Depressive Störungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen unseres Kulturkreises. Die Autoren stellen die Phänomenologie, Psychogenese und -dynamik des Krankheitsgeschehens dar, diskutieren Indikation und Settingfragen und erläutern Möglichkeiten der Behandlung. Sie gehen auf das Phänomen der Übertragung und Gegenübertragung ein und berichten vom Umgang mit Aggression, Negativität und Suizidalität. Fallbeispiele bereichern die Darstellung. Die aktuelle Auflage enthält ein neues Kapitel von G. Klug und D. Huber zur Psychotherapieforschung.
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Jedes Jahr erscheint eine kaum mehr zu bewältigende Zahl von Veröffentlichungen verschiedener Disziplinen zum Thema Depression. Unter diesen Arbeiten – etwa 4 000 pro Jahr – betreffen nur wenige die psychoanalytische Behandlungstechnik. Schriften sind noch rar, in denen klinisches Material referiert wird über die gemeinsame Arbeit, den Verlauf, die Struktur der Beziehung und deren Handhabung zwischen Psychoanalytiker und Patient. »Mit anderen Worten, beim Eindringen in die beinahe unermeßliche psychoanalytische Literatur zum Thema Depression verblüfft einen die Seltenheit der Beiträge zur Beziehung Therapeut/Patient in einem nicht nur objektivierenden Bezugsrahmen« (Saviotti, 1979, S. 217). Ein Bezugsrahmen, der sich nicht nur dem Objektivierenden verschreibt, sondern Einblick in die Gestaltung des intersubjektiven Raums zwischen Patient und Psychoanalytiker erlaubt, lässt sich nur aus wenigen Falldarstellungen depressiver Patienten erschließen. Einige habe ich schwerpunktmäßig herausgegriffen und spreche daher von Literaturstationen, nicht von einem Literaturüberblick.
Allgemeine Zusammenfassungen der Literatur zur Depressionsbehandlung sind bei Eicke-Spengler (1977), Fischer (1976), Arieti und Bemporad (1983), Saviotti (1983) sowie Mentzos (1994) und Leuzinger-Bohleber (2005) dargestellt.
Der Begriff Technik in der psychoanalytischen Arbeit erfährt immer wieder Zusätze wie »Technik im weiteren Sinn« (Treurniet, 1995, S. 122). Dies geschieht in einem Zusammenhang, in dem alle Begriffe in der Psychoanalyse gleichzeitig Präzisierungen und Erweiterungen erfahren haben. »Heute gibt es alles: nicht nur eine intrapsychische Dimension, sondern eine ebenso wichtige interaktionelle, zwei Arten von Übertragung (die primäre und die objektlibidinöse), zwei Arten von Konflikt (konvergent und divergent), zwei Arten von Unbewußtem (»present« und »past«, Sandler & Sandler, 1983). Und es gibt zwei Arten der therapeutischen Arbeit: Deutung und »Deutungsprozeß« (Treurniet, 1995, S. 114). Veränderungen in der Technik psychoanalytischen Arbeitens, besonders im Zusammenhang mit ihrer medizinischen Anwendung, wurden immer schon diskutiert und kennzeichnen die Entwicklung in der Psychoanalyse.
Analytische Technik ist eine lebendige Kunst, »in der Regeln immer nur eine relative Gültigkeit haben« (Fenichel, 1935, S. 329) und je nach Kontext eine unterschiedliche Bedeutung, gefolgt von unterschiedlichem Vorgehen. Das war nicht immer so, dass das so offen ausgesprochen wurde. Heute steht der unbewusste und bewusste, der verbale und averbale Dialog im Vordergrund. »Gelingt dieser Dialog, dann erscheint Technik nicht mehr als schematische Regel oder Gebotstafel, sondern als hilfreiches Gegenüber« (Daser, 1995, S. 311). Die Schwerpunkte, die diesen Dialog markieren, wurden im Verlauf der Jahrzehnte unterschiedlich akzentuiert. Balint (1968) beschreibt diese Entwicklung von der Ein- zur Zweipersonenpsychologie. Natürlich bedeutete Psychoanalyse immer Dialog zwischen zwei Personen, bei dem die Bedeutung der Übertragungs- und Gegenübertragungsanalyse erkannt wurde, aber eher eine Konzeptualisierung vorherrschte, die auf eine Person bezogen war.
