La prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza. Problemi reali, soluzioni pratiche

Problemi reali, soluzioni pratiche

Sanjay Saint, Sarah L. Krein, con Robert W. Stock

• Publisher: Firenze University Press
• Year: 2016
• Print ISBN: 9788864533308
• eBook ISBN: 9788886453332
• Topic: Medicine
• Subtopic: Infectious Diseases

Quasi 2 milioni di americani sviluppano ogni anno un'infezione correlata all'assistenza sanitaria e circa 100.000 di loro, per questo motivo, muoiono. Eppure queste infezioni sono ragionevolmente prevenibili attraverso l'adozione e l'attuazione di interventi, basati sull'evidenza, per il miglioramento della qualità delle attività di prevenzione delle infezioni, ma ancora troppi membri del personale ospedaliero si oppongono a queste iniziative. Esiste un know-how tecnico per la prevenzione delle infezioni, ma l'umano problema dell'adattamento spesso non viene trattato e rimane irrisolto. Questo libro è stato pensato per rispondere a tale sfida.
In uno stile scorrevole e in un linguaggio semplice, il libro conduce i lettori attraverso una descrizione passo passo di come un intervento per il miglioramento della qualità potrebbe attuarsi in un ospedale modello, individuando i possibili ostacoli e offrendo strategie pratiche per superarli. Il testo si avvale della vasta esperienza clinica personale degli autori, arricchita da esempi, aneddoti e semplici indicazioni pratiche.

Capitolo 6

Problemi comuni, soluzioni reali

Prima ti ignorano. Poi ti deridono. Poi ti combattono. E poi… vinci.

[Mohandas K. Gandhi]

La coordinatrice infermieristica era un’entusiasta sostenitrice delle bludder bundle, ma i suoi piani erano contrastati dalla dirigenza infermieristica dell’ospedale. «È una persona energica ed ama provare cose nuove – disse il dirigente infermieristico». «Lei non si rende conto che non è la sua cucina e non può fare ogni giorno una nuova torta.» In questo caso la sfortunata ‘torta’ era l’iniziativa di prevenzione incentrata sulle infezioni delle vie urinarie correlate a catetere (CAUTI).

Ci sono due generi di problemi da risolvere nell’intraprendere un progetto di prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza. Alcuni ostacoli sono di natura tecnica, pratica, come la naturale conseguenza di interrompere un sistema complesso come un ospedale, dove devono essere sviluppate nuove indicazioni mediche e devono essere riconfigurati i protocolli operativi. Altri ostacoli sono di natura più personale, come le resistenze di medici, infermieri e amministratori al cambiamento non gradito perché visto come un errore, un disagio, come nel caso di un dirigente infermieristico, che lo vedeva come una sfida alla sua autorità ed al suo status quo. In questo capitolo, esploriamo entrambi i generi di problemi ed offriamo alcune idee di buone pratiche per affrontarli.

La nostra attenzione si è spostata da una singola unità del nostro modello di 250 letti, all’istituzione nel suo complesso. Con il successo delle bludder bundle nel reparto 4-ovest, l’amministrazione ha deciso di estenderlo a tutto l’ospedale. Gli elementi delle raccomandazioni e l’approccio all’implementazione rimarranno gli stessi, includendo, per esempio, il controllo quotidiano del catetere. Ma la maggiore espansione dell’intervento genera nuove sfide.

Una delle ragioni per cui il 4-ovest fu scelto come unità pilota dell’iniziativa fu l’attitudine positiva che i suoi dirigenti e infermieri di reparto avevano mostrato nei precedenti sforzi di miglioramento. Ora, il responsabile del progetto dovrà far fronte all’intera gamma di reazioni dello staff, tutto il range di risposte emotive in più di una dozzina di differenti unità e dipartimenti. Allo stesso tempo, le esigenze in varie parti dell’ospedale aumenteranno: il dipartimento forniture comincerà a ricevere molte richieste di cateteri condom ed ecografi portatili; il dipartimento per la prevenzione delle infezioni dovrà organizzare e analizzare nuove abbondanti pagine di dati.

