Il contributo dei "privati" al finanziamento della sanità

Serena Manzin, Vincenzo Antonelli, Vincenzo Antonelli

• Publisher: EDUCatt Università Cattolica
• Year: 2016
• Print ISBN: 9788867809400
• eBook ISBN: 9788893350143
• Topic: Business
• Subtopic: Business General
• Index: Business

L'interesse per la scienza dell'amministrazione sanitaria, nel senso moderno del termine, si è sviluppato per varie ragioni.
Da una parte sono cresciute le esigenze attinenti alla qualità dell'offerta di servizi, posto che la buona qualità dell'assistenza sanitaria è un diritto di ogni paziente e appartiene al nucleo fondamentale del diritto alla salute.
Allo stesso tempo, la pressione sui bilanci statali ha avuto non poche conseguenze rispetto ai mezzi finanziari disponibili per il settore sanitario pubblico.
Infine, la direzione seguita dalla politica economica rafforza la necessità di tener conto della competitività e avvicina il modo di gestire le aziende pubbliche e private.
Il motivo per cui sono state redatte queste pagine è da ricercare nell'opportunità di offrire uno strumento per un percorso didattico di riflessione su taluni aspetti del rapporto pubblico privato in tema di finanziamento della Sanità.

Capitolo 1
IL FINANZIAMENTO DELLA SANITÀ
E IL PARTENARIATO PUBBLICO PRIVATO TRA PRINCIPI COMUNITARI E NORMATIVA NAZIONALE
di Serena Manzin

1.1 Introduzione generale e premessa metodologica

L’interesse per la scienza dell’amministrazione sanitaria, nel senso moderno del termine, si è sviluppato per varie ragioni.

Da una parte sono cresciute le esigenze attinenti alla qualità dell’offerta di servizi, posto che la buona qualità dell’assistenza sanitaria è un diritto di ogni paziente e appartiene al nucleo fondamentale del diritto alla salute.

Allo stesso tempo, la pressione sui bilanci statali ha avuto non poche conseguenze rispetto ai mezzi finanziari disponibili per il settore sanitario pubblico.

Infine, la direzione seguita dalla politica economica rafforza la necessità di tener conto della competitività e avvicina il modo di gestire le aziende pubbliche e private.

Il motivo per cui sono state redatte queste pagine è da ricercare nell’opportunità di offrire uno strumento per un percorso didattico di riflessione su taluni aspetti del rapporto pubblico privato in tema di finanziamento della Sanità.

Come è noto, la legge statale determina annualmente il fabbisogno sanitario, ossia il livello complessivo delle risorse del Servizio sanitario nazionale (SSN) al cui finanziamento concorre lo Stato. Tale fabbisogno, nella sua componente “indistinta” (c’è poi una quota “vincolata” al perseguimento di determinati obiettivi sanitari), è finanziato dalle seguenti fonti:

– entrate proprie delle aziende del Servizio sanitario nazionale (ticket e ricavi derivanti dall’attività intramoenia dei propri dipendenti), in un importo definito e cristallizzato in seguito ad un’intesa fra lo Stato e le Regioni;

– fiscalità generale delle Regioni: imposta regionale sulle attività produttive – IRAP (nella componente di gettito destinata al finanziamento della sanità), e addizionale regionale all’imposta sul reddito delle persone fisiche – IRPEF. Entrambe le imposte sono quantificate nella misura dei gettiti determinati dall’applicazione delle aliquote base nazionali, quindi non tenendo conto dei maggiori gettiti derivanti dalle manovre fiscali regionali eventualmente attivati dalle singole Regioni;

– compartecipazione delle Regioni a statuto speciale e delle Province autonome di Trento e di Bolzano: tali enti compartecipano al finanziamento sanitario fino a concorrenza del fabbisogno non soddisfatto dalle fonti descritte nei punti precedenti, tranne la Regione siciliana, per la quale l’aliquota di compartecipazione è fissata dal 2009 nella misura del 49,11% del suo fabbisogno sanitario (legge 296/2006 art. 1, comma 830);

– bilancio dello Stato: esso finanzia il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente attraverso la compartecipazione all’imposta sul valore aggiunto – IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), le accise sui carburanti e attraverso il Fondo sanitario nazionale (una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto complessivamente finanzia anche altre spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi).

Per ogni esercizio finanziario, in relazione al livello del finanziamento del SSN stabilito per l’anno di riferimento, al livello delle entrate proprie, ai gettiti fiscali attesi e, per la Regione siciliana, al livello della compartecipazione regionale al finanziamento, è determinato, a saldo, il finanziamento a carico del bilancio statale nelle due componenti della compartecipazione IVA e del Fondo sanitario nazionale.

La composizione del finanziamento del SSN è evidenziata nei cosiddetti “riparti” (assegnazione del fabbisogno alle singole Regioni ed individuazione delle fonti di finanziamento) proposti dal Ministero della Salute sui quali si raggiunge un’intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni e che sono poi recepiti con propria delibera dal Comitato interministeriale per la programmazione economica – CIPE.

