene) Erkrankungen mit langer präklinischer Latenz,
  
• Erkrankungen mit im Alter verändertem physiologischem Verlauf aufgrund verminderter homöostatischer Regulations- bzw. Reparaturmechanismen,
  
• Krankheiten in Folge langfristiger, mit der Lebenszeit steigender Exposition (Schwartz und Walter 2012).
  

Zur Analyse vorliegender Beeinträchtigungen und Krankheiten in der älteren Bevölkerung stehen unterschiedliche Datenquellen (Surveys, Routinedaten, Primärstudien) zur Verfügung. Die Angaben unterscheiden sich vor allem hinsichtlich des quantitativen Auftretens einzelner Krankheiten bzw. einzelner Funktionseinbußen sowie der Rangordnung ihres Auftretens. Diese Unterschiede sind unter anderem auf besondere Spezifika der Datenerhebung sowie auf die Auswahl der einbezogenen Altersgruppen zurückzuführen. So werden z. B. in der Berliner Altersstudie Daten aus ärztlichen Untersuchungen herangezogen, während die Daten aus dem Alterssurvey auf Selbstangaben älterer Menschen basieren. Weiterhin werden Daten aus anderen Kontexten berücksichtigt, z. B. Abrechnungsdaten (ADT-Panel, Abrechnungsdatenträger-Panel) oder Daten der Krankenhausdiagnosenstatistik (Saß et al. 2009b).

Häufige Erkrankungen

Das Krankheitsspektrum im höheren Lebensalter umfasst folgende, am häufigsten diagnostizierte Erkrankungen (Saß et al. 2009b, Backes und Clemens 2008, Lang 1994, Steinhagen-Thiessen et al. 1999):

• Herz- Kreislauferkrankungen, besonders Hypertonie
  
• Störungen am Bewegungs- und Stützapparat, besonders degenerative Erkrankungen sowie Osteoporose
  
• Störungen der Hautfunktion, besonders Pruritus
  
• Gastrointestinale Störungen
  
• Störungen des Urogenitalsystems
  
• Bösartige Neubildungen
  
• Hör- und Sehstörungen
  
• Atemwegserkrankungen
  
• Zerebrovaskuläre, hirnorganische und psychische Erkrankungen
  

In die Gruppe mit der höchsten Prävalenz fallen neben einigen Herz-Kreislauf-Krankheiten auch zwei muskuloskelettale Erkrankungen (Arthrose und Dorsopathie). Weitere häufige Erkrankungen bei über 70-Jährigen sind arterielle Verschlusskrankheit, koronare Herzkrankheit sowie COPD und Diabetes mellitus Typ II (Saß et al. 2009b, Steinhagen-Thiessen et al. 1994, Mayer und Baltes 1996, Gerste 2012). Zu den häufigsten Behandlungsdiagnosen bei Hochbetagten zählen neben Herzinsuffizienz, Harninkontinenz, Femurfrakturen und Hör- und Sehverlusten auch die Dekubitalgeschwüre (Böhm et al. 2009). Die häufigsten Krankenhausentlassungsdiagnosen bei den über 85-Jährigen sind mit absteigender Häufigkeit: Krankheiten des Kreislaufsystems, Verletzungen, Vergiftungen und Folgen äußerer Ursachen, Krankheiten des Verdauungssystems sowie Krankheiten der Atmungsorgane gefolgt von Neubildungen (Statistisches Bundesamt 2011c).

Bei der Erhebung des Mikrozensus im Jahr 2005 gaben 28 % der 75-Jährigen und Älteren an, in den letzten vier Wochen krank oder unfallverletzt gewesen zu sein, Frauen waren durchschnittlich etwas häufiger betroffen. Damit war in dieser Altersgruppe die höchste Anzahl an Erkrankten zu finden (Saß et al. 2009b).

Multimorbidität

Mit fortschreitendem Alter ist eine Ausweitung von gesundheitlichen Problemen erkennbar, sowohl hinsichtlich der Anzahl Erkrankter als auch bezüglich der Komplexität der auftretenden Beeinträchtigungen. Die Prävalenz von Erkrankungen und funktionellen Beeinträchtigungen steigt im höheren Lebensalter deutlich an (Ding-Greiner und Lang 2004). Dabei nimmt der Anteil derer, die an mehreren Krankheiten gleichzeitig leiden, zu. Nach den Daten des Alterssurveys 2008 leiden rund drei von vier Personen im Alter zwischen 70 und 81 Jahren an mindestens zwei Erkrankungen, jeder fünfte Erkrankte sogar an fünf und mehr Krankheiten (BMFSFJ 2008). Die Multimorbidität und Polypharmazie stellt die medizinische Versorgung vor große Herausforderungen, zumal es bisher keine Leitlinien für die Behandlung multimorbider Patienten gibt und die Medikation bei hochbetagten Patienten häufig überdosiert verordnet oder verabreicht wird (SVR 2010, BMFSFJ 2010).

Funktionsverlust und Frailty

Zahlreiche Gesundheitsstörungen und Krankheiten treten bei Älteren häufiger auf als bei Jüngeren (Saß et al. 2009a, Gerste 2012). Im Alter besteht häufig eine verringerte Anpassungsfähigkeit des Organismus und eine oftmals verlängerte Rekonvaleszenzdauer nach Erkrankungen. Ein großes Problem stellt der Verlust an Muskelmasse während der Immobilität dar. So verlieren bereits gesunde Ältere 10 % ihrer Beinmuskelmasse nach 10-tägiger Immobilität, bei älteren Patienten wird dieser Abbau bereits nach drei Tagen erreicht, während junge Gesunde nach 28-tägiger Immobilität nur 2 % ihrer Beinmuskelmasse einbüßen (Kortebein et al. 2007). Krankenhausaufenthalte bergen damit bei älteren Patienten ein hohes Risiko für Stürze.

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