La gestione della gravidanza gemellare

Nove mesi in due

Cristina Ferriolo, Simona Fumagalli

• Publisher: Zadig
• Year: 2016
• eBook ISBN: 9788888734859
• Topic: Medicine
• Subtopic: Gynecology, Obstetrics & Midwifery

Quali sono le peculiarità di una gravidanza gemellare? Come seguire la donna con gravidanza gemellare? Quali sono gli screening per le complicanze materne e fetali? Quando e come procedere al parto? Come assistere al parto vaginale gemellare? Quale assistenza occorre fornire dopo il parto? Le risposte evidence based e i consigli per la pratica quotidiana.

Quali sono le raccomandazioni su tempi e modi del parto?

Punti chiave

• Taglio cesareo rispetto a parto vaginale
• Prevenzione del parto prematuro
• Prevenzione dei rischi connessi alla gravidanza oltre il termine

In sintesi

In seguito alle ultime prove scientifiche è emerso come il taglio cesareo non riduca il rischio di esiti avversi materno-fetali per la gravidanza gemellare. In presenza di gravidanze non complicate, la scelta della modalità di parto dovrebbe dunque basarsi su elementi quali l’amnioticità, la corionicità e la presentazione fetale. Per quanto concerne la scelta delle tempistiche, essa viene definita in relazione a un compromesso tra la necessità di prevenire il parto prematuro e quella di scongiurare i rischi connessi alla gravidanza oltre il termine, in considerazione del fatto che il nadir della mortalità perinatale viene raggiunto più precocemente che per le gravidanze singole.

La gemellarità è una condizione a rischio non solo per la gravidanza, ma anche per il parto. Il rischio di eventi negativi è soprattutto a carico del secondo gemello e gli esiti sono influenzati dalla presentazione dei feti.1

Date le complicanze associate, fino a pochi anni fa il taglio cesareo elettivo era considerato la migliore alternativa per garantire la riduzione degli esiti negativi.2 Sebbene infatti non sussistessero prove conclusive a sostegno, il ricorso al taglio cesareo elettivo per le gravidanze gemellari è diventato nel tempo una prassi consolidata in tutto il mondo.3,4 Questa modalità di parto si è diffusa principalmente in seguito alla pubblicazione dei risultati di due studi: il Term breech trial, che mostrava un’associazione tra taglio cesareo ed esiti perinatali favorevoli per il feto con presentazione podalica5,6 e un ampio studio di coorte con risultati a sostegno del taglio cesareo in caso di gravidanza gemellare.7,8

Un successivo studio randomizzato,9 il Twin birth study, ha confrontato il parto vaginale elettivo con il taglio cesareo elettivo in una popolazione di donne con gravidanza gemellare ed età gestazionale compresa tra le 32 e le 38 settimane, con presentazione cefalica del primo gemello. In tale studio è emerso che il taglio cesareo non è in grado di ridurre la morbilità e la mortalità fetale e neonatale e che, sebbene sia provato il rischio aumentato per il secondo gemello, la scelta di espletare il parto mediante taglio cesareo elettivo non è in grado di ridurre tale rischio.

Per quanto concerne la scelta dei tempi con cui espletare il parto, la decisione di anticipare il termine della gravidanza rispetto alle gravidanze singole dipende dai dati ottenuti da studi epidemiologici che mostrano come il nadir della mortalità perinatale per le gravidanze gemellari venga raggiunto più precocemente rispetto alle gravidanze singole.10,11 Dati del National Centre for Health Statistics mostrano la più bassa mortalità perinatale tra le 37 e 39 settimane gestazionali,10 per cui, per le gravidanze bicoriali, si tende a sconsigliare la prosecuzione della gravidanza oltre le 39 settimane.12-14

In generale comunque è possibile affermare che le variabili che influiscono sulla scelta delle tempistiche e modalità del parto sono così riassumibili:

• numero di feti;
• amnioticità e corionicità;
• presentazione fetale (soprattutto del primo gemello).

Per quanto concerne il numero di feti è noto che circa il 97% di tutte le gravidanze gemellari sono di tipo bigemino. La modalità di espletamento del parto per le gravidanze trigemine è generalmente il taglio cesareo elettivo e per quanto concerne le tempistiche è consigliato che l’intervento si esegua alla 35° settimana, qualora non insorgano condizioni che richiedano di intervenire più precocemente. Dal momento che le gravidanze trigemine si associano a un aumentato rischio di morte fetale, qualora proseguano è sconsigliata la prosecuzione della gravidanza oltre le 36 settimane.15

In caso di gravidanze bigemine invece la scelta della modalità di parto dipende come detto da tre variabili, ovvero: amnioticità, corionicità e presentazione dei feti.

Amnioticità

Le gravidanze monoamniotiche rappresentano solo l’1% circa di tutte le gravidanze monocoriali, risultando dunque molto rare. Sono associate a mortalità perinatale elevata16 e al fine di ridurre i possibili incidenti del cordone gli autori raccomandano un monitoraggio intensivo della gravidanza e l’espletamento del parto mediante un taglio cesareo elettivo. La scelta delle tempistiche ottimali è controversa, tuttavia attualmente le linee guida raccomandano che il taglio cesareo elettivo venga espletato a 32 settimane.15,17

In caso di gravidanze biamniotiche è opportuno per la scelta della modalità di parto tenere in considerazione la corionicità.

Corionicità

La differente corionicità determina un rischio diverso di mortalità. I gemelli monocoriali hanno una più alta incidenza di mortalità, dovuta agli effetti delle particolari caratteristiche dei vasi placentari e il grado di condivisione placentare tra i gemelli. Le anastomosi vascolari a livello della placenta sono sempre presenti tra i gemelli monocoriali, in cui il flusso di sangue viene equamente distribuito tra i feti. Tuttavia, qualora si dovesse instaurare una condizione di squilibrio emodinamico tra i gemelli, la gravidanza può essere posta ad alto rischio di esiti avversi, così come avviene in caso di TTTS, di cui si è parlato in precedenza.18

Tale condizione di rischio differito in base alla corionicità è confermato da uno studio retrospettivo,17 che ha confrontato esiti di morbilità e mortalità feto neonatale relativi a gravidanze monocoriali e bicoriali. Le gravidanze monocoriali sono, rispetto alle bicoriali, a rischio aumentato di mortalità perinatale (rischio relativo 2,44, limiti di confidenza al 95% da 1,73 a 3,44) e di natimortalità (rischio relativo 5,21, limiti di confidenza al 95%: da 3,18 a 8,51).17

Figura 3. Tasso di mortalità fetale per le gravidanze gemellari monocoriali rispetto alle bicoriali10

Tale differenza in termini ...

Table of contents

• Quali sono le peculiarità di una gravidanza gemellare?
• Come seguire la donna con una gravidanza gemellare?
• Quali sono gli screening per le complicanze materne in gravidanza gemellare?
• Quali sono gli screening per le complicanze fetali?
• Quali sono le raccomandazioni su tempi e modi del parto?
• Come si caratterizza l’assistenza al parto vaginale di una donna con gravidanza gemellare?
• Quale assistenza ostetrica postnatale?