Psychotherapie in der Geriatrie

Aktuelle psychodynamische und verhaltenstherapeutische Ansätze

Reinhard Lindner, Jana Hummel

• Publisher: Kohlhammer
• Year: 2014
• eBook ISBN: 9783170248366
• Edition: 1
• Topic: Psychology
• Subtopic: Psychotherapy
• Index: Psychology

Psychische Störungen spielen bei Prozessen des Alterns wie auch beim Erleben und Verarbeiten körperlicher Erkrankungen im Alter eine wichtige Rolle. Geriatrische und psychosomatische Kooperationen sind jedoch selten. Dabei ist bekannt, dass psychische Störungen bei geriatrischen Patienten zu längeren Liegezeiten, höherer Morbidität und gesteigerten Kosten führen.Das Buch bietet eine Synopse bestehender Ansätze zum Verständnis psychischer Probleme, Störungen und Konflikte bei körperlichen Erkrankungen Hochbetagter und der bisherigen Erfahrung mit verschiedenen psychotherapeutischen Angeboten.

Teil III Formen der Psychotherapie mit Hochbetagten

9 Psychotherapeutische Interventionen im geriatrischen Klinikalltag – ein Erfahrungsbericht

Susanne Wilfarth

Meine beruflichen Erfahrungen mit geriatrischen Patienten speisen sich aus knapp 20 Jahren in zwei verschiedenen Häusern (Wilhelmsburger Krankenhaus »Groß Sand« sowie anschließend Marienkrankenhaus Hamburg) in der dortigen Geriatrie. In Hamburg behandeln wir mit drei Psychologen (1 ganze, 2 halbe Stellen) Patienten auf fünf Stationen mit insgesamt 120 Betten sowie auf einer geriatrischen Tagesklinik mit 15 Plätzen. In der folgenden Darstellung finden sich Einblicke mit qualitativer Reflexion meiner persönlichen Erfahrungen und abgeleiteten Annahmen im Rahmen meiner Arbeit als Psychologische Psychotherapeutin in einer Klinik für Geriatrie. Das Ziel ist hierbei einerseits die Darstellung von Schwerpunkten des Berufsalltags sowie andererseits die Schaffung einer Grundlage zur Entwicklung von Fragestellungen und Ansätzen zur Hypothesenbildung als Herausforderung für die empirische Forschung. Thematisch geht es dabei um

• Erkenntnisgewinnung über die psychosoziale Wirklichkeit geriatrischer Patienten,

• Ableitungen von Handlungsaufträgen in Richtung auf Psychotherapie in der Klinik sowie

• die Vorstellung einer inhaltlichen Basis als Fundament für die Befruchtung quantitativer empirischer Studien z. B. auf dem Gebiet der Evaluationsforschung.

Es ist bis zur Gegenwart nicht zu leugnen, dass die psychotherapeutische Arbeit in der Geriatrie noch eher ein Schattendasein in der Aufmerksamkeit der Psychotherapie sowie als Feld der empirischen Forschung führt. Das Vorurteil, psychische Veränderungen wären im höheren Lebensalter sowieso nicht zu verwirklichen, lässt sich nur sehr langsam in den Köpfen von Patienten, Angehörigen und Behandelnden (Ärzten wie Psychologen) abbauen.