Le Regioni assegnano, in base a diversi parametri, le risorse finanziarie alle aziende, che le impiegano per garantire ai cittadini l’erogazione delle prestazioni di loro competenza previste dal Livelli essenziali di assistenza.

L’assegnazione delle risorse alle aziende tiene conto della mobilità passiva (cioè i residenti che si curano in strutture di altre aziende sanitarie o regioni) e della mobilità attiva (nel caso siano state curate persone proveniente dall’esterno dell’azienda).

Le aziende vengono inoltre finanziate dalla Regione sulla base delle prestazioni erogate in regime di ricovero (attraverso il costo previsto dai DRG) oppure negli ambulatori (attraverso il tariffario delle prestazioni specialistiche e diagnostiche)[1].

L’osservazione delle vicende giuridico – politiche degli ultimi decenni mostra tuttavia che il discorso sul finanziamento del sistema, in realtà, è ben più complesso ed articolato, in quanto si assiste (in sanità come in altri settori) all’apporto anche di capitali privati, o di proventi dell’attività di soggetti inseriti nel SSN[2].

Proprio per la disamina di alcuni aspetti di tali apporti, e senza alcuna pretesa di esaustività, sono state redatte queste pagine.

Saranno così trattati, nell’ordine, i temi relativi al partenariato pubblico privato, alla finanza di progetto, alle sperimentazioni gestionali, all’attività libero-professionale intramuraria (c.d. Alpi), che rappresenta un importante meccanismo di finanziamento del Servizio sanitario, ai brevetti, alle sponsorizzazioni e al contratto di disponibilità.

Come si può ben vedere si è di fronte ad un insieme eterogeneo di istituti, che sono però, in vario modo, correlati, in quanto costituiscono una risposta dell’ordinamento a esigenze attuali e concrete, anche al fine di scongiurare, mediante il ricorso a forme differenti di finanziamento, il ridimensionamento dell’offerta dei servizi sanitari e ospedalieri.

Il complesso di norme che verrà descritto è rivolto dunque a garantire l’effettività del diritto alla salute, anche in conformità con il principio di sussidiarietà.

Ciò ha comportato, come si vedrà, la necessità di procedere ad una riorganizzazione di alcuni elementi del sistema.

Dal punto di vista espositivo, si premette che verrà dato risalto soprattutto al dato normativo.

I riferimenti giurisprudenziali e dottrinali, necessariamente questi ultimi limitati (soprattutto nelle pagine dedicate alla finanza di progetto), potranno comunque essere spunto per ulteriori approfondimenti.

1.2. Il Partenariato Pubblico Privato nel quadro della disciplina europea.

Il Partenariato Pubblico Privato è una forma di cooperazione tra autorità pubblica e imprese private al fine del finanziamento, costruzione o rinnovamento, gestione, manutenzione di un’opera pubblica o alla fornitura di un servizio pubblico ed all’interno del quadro di un diritto esclusivo concesso con atto parlamentare o ministeriale.

Correttamente inquadrabile (anche) come declinazione del già ricordato principio di sussidiarietà[3], il Partenariato trova la propria origine nelle linee evolutive e negli assetti attuali dei diversi sistemi di democrazia sociale.

La globalizzazione dell’economia, e la crescente concorrenza che ne deriva per le aziende sia pubbliche, sia private, impone una stretta cooperazione fra il settore pubblico e quello privato, e sono così sorti i cosiddetti partenariati pubblico-privati (PPP), a vantaggio di entrambe le parti e soprattutto dei cittadini, che sono i destinatari finali dei servizi da erogare[4].

Il quadro giuridico comunitario in materia di PPP è costituito da un complesso di norme e principi generali contenuti in fonti diverse, di cui si cercherà di fornire un quadro sintetico.

La descrizione non può che prendere le mosse dal “Libro Verde relativo ai Partenariati Pubblico – Privati ed al diritto comunitario degli appalti pubblici e delle concessioni”[5], che ha costituito il più noto testo da cui hanno preso le mosse le successive elaborazioni politiche, normative, dottrinali e giurisprudenziali.

Il Libro Verde non definiva, peraltro, il concetto di PPP, ma chiariva che tale termine doveva essere riferito in generale a forme di cooperazione tra le autorità pubbliche e il mondo delle imprese che mirano a garantire il finanziamento, la costruzione e la gestione o la manutenzione di un’infrastruttura o la fornitura di un servizio e che presentassero le seguenti caratteristiche:

• Durata relativamente lunga della collaborazione pubblico- privato;

• Modalità di finanziamento sostanzialmente privato, ma a volte anche con una partecipazione pubblica;

• Ruolo importante del privato che partecipa a varie fasi del progetto. Il pubblico definisce gli obiettivi;

• Ripartizione dei rischi al soggetto che meglio li sopporta.

Il Libro Verde ha poi distinto due macro categorie di partenariati, in relazione agli strumenti in base ai quali si potevano realizzare tali operazioni.