Veröffentlichtes Material, an dem wir den Dialog zwischen Therapeut und Patient genauer untersuchen könnten, gab es daher früher nicht, dies war eher Gegenstand von Seminaren. So macht die Unterschiedlichkeit klinischen Materials zwar keine direkten Vergleiche möglich, gestattet jedoch spannende Einblicke in unterschiedliche Verläufe oder Arbeitsweisen.
8.1 Erforschung und Behandlung der Depression bis 1930
Analytisches Arbeiten unter dem Primat der Aufklärung triebdynamischen Geschehens – so könnte dieser Zeitraum behandlungstechnisch umrissen werden. Suche nach den Ursachen, Aufklärung des verborgenen Triebgeschehens, insbesondere auch die Suche nach verborgenen sexuellen Inhalten und deren direkte Deutung, kennzeichnen das Vorgehen und lassen den Psychoanalytiker als unbeirrbaren Detektiv dem Patienten auf der Spur sein.
In Kenntnis der damaligen Schriften Freuds schildert vor über 80 Jahren Brill (1910) einen »Fall von periodischer Depression psychogenen Ursprungs«.
Er berichtet von der Behandlung einer Patientin, Frau L., 38 Jahre, die unter »Reizbarkeit, Depression, Ängstlichkeit und Schlaflosigkeit« (S. 158) seit sechs Jahren gelitten habe mit alljährlich plötzlich auftretenden Beschwerden, die etwa zwei Monate anhielten. In der Diagnose schloss Brill »manisch-depressives Irresein« aus, dachte wegen der »typisch« sexuellen Ätiologie an eine »Angsthysterie« (S. 159). Er eruiert den ersten depressiven »Anfall« zwei Jahre, nachdem der Ehemann der Patientin sie wegen einer Reise in die Staaten verlassen hatte (ebd.) und kurz bevor sie, österreichische Jüdin, ihm in die Staaten folgen wollte. Just bei den Vorbereitungen zu ihrer Abreise, erinnert sie den ersten »Anfall«, der seitdem jährlich in den jüdischen Herbstfeiertagen aufgetreten sei. Unbeirrbar müht sich Brill nun um Aufklärung. In der Vermutung peinlicher Erinnerungen sucht er den Weg zum Unbewussten der Patientin zunächst über ein Assoziationsexperiment, jedoch versagte die Patientin die Mitarbeit (S. 160). Da dieser Weg nicht möglich war, »und der Traum ja die via regia zum Unbewussten oder Verdrängten ist, forderte ich sie auf, mir einige von ihren Träumen zu erzählen« (ebd.). Endlich, nachdem die Patientin erst beteuert hatte, seit Jahren keine Träume mehr zu erinnern, fällt ihr einer ein, der »vor oder zu Beginn« des Anfalls stattgefunden habe. Beharrlich verfolgt Brill den Weg vom manifesten Inhalt des Traums der Patientin zu den aufzuspürenden latenten Traumgedanken. Im manifesten Inhalt taucht z. B. ein Pferd auf, das die Patientin fürchtet. Er fordert sie auf, über das Pferd zu sprechen. Sie antwortet ungeduldig, »Ich weiß Ihnen nichts zu sagen; ich könnte über Pferde stundenlang reden. Ich weiß sogar ein wenig über Pferde, da ich neben einem Gouvernementsgestüt lebte« (S. 161). Brill nimmt die beobachtete Regung der Patientin auf, und als er weiter forscht, berichtet die Patientin vom ersten bewussten Sexualeindruck auf diesem Gestüt, verbunden mit der Phantasie kämpfender Pferde, was auf eine sadistische Auffassung des Sexualaktes bei der Patientin schließen ließ. Weiter arbeitet sich Brill voran, orientiert am Affekt der Patientin. Er lässt nicht locker, bis der »entscheidende Komplex« getroffen ist in Gestalt eines Mannes, dem die Patientin wegen der Abreise ihre Betten verkaufen wollte, ihn deshalb mehrfach sah, »bedrängt von erotischen Gedanken« (S. 162). Dabei wird sie so ärgerlich über seine Fragen, dass sie ihn verlässt, um dann, nach zwei Tagen, wiederzukommen, nun bereit, von sich aus mit ihm zu sprechen. »Lediglich« »die eheliche Treue« habe sie nicht gebrochen, dies in der Zeit hoher jüdischer Feiertage (S. 164) – wo dann alljährlich die Depressionen der Patientin wiederkehrten. Die Patientin habe seit dieser Aufklärung keine Depressionen mehr gehabt, was sie jedoch einer harmlosen Medizin zuschrieb, die er ihr zusätzlich verordnet hatte.