L’iniziativa richiederà inoltre una nuova struttura dirigenziale, sebbene nessun cambiamento potrebbe essere necessario in una piccola struttura. Il nostro promotore esecutivo rimarrà, così come il responsabile del progetto, un importante vantaggio dal momento che le lezioni apprese dal capo e i contatti da lui creati col 4-ovest gli saranno di aiuto sostanziale nel coordinare l’implementazione a livello ospedaliero. L’infermiere e il medico champion apporteranno nuove regole nelle iniziative dato che si prenderanno cura dei pazienti in tutto l’ospedale: ci sarà un infermiere champion per ciascuna unità del reparto così come un infermiere ed un medico champion nel Pronto Soccorso e per ciascuna unità di Terapia Intensiva. In questo modo, i responsabili del progetto sperano di essere in grado di adattare l’iniziativa alle peculiarità di ciascuna unità operativa. Un’unità, per esempio, potrebbe avere un’inusuale ampia percentuale di pazienti incontinenti, portando il gruppo a dover garantire una maggiore assistenza infermieristica. Qualsiasi tentativo di miglioramento della qualità può incontrare una varietà di sfide. I grandi ospedali universitari sono lenti e burocratici con la tendenza a considerarsi speciali, come per esempio: «i pazienti del nostro reparto sono così gravi che in qualsiasi altro ospedale sarebbero stati ricoverati in Terapia Intensiva». I loro professori ordinari sono spesso meno interessati a questioni cliniche, come iniziative di qualità, rispetto a quanto sono interessati alla ricerca, la pista principale per la promozione.

• Il personale clinico, ovunque, è già provato da tagli di personale e risorse. Perciò un Pronto Soccorso potrebbe escludere l’uso di cateteri ad intermittenza come i cateteri Foley a causa del tempo in più richiesto al personale infermieristico.
• Politiche organizzative esistenti possono scontrarsi con le raccomandazioni dell’iniziativa. In un reparto di ostetricia, per esempio, è possibile richiedere il posizionamento di un catetere a permanenza per ogni paziente sottoposta ad anestesia epidurale.
• Rigide regole lavorative rendono difficile rimuovere personale non collaborante o poco efficiente. Come un addetto alla prevenzione delle infezioni disse sarcasticamente: «non puoi essere licenziato se lavori in questa struttura, o forse se uccidi quattro persone e vengono trovati tre corpi».
• Ogni progetto deve competere con altre iniziative di qualità per il tempo del personale e per le risorse e le iniziative che stanno aumentando.
• Alcuni medici stanno resistendo a nuove tecnologie che includano le cartelle cliniche elettroniche.

Alla luce di questi dati, abbiamo fornito un elenco degli ostacoli più comuni e le soluzioni possibili che gli ospedali hanno adottato con successo (Tabella 6.1).

Le incomprensioni nel personale possono essere un grosso ostacolo per il raggiungimento di un soddisfacente intervento di miglioramento della qualità. Per esempio, le bladder bundle accettano l’uso di un catetere a permanenza nei casi di immobilizzazione prolungata, come per un paziente con una frattura alla colonna lombare. Abbiamo incontrato infermieri che hanno interpretato questo come se si dovesse usare un Foley per tutti i pazienti allettati. Alcuni ospedali hanno scoperto che l’utilizzo del catetere condom esterno, anziché del Foley, era problematico in quanto il condom scelto raramente rimaneva posizionato in situ nei pazienti uomini. La perdita costante di urina sulle lenzuola e sul camice del paziente, causata da un prodotto scadente o da una tecnica di posizionamento impropria, portava malcontento tra infermieri e pazienti.

Gli sforzi per ridurre i tassi di infezione possono essere annullati dalla formazione inadeguata o dall’incompetenza di coloro che inseriscono i Foley e gli altri cateteri. Un dirigente infermieristico ha avuto occasione di valutare le competenze di un gruppo di assistenti infermieri: «ho avuto un manichino laggiù e quello che ho visto è stata una sorta di paura». Assistenti infermieri formati da infermieri di ruolo avrebbero formato nuovi allievi e gli errori sarebbero peggiorati. In questo ospedale, assistenti infermieri e infermieri di ruolo aggiornano le loro competenze di inserimento del catetere ogni anno, esercitandosi con persone reali alla stregua di manichini.

Oltre a monitorare le reazioni del gruppo all’iniziativa di miglioramento, il responsabile del progetto ha bisogno di mantenere uno sguardo diffidente verso la propria squadra di lavoro. Un infermiere champion con attitudine condiscendente verso gli infermieri di reparto può minare il progetto più accuratamente pianificato. Diffidate dal membro del team che illustra sempre problemi inaspettati del personale come risultato di resistenze dello staff, una tecnica di capro espiatorio per distogliere l’attenzione dai suoi stessi errori.