9.1 Psychologen in der Geriatrie

Traditionsgemäß werden in der Geriatrie vorwiegend Klinische Neuropsychologen eingestellt, die von Haus aus mit anderen Behandlungsansätzen als Psychotherapeuten im Kontakt mit dem Patienten in Erscheinung treten. Die Erstgenannten verfolgen schwerpunktmäßig in der Diagnostik das Aufdecken von kognitiven und nicht kognitiven Ressourcen und Defiziten, woraus in der neuropsychologischen Therapie Ziele i. S. v. Restitution, Kompensation und Adaptation inkl. psychischer Stabilisierung der Patienten verfolgt werden. Demgegenüber bedient der Psychologische Psychotherapeut in seiner Herangehensweise eher in der diagnostischen und therapeutischen Ausrichtung eine Fokussierung auf die Förderung psychisch gesunder Anteile zur Linderung psychischer Störungsbilder. Der Bedarf für beide Kompetenzbereiche ist in der Geriatrie m. E. als gegeben anzusehen. Bedauerlicherweise finden sich hingegen bisher nur wenige approbierte Psychologische Psychotherapeuten, die sich das Feld der Geriatrie erwählt haben. Das mag zum einen darin mitbegründet sein, dass Psychologische Psychotherapeuten den Bereich der Neuropsychologie inhaltlich selten komplett abdecken können. Zum anderen müssen psychotherapeutische Interventionen deutlich vom Vorgehen in einer ambulant durchgeführten Einzeltherapie abgewandelt werden. Im stationären Rahmen rechnen wir mit durchschnittlichen Liegezeiten von 10–15 Tagen. Es gilt daher, Richtlinien für mögliche und nützliche psychotherapeutische Interventionen im Klinikmilieu neu zu definieren, um die Arbeit nutzbringend für die Patienten zu gestalten.

Gruppentherapie im geriatrischen Behandlungssetting zu etablieren, erfordert darüber hinaus, diverse Hürden zu nehmen: Trotz der fehlenden ökonomischen Vorzüge für die geriatrische Komplexbehandlung (angesichts etablierter ergotherapeutischer und physiotherapeutischer Gruppenangebote) ist die hohe Relevanz psychotherapeutischer Gruppen nachzuweisen. Nicht zuletzt sind Klinikpersonal und Patienten (in dieser Rangfolge) von der Wichtigkeit der Interventionen nachhaltig zu überzeugen.

9.2 Bestimmende Faktoren in der Patient-Therapeut-Beziehung

Der stationäre Behandlungsmodus gibt einige entscheidende Faktoren vor, die die Patient-Therapeut-Beziehung wesentlich von derjenigen in der ambulanten Behandlung unterscheiden: Zunächst sollten wir nicht vergessen, dass der Kontakt im Klinikalltag vom Therapeuten ausgeht – meist ohne expliziten Appell vom Patienten. (Die Frage der intrinsischen Motivation/Motivierbarkeit ist somit in besonderem Maße abzuklären.)

Des Weiteren handelt es sich in der Geriatrie zumeist um multimorbide Patienten. Daher können neben den psychischen Belastungsfaktoren auch die Mobilität, die Belastbarkeit, der Interessen- und Aufmerksamkeitsfokus sowie die Behandlungssituation stark eingeschränkt sein. Unsere Patienten verfügen zum überwiegenden Anteil über eine Beweglichkeit, die sich zwischen bettlägerig und verlangsamt mit Hilfsmitteln mobil (z. B. Rollator) abspielt. Viele zeigen aufgrund ihrer somatischen Erkrankungen schon nach einigen Minuten Erschöpfungsanzeichen (z. B. Aufmerksamkeitsdefizite, Ermüdung, Dyspnoe). Sehr häufig mangelt es den Patienten an Initiative; sie lassen kaum selbständige Aktivitäten erkennen. Im Ergebnis all dieser Einschränkungen steht der Psychologe vor der Entscheidung, unter Schaffung ethisch vertretbarer Umstände »im Zimmer zu behandeln« oder die Therapiemodalitäten für undurchführbar zu erklären.

Als weitere Abweichung vom »normalen« psychotherapeutischen Kontakt finden sich in der Geriatrie relativ viele Patienten mit hirnorganischen Veränderungen nach Erkrankungen, die zu einer Leistungsminderung des Gehirns geführt haben. Das bedeutet, dass die Patienten nicht selten unter Mischbildern psychischer Störungen (mit organischen, primär psychischen und reaktiven Anteilen) leiden. Mit anderen Worten: Organische und psychische Störungen können einander überlagern, was für Diagnose und Therapie insofern besondere Herausforderungen an den Behandler stellt, als bei Patienten mit kognitiven Einbußen keine so stringente Entwicklung zu erwarten ist wie bei einem Patienten ohne diesbezügliche Defizite.

