Mittelschwere und schwere unipolare Depression

Dorothea Büchtemann, Denise Kästner, Christian Koch, Kirsten Kopke, Jeanett Radisch, Wolfram Kawohl, Jörn Moock, Wulf Rössler, Wulf Rössler, Jörn Moock

• Publisher: Kohlhammer
• Year: 2014
• Print ISBN: 9783170248465
• eBook ISBN: 9783170248489
• Edition: 1
• Topic: Medicine
• Subtopic: Health Care Delivery

Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Prinzipiell sind depressive Erkrankungen auf Basis aktueller evidenzbasierter Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie gut zu behandeln. Die Realität der Versorgung ist allerdings häufig alles andere als optimal, was vor allem damit zusammenhängt, dass an den Schnittstellen der beteiligten Akteure Informationen verloren gehen. Der vorliegende Behandlungspfad fokussiert auf die Behandlung in der psychiatrischen Facharztpraxis und setzt sich für eine bessere Vernetzung von Versorgungskonzepten ein, die neben einer Kostenersparnis für den Gesundheitssektor eine bessere Versorgung der Patienten ermöglicht. Algorithmen können als Zusatzmaterial im Internet heruntergeladen werden.

1         Einleitung

 

 

 

Im Folgenden soll ein Behandlungspfad für die ambulante, psychiatrisch fachärztliche Versorgung von Menschen mit mittelschweren bis schweren depressiven Erkrankungen vorgelegt werden. Die Empfehlungen dieses Behandlungspfads sollen für die Mehrheit der Patienten mit der entsprechenden Diagnose in der psychiatrisch geleiteten Versorgung anwendbar sein. Es obliegt aber dem behandelnden Arzt und/oder Therapeuten die im Behandlungspfad beschriebenen idealisierten Abläufe den individuellen Bedürfnissen und Notwendigkeiten des Einzelfalls anzupassen. Dieser Behandlungspfad fokussiert auf die Behandlung in der psychiatrischen Facharztpraxis. Zwar befinden sich depressiv kranke Patienten auch in hausärztlicher Behandlung, ein Behandlungspfad, der auf die hausärztliche Versorgung fokussiert, wiche aber in einigen Modulen von dem hier vorgestellten ab. Auch Patienten mit leichter Depression werden in dem vorgelegten Behandlungspfad nicht berücksichtigt, da sie einer weniger intensiven Versorgung bedürfen.

Behandlungspfad: Ziel und Aufgabe

Klinische Behandlungspfade »beschreiben den idealen Versorgungsverlauf, die optimale Abfolge und Terminierung der wichtigsten Interventionen, die von allen Berufsgruppen und Disziplinen bei der Versorgung eines Patienten mit einer bestimmten Diagnose oder Behandlung durchgeführt werden« (Dick et al. 2006, S. 12). Im Gegensatz zu klinischen Leitlinien fokussieren sie stärker auf organisatorische Aspekte oder anders gesagt auf das »Wer« und das »Wann«, anstelle des »Was« und des »Wie« der Behandlung.

Behandlungspfade verfolgen hauptsächlich das Ziel, Abläufe zu standardisieren, eine interdisziplinäre und schnittstellenübergreifende Koordination zu leisten und Transparenz sowohl für Leistungserbringer und Kostenträger als auch für Patienten und deren Angehörige zu schaffen. Dies kann eine wichtige Orientierungshilfe für sich neu in der Region ansiedelnde Leistungsanbieter darstellen, aber auch die Handlungssicherheit etablierter Akteure erhöhen.

Häufig werden Behandlungspfade in ihrer Funktion als Implementierungshilfe für klinische Leitlinien erwähnt. Hierbei geht es vor allem darum, Inhalte der Leitlinie auf regionale Gegebenheiten anzupassen und zu optimieren und letztendlich dadurch die aktive Verbreitung, der in der Leitlinie festgeschriebenen evidenzbasierten Interventionen, zu fördern. Daneben können Behandlungspfade vor allem aufgrund der damit verbundenen Dokumentation als Instrument der Qualitätssicherung sowie der Kostenerfassung und -kontrolle genutzt werden (Dick et al. 2006; Koitka 2010; Lelgemann und Ollenschläger 2006).

Depression

Der Aufwand bei der Entwicklung und Implementierung von klinischen Behandlungspfaden lohnt sich zumeist vor allem zum einen für Indikationen mit hoher Prävalenz und zum anderen innerhalb von Versorgungsbereichen, in denen eine Vielzahl von Disziplinen und Schnittstellen involviert sind. Auf depressive Erkrankungen bzw. deren Behandlung treffen beide Kriterien zu. So gehören Depressionen weltweit zu den häufigsten Erkrankungen. Für Deutschland wird eine Lebenszeitprävalenz von 18 % angeführt (Jacobi et al. 2004). Die individuellen und gesamtgesellschaftlichen Folgen der Erkrankung sind erheblich. Depressionen gelten nach Studien der WHO (2001) als die führende Ursache für durch Behinderung beeinträchtigte Lebensjahre (years of life lived with disability). Allein die direkten Kosten depressiver Erkrankungen in Deutschland werden für das Jahr 2006 mit 4,6 Mrd. € angegeben (König et al. 2010). Darin nicht enthalten sind die höheren indirekten Kosten, die sich hauptsächlich durch Produktivitätsausfälle ergeben, und die Kosten durch Fehlbehandlungen (Stamm und Salize 2006). Für Deutschland liegen unserem Wissen nach bislang keine Schätzungen über die Höhe der indirekten Kosten vor. Studien aus den USA und aus England beschreiben jedoch einheitlich die Dominanz der indirekten gegenüber den direkten Kosten: Demnach ist der Großteil der Gesamtkosten (69–96 %, je nach Untersuchung) auf indirekte Kosten zurückzuführen (König et al. 2010). Es ist anzunehmen, dass sich eine ähnliche Relation auch in Deutschland wiederfindet.