Die authentische, engagierte Haltung, die aus Brills Fallbericht spricht, ist beeindruckend. Unabhängig von der Therapietechnik und davon, dass wir heute vieles anders sehen und handhaben, war diese Haltung Brills sicher heilsam für die Patientin. Die Arbeit an den verdrängten Konflikten war für ihn zentral und ist es bis heute für die Psychoanalyse geblieben. Geändert hat sich das Vorgehen. Konfrontation und beharrliches Aufklären bis hin zu direkten Triebdeutungen waren Brills Werkzeuge. Die aus heutiger Sicht eher intrusiv wirkende Technik mag für die Patientin damals nicht nur verfolgend erlebt worden sein, sondern auch Interesse an inneren und äußeren Vorgängen signalisiert haben, das sie übernehmen konnte, nachdem sie durch ihr Gehen und Wiederkommen einen eigenen aktiven Raum in dieser Therapie hergestellt hatte.
Erst nach Brills Fallbericht erschienen die Arbeiten von Abraham (1911), Freud (1918) und Radó (1927). Triebdynamische Zusammenhänge stehen auch in einer frühen psychoanalytischen Arbeit Abrahams (1911) im Vordergrund. Analog zur Angstentwicklung, insbesondere im Zusammenhang mit der Sexualverdrängung, untersucht er bereits 1911 die Depression des Neurotikers: »Die Depression setzt ein, wenn er erfolglos, unbefriedigt sein Sexualziel aufgibt. Er fühlt sich liebesunfähig und ungeliebt; darum verzweifelt er am Leben und an der Zukunft« (S. 146). Die Klarstellung der Ursachen erst könne diesen Zustand ändern. Auf diesem Weg gelang Abraham deutliche Besserung in zwei Fällen von »melancholischer Depression«, obwohl eine konsequente Durchführung der Analyse aus äußeren Gründen nicht möglich gewesen war. In einem dritten Fall, einem Patienten, der erst 1 ¼ Jahr erkrankt war, beschreibt er, wie bereits nach sechs Monaten eine deutliche Besserung bis hin zur Genesung erreicht werden konnte. Abraham beschreibt auch die Ambivalenzkonflikte zwischen Liebe und Hass bei depressiven Patienten, die m. E. danach von keinem psychoanalytischen Autor mehr in Frage gestellt wurden. In Verbindung mit verdrängtem Hass sieht Abraham die Schwere des depressiven Affektes und die »Verschuldungsideen« (S. 160) der Patienten, die qualvoll erlebt werden und dennoch wunscherfüllenden Charakter besitzen, im Sinne von Allmachtsphantasien (S. 153). Die Herstellung der Übertragung bei diesen Patienten sei oft erschwert, da sie sich in der Depression von »aller Welt abkehren«. Nur durch die Psychoanalyse gelinge es, »einen psychischen Rapport mit den Patienten zu gewinnen, wie ich ihn früher niemals zu erlangen vermocht hatte« (S. 160). Diese Äußerung sehe ich als Hinweis auf die auch damals bemerkte, jedoch nicht so explizit zitierte Bedeutung des »Rapports« im Sinne eines gelungenen emotionalen Kontaktes.
