L'alimentazione in gravidanza

Cristina Ferriolo, Simona Fumagalli

• Publisher: Zadig
• Year: 2015
• eBook ISBN: 9788888734682
• Topic: Medicina
• Subtopic: Infermieristica

Perché è importante occuparsi di alimentazione in gravidanza? Come fornire le informazioni sull'alimentazione alla donna in gravidanza? Quali alimenti è importante assumere in gravidanza? Come si possono integrare i folati? Quali indicazioni vanno fornite riguardo alle vitamine? Quali indicazioni vanno fornite riguardo all'assunzione di ferro e di calcio? Quali consigli è bene fornire riguardo all'idratazione in gravidanza? Quali informazioni occorre fornire sulla sicurezza alimentare? Quali sono i rischi associati a un uso eccessivo di caffeina e alcol? Quando è necessario calcolare l'indice di massa corporea? Quali informazioni fornire circa l'alimentazione e l'idratazione durante l'allattamento? Tutte le risposte evidence based tratte da oltre cento voci bibliografiche selezionate.

Come si possono integrare i folati?

Punti chiave

• Che cos’è l’acido folico
• Perché è importante in gravidanza
• Modalità e tempi di assunzione

In sintesi

L’integrazione di acido folico deve iniziare 3-4 settimane prima del concepimento. I livelli minimi si raggiungono con un apporto di 200 microgrammi/die attraverso gli alimenti, più una integrazione di 400 microgrammi/die. Nelle donne “a rischio” (precedente gravidanza e/o familiarità per spina bifida, trattamento concomitante con chemioterapici o farmaci anticonvulsivanti) occorre una dose giornaliera corrispondente a 4-5 mg di acido folico. L’integrazione di acido folico sembra concorrere anche alla riduzione del rischio di altre complicanze gravidiche (tra cui la preeclampsia e il ritardo di crescita intrauterino), malformazioni congenite, in particolare cardiovascolari, e (presumibilmente) sviluppo successivo di tumori dei tessuti nervosi.

Che cos’è l’acido folico

L’acido folico (folato), vitamina B9, è un coenzima essenziale per la sintesi delle basi azotate degli acidi nucleici e degli aminoacidi. Questo micronutriente non viene sintetizzato dall’organismo ma deve essere assunto con il cibo. Il fabbisogno quotidiano in condizioni normali è di circa 0,2 mg.

I folati sono contenuti negli alimenti di origine vegetale e negli alimenti di origine animale. Il fegato e altre frattaglie hanno un’alta concentrazione di folati (circa 500 microgrammi/100 g), ma per aumentare l’assunzione è consigliato aumentare il consumo abituale di alimenti di origine vegetale: verdura, frutta, legumi, cereali integrali, senza dimenticare qualche porzione settimanale di frutta secca. Nella tabella 1 sono riportati gli alimenti a maggior contenuto di folati.

Tabella 1. Contenuto di folati negli alimenti

Alimenti con alto contenuto di folati (100-300 mcg/100 g)	Asparagi, broccoli, carciofi, cavolini di Bruxelles, cavolfiori, cereali da colazione
Alimenti con un buon contenuto di folati (30-99 mcg/100 g)	Agrumi (arance, clementine, mandarini), agretti, avocado, bieta, legumi (fagioli, ceci, lenticchie, piselli), kiwi, indivia, lattuga, frutta secca (noci, mandorle, nocciole), pane e pasta integrali, rucola, pomodorini ciliegino, spinaci
Alimenti di origine animale con un buon contenuto di folati	Uova (50 mcg/100 g), il consumo massimo consigliato è di 2-3 volte alla settimana

Perché è importante in gravidanza

Negli ultimi decenni l’acido folico è stato riconosciuto come essenziale nella prevenzione delle malformazioni neonatali, particolarmente di quelle a carico del tubo neurale (vedi box), che si possono originare nelle prime fasi dello sviluppo embrionale.2-5

Non è però ancora del tutto chiaro come si eserciti l’effetto preventivo dell’acido folico e quali siano i meccanismi alla base dell’associazione tra deficit di folati, anomalie di sviluppo e malattie, ma è possibile che il ruolo preventivo nei confronti dei difetti del tubo neurale (DTN) sia attribuibile all’aumentato fabbisogno di sintesi delle basi azotate nelle fasi precoci di formazione embrionale durante la quale questi tessuti vanno incontro a processi di rapida proliferazione e differenziazione.

Si è visto che per ridurre il rischio di difetti del tubo neurale è possibile intervenire sia con l’integrazione di acido folico cioè facendo assumere un integratore al singolo sia con la fortificazione degli alimenti cioè aggiungendo acido folico agli alimenti e aumentando così l’apporto di acido folico a tutta la comunità.

Con l’integrazione si stima una riduzione relativa del rischio di ricorrenza di difetti del tubo neurale dell’ordine del 75-80%(odds ratio 0,28, limiti di confidenza al 95% da 0,15 a 0,53).

Difetti del tubo neurale

Che cosa si intende per difetti del tubo neurale?

Per difetti del tubo neurale (DTN) si indica un gruppo eterogeneo di malformazioni del sistema nervoso centrale secondarie a una anomala chiusura del tubo neurale durante la quarta settimana di sviluppo embrionale.

Qual è la prevalenza?