Schließlich sollten wir bedenken, dass der überwiegende Anteil der Therapeuten im Vergleich zu ihren Patienten eine bis zwei Generationen jünger sind. Insofern sind – im analytischen Sinne – umgekehrte Übertragungsphänomene denkbar, wenn der Psychologe nicht als der potentielle Nachnährer, sondern als potentiell zu behütendes Objekt in Erscheinung tritt. Jedoch teilen die Psychologen in diesem Fall das Schicksal ihrer medizinischen Kollegen im Klinikalltag, wo überwiegend jüngere Ärzte ihren Patienten in einer Autoritätsposition gegenüberstehen.

9.3 Beschreibung der geriatrischen Patienten anhand der Jahresstatistik 2012

Um die hohe Fluktuation der Patienten im geriatrischen Klinikalltag abzubilden, habe ich exemplarisch meine Jahresstatistik von 2012 erstellt. Dabei wurden von mir im Quartal mehr als 40 Patienten (bei einer halben Stelle) behandelt. 2012 waren es insgesamt 179 Patienten. Aufgeteilt nach Geschlecht, Alter und Diagnose ergibt sich folgendes Bild:

Zur Behandlung angemeldet wurden 121 Frauen und 58 Männer. Das entspricht einem Verhältnis von ca. 2/3 zu 1/3 der Patienten. Sicher wäre es interessant, der Frage nachzugehen, warum etwa doppelt so viele Frauen in der Geriatrie in psychotherapeutische Behandlung gelangen wie Männer. Sicher sind die weiblichen Patienten nicht per se psychisch weniger stabil. Vielmehr liegt der Gedanke nahe, dass weniger männliche Patienten im Aufnahmegespräch als psychisch beeinträchtigt wahrgenommen werden.

Bezogen auf die Altersstruktur fällt auf, dass die größte Untergruppe bei den 81- bis 90-Jährigen liegt. Zusammen genommen mit den 71- bis 80-Jährigen stellen sie etwa 3/4 aller behandelten geriatrischen Patienten dar (

Tab. 9.1). Hier bildet sich somit – im großen Kontrast zu den psychotherapeutisch ambulant behandelten Menschen – ein sehr hoher Prozentsatz (ca. 75 %) von hochaltrigen Patienten mit Behandlungsbedarf ab.

Betrachtet man die Diagnosen der Patienten, so ergibt sich eine Aufteilung, die in vier Großgruppen wie folgt zusammengefasst werden kann: Etwa 45 % der Patienten leiden unter hirnorganischen Veränderungen aufgrund von erworbenen Hirnschädigungen (durch

Demenzen, Delir, organische Funktionsstörungen oder organisch bedingte Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen z. B. nach Schlaganfall). Die zweitgrößte Gruppe der gesichteten Patienten wird wegen psychischer

Altersgruppe bis 50 J. 51–60 J. 61–70 J. 71–80 J. 81–90 J. über 90 J.

Tab. 9.1: Altersstruktur der geriatrischen Patienten 2012

Störungen (ca. 25 % der Patienten) behandelt, wobei die depressiven Störungsbilder (überwiegend unipolar) sowie Anpassungs- und Belastungsstörungen den mit Abstand größten Anteil ausmachen – neben anderen F-Diagnosen nach ICD-10. (Speziell F20er Schlüssel finden sich quantitativ eher selten in der Geriatrie, wo diese Patienten in der Tat selten ein für die Störungsbilder adäquates Umfeld vorfinden.) Der verbleibende Anteil von Psychologen behandelter Patienten bezieht sich auf jeweils ca. 15 % von Patienten, bei denen Mischformen (organische und psychische Störung) diagnostiziert werden, resp. auf eine ähnlich große Gruppe von Patienten (ebenfalls ca. 15 %), bei denen (trotz einer vorübergehenden psychischen Labilisierung z. B. nach Konfrontation mit einer schweren somatischen Diagnose) die Manifestation einer psychischen Erkrankung ausgeschlossen werden kann.