Freuds (1916) Arbeit »Trauer und Melancholie« enthält keine direkten behandlungstechnischen Hinweise. Freuds Entdeckung, dass die Selbstbeschuldigungen des Depressiven eigentlich Beschuldigungen sind, ist außerordentlich bedeutsam für den Umgang mit depressiven Patienten. Er beobachtet, dass sie trotz aller Selbstanklage nicht handeln wie »Nichtswürdige«, sondern wie Menschen, die verkannt und ungerecht behandelt wurden. Deshalb schäme sich der »Melancholiker« ja auch nicht, sondern sei eher gekränkt (
Kap. 5). Die narzisstische Identifizierung mit dem verlorenen Objekt führt dazu, dass die Erniedrigung, die dem Objekt gilt, sich in Form von Hass oder Entwertung gegen das eigene Ich richtet, während auf die »normale« Trauer zunächst Rückzug erfolgt, dann aber die Trennung vom Objekt möglich wird. Es ist Freuds Verdienst, auf diese Unterschiede zwischen normalen und pathologischen Trauervorgängen, hingewiesen zu haben.
Auf Freud aufbauend, fokussiert Radó (1927) die Probleme bei der Regulation des Selbstwertgefühls Depressiver und in der Betonung der Oralität, jedoch in einem umfassenderen Sinn. Enttäuscht vom Objekt schreie der Melancholiker nach Liebe, er werbe um die Gunst anderer, »sauge sich an den Objekten an, suche eine libidinös »gesättigte Atmosphäre« (S. 441). Hätten die Depressiven dann die Zuwendungen, die sie sich wünschten, mache ihr Verhalten jedoch eine völlige Wandlung durch (ebd.), sie würden immer herrischer und selbstherrlicher bis hin zu völligem Egoismus. Dem folge nun die Gegenaggression des Objekts, das der Depressive dann auf dem Wege der Selbstbestrafung zurückzugewinnen suche. Radó beschreibt das unterschiedliche Selbstgefühl, die Reparationsversuche, die Spaltungen – die er noch nicht so nennt – in nur gute und nur böse Objekte, den Umgang mit Ambivalenz. Ein Gedanke von ihm scheint mir auch deshalb interessant, weil er eine Art Kontinuum nahelegt von der neurotischen Depression hin zu den schwereren Formen der Melancholie – aus Radós Sicht je nach Ausmaß des Kampfes um Liebe und dessen Vergeblichkeit. »Je weiter sich der depressive Prozeß im Ich auf Kosten der Objekt- und Realitätsbeziehung ausbreitet, um so mehr nähert sich der Zustand der narzißtischen Neurose der Melancholie« (S. 455). Radó bringt keine klinischen Beispiele, bleibt abstrakt in der Sprache der Strukturtheorie, beschreibt aber einfühlsam die infantile Situation. Seine Überlegungen legen behandlungstechnisch einen sorgsamen Umgang mit dem Selbstgefühl der Patienten nahe.
8.2 Das Ich gewinnt an Einfluss
Fenichel (1945) teilt die metapsychologische Sicht der Depression von Freud, Abraham und Radó. Auch er betont die Bedeutung der oralen Fixierung, sieht aber in der verminderten Selbstachtung den Hauptfaktor bei der Depressionsentstehung. Behandlungstechnisch gibt er folgenden Anhaltspunkt: »Wo es anstelle lebendiger Konflikte rigide Einstellungen gibt, müssen die Konflikte erneut mobilisiert werden« (S. 236), »wir verwandeln Charakterneurosen in Symptomneurosen und Charakterwiderstände in lebendige Übertragungswiderstände« (S. 236f.). Verkürzt: Rigide Haltungen des Patienten sollen in lebendige Konflikte überführt werden, wie es eben in der Übertragungs- und Widerstandsanalyse geschieht.