Versorgungsdefizit

Prinzipiell sind depressive Erkrankungen auf Basis aktueller evidenzbasierter Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie gut zu behandeln. Die Realität der Versorgung weist allerdings deutliche Defizite auf. So konstatiert der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (2002), dass es »hinreichend sichere und/oder ernstzunehmende Hinweise auf Über-, Unter- und Fehlversorgung« (S. 508) bei der Behandlung von sowohl depressiven als auch anderen psychischen Erkrankungen gebe. Dies wird durch eine Übersichtsarbeit zur Versorgungssituation für Menschen mit depressiven Erkrankungen des Gemeinsamen Bundesausschusses 2011 bekräftigt. Als ein Lösungsansatz wird häufig die Etablierung von vernetzten Versorgungsstrukturen genannt (Berger 2004). Dadurch sollen eine kontinuierliche Behandlung und Begleitung gewährleistet, Informationsverlust an Schnittstellen reduziert und Synergien besser genutzt werden.

Integrierte Versorgung

Integrierte Versorgungskonzepte können eine Umsetzungsmöglichkeit stärkerer Vernetzung sein und verfolgen das Ziel, die Versorgungskosten zu reduzieren und die Versorgungsqualität zu verbessern. Dies kann unter anderem durch die konsequente Umsetzung des Prinzips »ambulant vor stationär« erreicht werden. Das heißt, dass Klinikaufenthalte möglichst vermieden werden und die Qualität der ambulanten gemeindenahen Versorgung verbessert wird. Konkret lässt sich dies zum Beispiel umsetzen durch: die Implementierung spezifischer Angebote im ambulanten Setting wie Bezugstherapie (Case Management) oder psychoedukative Intervention, durch eine Standardisierung des Versorgungsablaufs mithilfe von Behandlungspfaden, durch qualitätssichernde Maßnahmen oder wie zuvor bereits genannt eine stärkere Kooperation der Akteure (Kleese et al. 2007; Steckermaier 2010).

Belastbare Studien zur Wirksamkeit der Integrierten Versorgung von depressiv erkrankten Menschen in Deutschland gibt es bisher keine. An verschiedenen Stellen finden sich jedoch Hinweise, dass diese Versorgungsform erfolgversprechende Ergebnisse erzielen könnte (Sander und Albus 2010; Siegfried 2008; Steckermaier 2010). Ein zentrales Element der Integrierten Versorgung, das Case Management, erwies sich im hausärztlichen Setting der Standardbehandlung überlegen. Es führte zu einer Reduktion der depressiven Symptome, mehr Zufriedenheit mit der Versorgung und einer höheren Adhärenz (Gensichen et al. 2009).

Viele depressive Patienten werden hausärztlich behandelt. Der im Folgenden dargestellte Behandlungspfad bezieht sich aber auf Patienten, die psychiatrisch versorgt werden. Der Pfad knüpft an den Behandlungspfad für Schizophrenie nach dem Niedersächsischen Weg der Integrierten Versorgung an (Reichwaldt und Walle 2009). Dieser Behandlungspfad für Depressionen bildet die Grundlage für weitere Vertragsgestaltungen im Rahmen der Integrierten Versorgung in Niedersachsen. Den Ausgangspunkt innerhalb dieses Modellprojekts bildet die Praxis des Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. für Nervenheilkunde bzw. für Neurologie und Psychiatrie. Zentral ist die enge Zusammenarbeit zwischen dem psychiatrisch tätigen Facharzt (im Folgenden abgekürzt mit p-FA) und den ambulant psychiatrischen Pflegekräften, die als Bezugstherapeuten fungieren (p-BP) (Reichwaldt und Walle 2009). Die Steuerung und Prozesskontrolle der Integrierten Versorgung erfolgen durch eine fachärztlich geführte Praxis, die einer regionalen Versorgungsverantwortung unterliegt. Die Praxis ist mit mindestens einem Facharzt für Psychiatrie, einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, einem Facharzt für Nervenheilkunde oder einem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie besetzt. Die Aufgaben des psychiatrisch tätigen, verantwortlichen Facharztes sind in den Behandlungsmodulen festgelegt. Alternative Modelle, in denen die jeweiligen Funktionen durch andere Berufsgruppen übernommen werden, sind denkbar.

2 Methodik

Ziel war es, anhand eines Needs Assessments einen modular aufgebauten, diagnosespezifischen Behandlungspfad für mittelschwere und schwere Depressionen zu entwickeln.

Zentrale Fragestellungen bei diesem Vorhaben sind übergreifend folgende gewesen:

• »Welche Versorgungsdefizite treten in der ambulanten Versorgung von Depressionen in Deutschland auf?«

• »An welchen Schnittstellen entstehen Probleme im Versorgungsprozess und warum?«

• »Welche Auswirkungen haben diese?«

• »Welche Lösungsansätze bzw. -möglichkeiten bestehen oder könnten implementiert werden, um diese Probleme zu bewältigen?«

Needs A...

Table of contents

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• 1 Einleitung
• 2 Methodik
• 3 Ergebnisse
• 4 Der Behandlungspfad
• 5 Implementierung des Behandlungspfads und Ausblick
• 6 Zusammenfassung
• Literaturverzeichnis
• Anhang
• Register