9.4 Konsequenzen für die Diagnostik im geriatrischen Klinikalltag

Aufgrund der relativ kurzen Verweildauer der (teil-)stationären Patienten in der Geriatrie ist es erforderlich, die Anamnese überwiegend nur in verkürzter Form zu erheben. Primär geht es um einen rasch einsetzenden Beziehungsaufbau – also das Schaffen einer hinreichend tragfähigen Patient-Therapeut-Beziehung. Die Bedeutung des Erstkontakts rückt damit akzentuiert in den Vordergrund. Denn im geriatrischen Klinikalltag sind schnelle und dennoch gesicherte diagnostische Aussagen gefordert, um in dem verfügbaren Zeitfenster notwendige Behandlungs- und Versorgungsmodalitäten einzuleiten, die nicht nur geeignet sind, den Leidensdruck des Patienten aktuell während seines Aufenthalts in der Geriatrie zu senken, sondern darüber hinaus förderliche Bedingungen für die Zeit nach der Entlassung zu schaffen. Eine ausführliche Exploration zur gegenwärtigen Situation (häusliches Milieu, soziales Gefüge, Beeinträchtigungen durch organische und psychische Erkrankungen, verbleibende Ressourcen) ist somit notwendige Bedingung zur Abklärung weiterer Interventionen. Dass potentielle kognitive Defizite (mit Abrufproblemen) die Datenerhebung (noch dazu unter Zeitdruck) stark erschweren können, lässt sich unschwer ableiten. Das mögliche Maß der Informationssammlung kann durch gezielte, strukturierte (häufig zu einem Thema wiederholt gestellte) Rückfragen gesteigert werden, um speziell relevante biografische Fakten abzuklären. Sofern verfügbar, ist es selbstverständlich nützlich und erwünscht, durch die Einbeziehung von Angehörigen fremdanamnestische Zusatzinformationen zu erhalten. Für die (nicht wenigen) Patienten, die weder Partner noch Kinder, Enkel oder sonstige nahestehende Menschen angeben können, müssen vom Psychologen Einschätzungen der Autonomie und Alltagstauglichkeit auf anderem Wege vorgenommen werden: Hier eignen sich insbesondere die Stationsbesprechungstermine (wo alle in der Geriatrie tätigen Berufsgruppen sich über ihren Eindruck von behandelten Patienten regelmäßig austauschen) als Informationsbörse. Weiterhin kann es hilfreich sein, aufgrund von Hospitationen in anderen Behandlungsformen (z. B. Ergo- und Physiotherapie) sowie Verhaltensbeobachtungen des Patienten auf der Station klinisch-psychologische Einschätzungen abzuleiten.

Nicht zuletzt dienen testpsychologische Daten (standardisierte Prüfungen: neuropsychologische wie auch klinisch-psychologische inkl. computergestützte Diagnostikverfahren) als z. T. unentbehrliche Informationsquellen, um die Belastbarkeit und Alltagstauglichkeit von Patienten einzuschätzen. Der Einsatz von derartigen Prüfverfahren sollte jedoch m. E. in lediglich so großem Ausmaß wie nötig und so geringem Umfang wie möglich durchgeführt werden: Aspekte der Kränkbarkeit von Patienten bei Konfrontation mit kognitiven Defiziten sollten nicht unterschätzt werden. Ängste und depressive Reaktionen, die häufig latent oder bereits erkennbar vorliegen, können durch die Objektivierung kognitiver Leistungseinbußen akzentuiert hervortreten.

Zusammenfassend ausgedrückt erscheint es unabdingbar notwendig, bei der Diagnostik scharf zu trennen zwischen

• erworbener Schädigung durch hirnorganische Veränderungen

• psychischer Reaktion bei schwerer körperlicher Erkrankung

• mitgebrachter psychischer Krankheit als Begleiterkrankung zu somatischen Phänomenen

• Mischbildern

Da Auslöser und Ursachen des psychischen Erscheinungsbilds – meistens einhergehend mit einer Verschlechterung des Allgemeinzustands – verschiedene Quellen und Zuflüsse haben könn...

Table of contents

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhalt
• Geleitwort
• Vorwort
• Teil I Psychotherapie und Geriatrie – eine psycho-somatische Annäherung
• Teil II Indikationen zur Psychotherapie bei Multimorbidität
• Teil III Formen der Psychotherapie mit Hochbetagten
• Verzeichnis der Herausgeber und Autoren
• Stichwortverzeichnis