Die bisher noch vorherrschende triebpsychologische Sicht in der Depressionsgenese verlässt erst Bibring (1952) radikal. Die Rolle der Aggression wie auch die orale Fixierung bei der Depressionsentstehung stellte er völlig in Frage. Bibrings Anliegen ist es, sich auf den strukturellen Aspekt konzentrierend, den Fokus auf das Ich, auf den Spannungszustand zwischen »starken narzißtischen Strebungen« und der »akuten Selbstwahrnehmung«, zu setzen (S. 87). Er sieht die Entstehung der Depression in einem Spannungszustand des Ich, zwischen »starken narzißtischen Strebungen« und der »akuten Selbstwahrnehmung« (ebd.). Unter dieser Spannung nämlich erfolge der Zusammenbruch des Narzissmus des Ich, und das Ich sei dem Trauma der Hilflosigkeit völlig ausgeliefert. Dieses findet dann Ausdruck in der Depression. Aggression gegen die eigene Person sei lediglich eine Folgeerscheinung dieses Zusammenbruchs des Ichs. Depression »von der intimen Verbindung mit Aggression und Oralität« zu trennen (S. 100), ist Bibrings Anliegen. Die Heilung der Depression, sogar ihr »Verschwinden«, erfolge mit der Erreichbarkeit der narzisstischen Ziele und damit der Rückgewinnung des Selbstvertrauens.
Jacobson (1971) widmet als erste der Behandlungstechnik ein eigenes Kapitel in ihrem Buch über »Die Depression«. Aufbauend auf 40 Jahre Forschung und Behandlungen verschiedenster, v. a. schwerer und auch psychotischer Depressionsformen, entwickelte Jacobson nicht nur ein komplexes Entwicklungskonzept, sondern auch explizite behandlungstechnische Gedanken. Sie erweitert die triebtheoretischen Konzepte mit einem ich-psychologischen Ansatz und gilt zudem als eine der frühen amerikanischen Objektbeziehungstheoretikerinnen. Bei der Behandlung schwerer und schwerster Depressionen sei die Berücksichtigung der ich-psychologischen Sicht unabdingbar. Trotzdem verzichtet sie nicht auf die Triebtheorie, sondern versucht beide Ansätze in Einklang zu bringen.
Als hauptsächlichen Schauplatz des depressiven Konflikts beschreibt sie zwar das Ich, jedoch bereits ergänzt um den Erlebnisaspekt des Selbst. Erst »die neueren Entwicklungen der psychoanalytischen Ich-Psychologie geben uns die Möglichkeit, den methodischen Ansatz unserer Behandlungstechnik mehr vom psychoanalytischen Verstehen als von der Intuition her zu modifizieren« (S. 371). Der Regulation der Selbstachtung kommt auch in ihrer Arbeit entscheidende Bedeutung zu. Enttäuschte idealisierte Erwartungen aufgrund überhöhter Erwartungen an das Liebesobjekt werden von großer Feindseligkeit begleitet – die Aggression dann gegen die Selbstrepräsentanz gerichtet, was den Verlust des Selbstwertgefühls begünstigt.
Anhand des Falles von »Herrn R.«, eines »hervorragenden Wissenschaftlers um die 40« (S. 358) mit unregelmäßig auftretenden depressiven Verstimmungen von Kindheit an, schweren Ängsten, funktioneller Darmsymptomatik etc., beschreibt Jacobson »die Entfaltung der Übertragung in vier typischen Stadien«:
1. Idealisierung: In der ersten Phase falle die starke Begeisterung des Patienten für die Analytikerin auf: »Die Analytikerin wurde zum wertvollsten Teil seiner selbst, und in seinen Übertragungsphantasien schlug sich nieder …, wie sehr er sie idealisierte.« »Der Zustand des Patienten«, so schreibt sie weiter, »besserte sich unter dem Sternenlicht dieser initiale...
