La sedazione terminale-palliativa

Pietro Dri

• Publisher: Zadig
• Year: 2016
• eBook ISBN: 9788888734811
• Topic: Medicina
• Subtopic: Anestesiologia e gestione del dolore

Che cos'è la sedazione terminale-palliativa? Quando può essere usata? Come parlare al malato in fine vita e ai familiari? Si può gestire lo stres sdegli operatori sanitari in queste situazioni? Quali sono i problemi etici della sedazione terminale-palliativa?

Come gestire la sedazione terminale/palliativa

Punti chiave

• Somministrazione e scelta dei farmaci
• Scheda raccolta dati
• Efficacia

In sintesi

La sedazione terminale/palliativa prevede due fasi distinte: la prima è la “titolazione”, la seconda il “mantenimento”. I farmaci sedativi più usati per la sedazione terminale/palliativa sono le benzodiazepine, in particolare il midazolam è considerato il farmaco di prima scelta. E’ importante che venga utilizzata una scheda raccolta dati per il monitoraggio e la valutazione della sedazione terminale/palliativa.

Le chiavi per porre in atto una sedazione terminale/palliativa efficace e ben accetta da parte del malato e dei familiari sono due: la prima è la condivisione delle decisioni, la seconda è il chiarimento delle responsabilità. Queste portano infatti a gestire nel migliore dei modi il malato e a ridurre al minimo lo stress emozionale dei familiari e degli operatori sanitari.1,2

Per questo la decisione di iniziare la sedazione terminale/palliativa arriva al termine di un processo che coinvolge l’équipe curante, il malato e i familiari (vedi anche il paragrafo sulla comunicazione). Per quanto riguarda l’équipe l’ideale, ove possibile, è che l’indicazione alla sedazione terminale/palliativa e il processo decisionale derivassero da una valutazione multiprofessionale e non dal solo medico curante.2 La discussione di casi nelle riunioni d’équipe, la revisione dei casi critici e una formazione ad hoc possono facilitare lo sviluppo di una condivisione più ampia e fondata sulle conoscenze fornite dalla letteratura scientifica.

Per quanto riguarda il chiarimento delle responsabilità, deve essere ben chiaro ai familiari che condividere una decisione terapeutica non significa esserne responsabili. La responsabilità rimane tutta sulle spalle dei medici nello stesso modo in cui se l’assumono per tutte le altre decisioni terapeutiche.

Così facendo si tolgono eventuali pesi emotivi sui familiari che già vivono una situazione difficile e complicata.

Somministrazione e scelta dei farmaci1

La sedazione terminale/palliativa prevede due fasi distinte e successive. La prima viene detta fase di “titolazione”, è il periodo di induzione nel quale vengono somministrate dosi ripetute e via via crescenti del farmaco scelto finché si ha il controllo del sintomo refrattario. La seconda fase è detta fase di “mantenimento” nella quale si mantiene la dose raggiunta nella fase di titolazione, nel caso regolandola rispetto al controllo del sintomo refrattario.

La modalità di somministrazione dipende molto dal luogo in cui è il malato (hospice, domicilio, RSA, ospedale) e di principio (specie al di fuori delle strutture ospedaliere) deve essere il più semplice possibile (per esempio via sottocutanea o sistemi infusionali come pompe o elastomeri).

In ogni caso non bisogna infondere quantità significative di liquidi per non peggiorare altri sintomi e ci deve essere la possibilità sia di regolare la velocità di infusione sia di procedere a somministrazioni in bolo qualora sia necessario controllare riacutizzazioni del sintomo.

La disponibilità di una équipe esperta in sedazione terminale-palliativa rende più facile e appropriato l’inizio di una sedazione terminale-palliativa, che va sempre “regolata” sul controllo del sintomo refrattario e non sulla profondità della sedazione.3

Riguardo al paziente prima di iniziare una sedazione terminale/palliativa e di scegliere i farmaci occorre considerare l’età del malato, le sue condizioni generali, la sua funzionalità renale ed epatica e tutte le terapie in atto o precedenti. Merita un cenno il trattamento con gli oppiacei per il controllo del dolore: gli oppiacei non vanno sospesi in corso di sedazione terminale/palliativa, ma eventualmente incrementati del 30% se compare dolore; gli oppiacei infatti non vengono somministrati a scopo sedativo, mentre occorre garantire un adeguato grado di analgesia (generalmente con morfina per via sottocutanea).

Nei diversi setting di cura, l’inizio della sedazione terminale/palliativa deve essere sempre effettuata su indicazione di un medico e se possibile dovrebbe essere iniziata da un medico e da un infermiere;1 in alternativa da un infermiere su prescrizione telefonica del medico, se questo è previsto nel protocollo locale di sedazione terminale/palliativa; il medico ha l’obbligo di recarsi quanto prima sul luogo (per esempio al domicilio) per confermare per iscritto l’ordine dato per via telefonica.

I farmaci sedativi più usati per la sedazione terminale/palliativa sono le benzo...

Table of contents

• Elementi definitori e indicazioni
• Come gestire la sedazione terminale/palliativa
• Come comunicare con il malato e i familiari
• Come gestire lo stress
• La sfera etica