In Italia la prevalenza dei difetti del tubo neurale alla nascita, rilevati dai registri delle malformazioni congenite (rappresentati per il 50% da spina bifida, per il 40% da anencefalia e il restante 10% da encefalocele) è circa 6 per 10.000 nati:16 Bisogna inoltre tener presente che circa il 95% dei soggetti affetti nasce da coppie senza precedenti anamnestici.

Nonostante l’assunzione media di folati non sia ottimale,15 l’Italia ha un’incidenza di difetti del tubo neurale (ma non di altre malformazioni congenite) inferiore a quella osservata nei Paesi anglosassoni o mediorientali (per esempio la Turchia).13 Le cause di questa differenza non sono ancora note e probabilmente riflettono la diversa distribuzione di fattori genetici, ambientali e nutrizionali. Donne con anamnesi positiva per precedenti gravidanze con figlio affetto hanno un rischio di ricorrenza 10 volte superiore a quello della popolazione generale. I difetti del tubo neurale (soprattutto l’anencefalia) sono circa 5 volte più frequenti in donne con diabete insulino dipendente.

Si può quindi stimare una riduzione dell’incidenza di difetti del tubo neurale del 50-70%12,13 in caso di integrazione di 0,4 mg/die di acido folico e di 20-50% in caso di fortificazione delle farine. L’effetto protettivo è più marcato nelle popolazioni o aree geografiche con elevata incidenza di difetto del tubo neurale.14 Le diverse strategie non sono in ogni caso alternative: migliorare l’apporto alimentare di folati, prescrivere una integrazione e garantire una fortificazione possono rappresentare politiche sinergiche.

Le prove disponibili sull’efficacia della prevenzione attraverso l’integrazione con acido folico in termini di riduzione di altre malformazioni congenite sono meno significative, ma indicano una riduzione del rischio dell’ordine del 30-50% riguardante difetti di riduzione degli arti, malformazioni dei tratti urinario e digestivo, labioschisi con o senza palatoschisi,16 e alcune cardiopatie congenite.13,17 Si tratta di malformazioni complessivamente molto più frequenti dei difetti del tubo neurale, per cui anche se l’effetto preventivo è minore, l’impatto in termini assoluti dell’assunzione ottimale nella fase periconcezionale è considerevole. Una stima effettuata per la situazione italiana indica che una diffusa e corretta integrazione periconcezionale porterebbe a prevenire la nascita di 1.500 bambini malformati all’anno.13

Modalità e tempi di assunzione

La somministrazione di folati deve iniziare prima del concepimento. Ciò è legato all’embriogenesi: per quanto riguarda i difetti del tubo neurale, la neurulazione primaria (da placca neurale a tubo neurale primario) si verifica tra i 17 e 30 giorni dopo il concepimento mentre, per quanto riguarda le anomalie cono-troncali, i cinque segmenti del tubo neurale subiscono trasformazioni di struttura e posizione tra i 21 e i 50 giorni dopo il concepimento. Quindi per ottenere livelli ematici significativi è necessario che l’integrazione inizi un mese (meglio due) prima del concepimento e si protragga per il primo trimestre di gravidanza. Ai dosaggi consigliati non ci sono prove di una possibile tossicità dell’acido folico, anche per somministrazioni prolungate.

Le dosi di acido folico (da solo o come multivitaminico) raccomandate nella prevenzione dei difetti del tubo neurale sono:

• in tutte le donne di età fertile: 0,4 mg/die, in periodo periconcezionale e per tutto il primo trimestre (SNLG 2010); va segnalato tuttavia che nell’ultimo documento di sintesi dei LARN della Società Italiana Nutrizione Umana raccomanda per la donna in gravidanza di assumere 0,6 mg/die di acido folico (vedi box);
• per le donne con riconosciuti fattori di rischio per difetti del tubo neurale e per altre malformazioni suscettibili di riduzione del rischio con l’uso di acido folico (per esempio trattamento con farmaci antiepilettici, diabete mellito insulino dipendente, precedenti gravidanze esitate in difetti del tubo neurale, eccetera) è raccomandata l’integrazione periconcezionale con 5 mg/die a partire da almeno un mese prima del concepimento e per tutto il primo trimestre. Questo intervento, anche se prevede dosi alte di somministrazione con acido folico, esula dalla valutazione rischio beneficio applicata alla sicurezza alimentare, rientrando in un ambito strettamente farmacologico.12

Le donne più facili da raggiungere con la promozione dell'integrazione periconcezionale con acido folico sono quelle che programmano una gravidanza e che in Italia sono circa il 65% delle gravidanze totali. Purtroppo, le gravidanze non programmate (circa 35%) interessano frequentemente le fasce di popolazione più vulnerabili e/o meno informate rig...

Table of contents

• Perché è importante occuparsi di alimentazione in gravidanza?
• Come fornire informazioni sull’alimentazione alla donna in gravidanza?
• Quali alimenti è importante assumere in gravidanza?
• Come si possono integrare i folati?
• Quali indicazioni vanno fornite riguardo alle vitamine?
• Quali indicazioni vanno fornite riguardo all’assunzione di ferro e calcio?
• Quali consigli è bene fornire riguardo all’idratazione in gravidanza?
• Quali informazioni occorre fornire sulla sicurezza alimentare?
• Quali sono i rischi associati a un uso eccessivo di caffeina e di alcol?
• Quando è necessario calcolare l’indice di massa corporea?
• Quali informazioni fornire circa l’alimentazione e l’idratazione durante l’allattamento?