Questa distinzione, ancor oggi citata in dottrina, anche se sottoposta a analisi critica[6], contempla una ripartizione tra

• Partenariato contrattuale, che prevede l’affidamento di uno o più compiti al partner privato. In questo caso la partnership è basata su legami esclusivamente contrattuali e può situarsi nel campo d’applicazione delle direttive europee sui pubblici appalti.

Le diverse forme di PPP contrattuale nell’ordinamento italiano sono generalmente identificate nella finanza di progetto, nella concessione di servizi, nella locazione finanziaria, nella sponsorizzazione e nel contratto di disponibilità.

Tali forme contrattuali saranno trattate, sotto il profilo che interessa soprattutto al settore sanitario, nei capitoli che seguiranno.

• Partenariato istituzionalizzato che prevede l’esistenza di un’entità ad hoc, detenuta congiuntamente dal partner pubblico e dal partner privato, cui è demandato il compito di assicurare la fornitura di un’opera o di un servizio a favore della collettività.

Il Libro Verde aveva lo scopo di avviare una consultazione pubblica sul miglior modo di garantire lo sviluppo dei PPP in un contesto di effettiva concorrenza e di chiarezza giuridica, e ciò al fine di fornire una prima risposta in merito alla opportunità di introdurre una normativa comunitaria in materia di partenariati pubblico-privati.

A tal fine il Libro era strutturato in una serie di interrogativi riguardanti temi quali l’inquadramento delle procedure di selezione del partner privato, l’organizzazione di PPP di iniziativa privata, l’inquadramento contrattuale e le eventuali modifiche nel corso di PPP, il subappalto; l’effettività del principio di concorrenza nel caso dei PPP istituzionalizzati[7].

Sia la Commissione che il Parlamento Europeo erano concordi nel ritenere che le forme di PPP non dovessero costituire “l’anticamera” di un processo di privatizzazione delle funzioni pubbliche.

Piuttosto, la sinergia tra pubblica amministrazione e soggetti privati avrebbe dovuto essere rivolta a generare effetti positivi per la collettività, atteggiandosi a strumento alternativo alla stessa privatizzazione.

I successivi sviluppi del sistema hanno dimostrato l’importanza della collaborazione tra pubblico e privato e degli strumenti giuridici riferibili al PPP, tanto è che a distanza di oltre dieci anni i motivi che avevano indotto i singoli ordinamenti a strutturare le diverse forme di parternariato appaiono ancora attuali.

La ratio dell’istituto va tuttora, almeno in parte, rinvenuta nella difficoltà dell’amministrazione di reperire le risorse necessarie ad assicurare la fornitura di un’opera o di un servizio alla collettività.

In un quadro siffatto, il ricorso a capitali ed energie private diventa momento quasi ineludibile nel difficile compito di garantire un’azione amministrativa efficiente ed efficace, fortemente improntata a criteri di economicità.

A ciò si aggiunga che l’acquisizione del patrimonio cognitivo, composto di conoscenze tecniche e scientifiche, maturato dal privato nelle singole aree strategiche di affari, costituisce un arricchimento del know-how pubblico, oltre che un possibile alleggerimento degli oneri economico-finanziari che le pubbliche che le pubbliche amministrazioni devono sopportare in sede di erogazione di servizi o di realizzazione di opere pubbliche o di pubblica utilità.

Le molteplici questioni nascenti dal Partenariato[8] hanno trovato una risposta in successivi interventi dell’UE[9].

Da un punto di vista economico e politico, va ricordato soprattutto il c.d. Piano Juncker[10].

Il 18 dicembre 2014 il Consiglio Europeo ha dato parere favorevole al Piano di investimenti strategici presentato dal Presidente della Commissione Jean Claude Juncker, e tale piano è stato presentato dalla Commissione il 26 novembre 2014 a Strasburgo.

Il piano si pone l’obiettivo di rilanciare la crescita e l’occupazione e si basa su tre direttrici:

1. la creazione di un Fondo Europeo per gli Investimenti Strategici (FEIS);

2 La creazione di una riserva di progetti credibile e di u...

Table of contents

• SOMMARIO
• Capitolo 1 IL FINANZIAMENTO DELLA SANITÀE IL PARTENARIATO PUBBLICO PRIVATO TRA PRINCIPI COMUNITARI E NORMATIVA NAZIONALE
• Capitolo 2 LA FINANZA DI PROGETTO
• Capitolo 3 L’ESTERNALIZZAZIONE DELLE ATTIVITÀ DELLE AZIENDE SANITARIE E IL “LEASING” FINANZIARIO IMMOBILIARE
• Capitolo 4 IL PPP ISTITUZIONALIZZATO E LE SPERIMENTAZIONIGESTIONALI IN SANITÀ
• Capitolo 5 L’ATTIVITÀ LIBERO-PROFESSIONALE INTRAMURARIA, BREVETTI, SPONSORIZZAZIONI E CONTRATTO DI DISPONIBILITÀ[116]