È importante per la squadra nel suo complesso ricordare che le resistenze, nonostante il loro fastidio, possono essere alcune volte estremamente preziose, segnalando una debolezza nel progetto che può richiedere una correzione o una speciale circostanza che richiede un’eccezione alle bladder bundle.

I promotori di sforzi di cambiamento di qualsiasi tipo devono tenere a mente il potere della devianza positiva, un approccio alla soluzione dei problemi che cerca i valori anomali in ogni comunità la cui tendenza a evitare un pensiero e un comportamento standard può rivelare importanti nuove soluzioni per la comunità nel suo insieme1.

Tabella 6.1 – Ostacoli e soluzioni.

Ostacoli ad un intervento di successo	Possibili soluzioni
Alcuni infermieri potrebbero non essere d’accordo con la rimozione del catetere urinario a permanenza	• Ottenere il consenso prima di farlo. Per esempio chiedere: «Chi dobbiamo convincere in questo reparto?». Avere l’aiuto di quella persona per sviluppare il progetto o partecipare all’educazione di quella unità. • Ascoltare le preoccupazioni degli infermieri e affrontarle per la loro soddisfazione.
Mancanza di un champion infermieristico o problemi con esso	• Identificare i tipi di champion che lavorano nella vostra organizzazione. Non utilizzare una strategia universale. Per esempio: – usare infermieri dedicati alla formazione come champion; – avere più di un champion infermieristico. • Riconoscere champion infermieristici tramite meccanismi come attestati, valutazioni annuali, newsletter e notifiche al direttore infermieristico.
Mancanza di medici favorevoli alle nuove pratiche e/o medici resistenti al cambiamento in generale	• Fornire ai medici dati sull’uso del catetere urinario, sulla prevalenza mensile del catetere urinario a permanenza, sull’incidenza delle CAUTI. • Fornire un’educazione caso per caso (basata sull’evidenza e orientata alla sicurezza). • Coinvolgere la direzione medica, per esempio il responsabile del personale. • Coinvolgere il più possibile i medici nella pianificazione, nell’istruzione e nella realizzazione, includere i medici nella vostra squadra. • Identificare un medico champion che si occuperà di: – incontrare altri medici per coinvolgerli nel progetto; – supportare gli infermieri quando c’è un disaccordo; – presentare l’evidenza, per esempio sottolineando quanto spesso i medici che hanno pazienti con cateteri urinari a permanenza se ne dimentichino.
Mancanza di medici champion	• Negli istituti dove c’è una buona collaborazione medico-infermiere, la maggior parte dei medici può essere disposta ad accettare le raccomandazioni degli infermieri, soprattutto se la nuova pratica è vista come una ‘iniziativa infermieristica’. • Vedi anche la discussione precedente su come vincere le resistenze dei medici.
La direzione non considera le CAUTI come una priorità	• Preparare e presentare un’analisi dei costi per aiutare a convincere la direzione che il tempo e i costi impiegati per implementare la nuova pratica ne saranno valsi la pena. • Assicurarsi che la direzione riceva mensilmente dati sull’incidenza delle CAUTI e dati sull’uso dei cateteri.
Indicazioni generali	• Convincere il personale della squadra che vale la pena lavorare per la prevenzione delle CAUTI. • Mettere in luce il personale che ha adottato la nuova pratica. • Conoscere il sistema e come ottenere i cambiamenti nella pratica attraverso commissioni competenti.
Gli orari degli infermieri sono inflessibili, è troppo difficile fare educazione	• Piuttosto che pretendere che gli infermieri assistano alle sessioni di formazione, fate formazione in reparto. Capire le competenze della squadra, parlando con gli infermieri individualmente, durante le valutazioni sulla prevalenza delle CAUTI. • Includere la formazione sulle CAUTI in una verifica annuale sulle competenze.
Gli infermieri non si sentono sicuri di parlare con i medici circa la rimozione del catetere	• Individuare un medico champion che supporti le richieste di rimozione dell’infermiere. • Avere il coordinatore infermieristico pronto a incoraggiare il dialogo degli infermieri con i ...

Table of contents

• Prefazione alla versione italiana
• Presentazione
• Una nuova strategia contro le infezioni correlate all’assistenza
• Impegnarsi in un programma per la prevenzione delle infezioni
• Tipologia di interventi
• Formazione del team
• L’importanza della leadership e della followership
• Problemi comuni, soluzioni reali
• Verso la sostenibilità
• L’approccio collaborativo per la prevenzione delle infezioni
• Combattere il Clostridium difficile
• Il futuro della prevenzione delle infezioni
• Bibliografia
• Note sugli Autori