Conjuntivitis alérgicas

Diagnóstico y tratamiento

Sandra Johanna, Garzón Parra

• Publisher: Ediciones Unisalle
• Year: 2015
• eBook ISBN: 9789588939247
• Topic: Medicine
• Subtopic: Opthalmology & Optometry

El tratamiento clínico de las conjuntivitis alérgicas es un reto diario de los profesionales de salud visual y ocular, no solo por la alta prevalencia de la alergia ocular, sino por la gran necesidad de controlar las manifestaciones inflamatorias de estas conjuntivitis. Diversas expresiones de la patología alérgica se encuentran principalmente en la población pediátrica, desencadenando síntomas molestos y procesos inflamatorios perjudiciales para el tejido ocular y la visión. Este texto ofrece respuestas en cuanto al tratamiento integral de los diferentes cuadros clínicos de la conjuntivitis alérgica. El manuscrito se desarrolla con base en el conocimiento de los principios fisiológicos y patológicos de la conjuntiva y las respuestas alérgicas, para enfatizar en los beneficios, los efectos, las aplicaciones de los antialérgicos y el manejo integral de la alergia.

Capítulo 1Generalidades

Las conjuntivitis alérgicas afectan aproximadamente entre 10 y 15 % de la población infantil norteamericana, según los reportes del Instituto Nacional de Salud y nutrición de Estados Unidos (Singh, Axelrod y Bielory, 2010). La patología alérgica ocular se caracteriza por respuestas de hipersensibilidad inmediata y tardía causadas por múltiples factores, tanto ambientales o externos, llamados alérgenos, así como por predisposición genética. El desarrollo de la enfermedad presenta respuestas inflamatorias de la superficie ocular, especialmente en la conjuntiva bulbar, tarsal, limbo, cornea periférica y párpados.

La respuesta inflamatoria que representa la patología involucra células inmunológicas como mastocitos, eosinófilos, linfocitos, con especial expresión del ARN_m de citoquinas inflamatorias como interleuquinas 3, 4 y 5 (IL-3, IL-4, IL-5), lo que afecta la activación de las células Th2. Sin embargo, la fisiopatología tiene variaciones significativas de acuerdo con el tipo de conjuntivitis alérgica (López-Piedrahita, Sánchez y Ramírez, 2013), y es así como los marcadores específicos inmunológicos, químicos y celulares manifiestan signos y síntomas especiales como ardor, hiperemia ocular, edema, presencia de papilas y prurito (Gould, 2005). Para iniciar, es necesario conocer las características del tejido conjuntival y de esta manera identificar los procesos fisiopatológicos involucrados en la enfermedad alérgica.

1.1. MORFOFISIOLOGÍA DE LA CONJUNTIVA

La conjuntiva aparece aproximadamente cerca del borde palpebral y rodea la córnea en unos dos milímetros, por lo cual anatómicamente representa varias porciones: porción tarsal o palpebral, porción bulbar y fórnix o saco conjuntival. La conjuntiva es una membrana mucosa compuesta por tejido epitelial de revestimiento y una lámina propia formada por células glandulares responsables de secreciones fundamentales para la salud de la superficie ocular, como la secreción de mucina que se requiere para la estabilidad y adherencia de la película lagrimal a la córnea (figura 1).

La disposición histológica de la conjuntiva normal está formada por un epitelio escamoso no queratinizado estratificado, que tiene aproximadamente de dos a diez capas celulares de espesor e inicia en el epitelio superficial, seguido de la lámina propia o estroma y termina sobre la capa basal. Este epitelio se conjuga con el epitelio y con el epitelio escamoso estratificado y queratinizado de la epidermis cutánea en el borde palpebral, a lo largo del margen posterior de los orificios de las glándulas de Meibomio; por esto es de gran importancia en la unidad funcional lagrimal (Liu, Sheha, y Tseng, 2010). En la tabla 1 se sintetiza la disposición histológica de la conjuntiva y sus componentes celulares.

Figura 1. Representación histológica de la conjuntiva, que muestra los estratos histológicos

Fuente: Mission for Vision (2005).

Tabla 1. Características histológicas de la conjuntiva

Porción conjuntival	Número de capas	Componentes celulares
Marginal	5 estratos de células epiteliales no queratinizadas	Células escamosas superficiales. Subepiteliales poliédricas y profundas cilíndricas.
Tarsal	2 capas de células epiteliales estratificadas cuboideas	Capa superficial células cilíndricas y capa profunda células cuboides.
Bulbar	3 capas de células epiteliales estratificadas escamosas cuboideas	Capa superficial células cilíndricas, capa media células poliédricas y capa profunda células cuboides.
Fórnix	3 capas de células epiteliales escamosas estratificadas cuboideas	Capa superficial células cilíndricas, capa media células poliédricas y capa profunda células cuboides.
Limbal	10 capas de células epiteliales escamosas estratificadas cuboideas	Capa superficial con aproximadamente 5 estratos de células escamosas. Capa media células poligonales y capa superficial con células cuboides.

Fuente: elaboración propia.

El epitelio conjuntival es estratificado no queratinizado, es decir, formado por varias capas de células, en las que las superficiales presentan una estructura cilíndrica con una característica especial: la presencia de microvellosidades que tiene la función de adherir o anclar la película lagrimal a toda la superficie ocular. Este tejido epitelial forma aproximadamente cinco capas en la zona bulbar y un poco menos en la zona tarsal (Pérez, 2012). Las células secretoras que conforman el tejido son las llamadas Goblet, que son células apocrinas, productoras de moco o mucinas, dispuestas en la conjuntiva tarsal y también en el fórnix y en la tarsal.

Aproximadamente existen 1,5 millones de células Goblet, con mayor proporción en el cuadrante inferotemporal y son dependientes de la edad (Boddeda, Vijaya y Battu, 2014). Estas células, también llamadas caliciformes, permiten la humidificación de la superficie ocular hidrofóbica por la capa acuosa de la película lagrimal (Johnson y Murphy, 2004), y además, a través de las vesículas que se encuentran en su interior, producen y sintetizan las mucinas, compuestas por lípidos, electrolitos, mucopolisacáridos, agua y enzimas, que además de desempeñar un papel fundamental en la película lagrimal, también tienen un papel protector que atrapa patógenos (Zhoua et al., 2014).

El estroma conjuntival presenta una capa linfoide superficial compuesta por gran número de linfocitos y una fibrosa profunda compuesta por vasos y nervios, lo cual aporta componentes celulares inmunológicos necesarios para iniciar y mediar las reacciones inflamatorias para la protección ocular. El epitelio conjuntival de la mucosa conjuntival tiene varias capas celulares y se localizan también linfocitos, células presentadoras de antígeno (células de Langerhans) y otros mediadores de las respuestas inmunológicas propias de la superficie ocular (Bartra y Arrondo, 2005).

En esta zona se localiza otro componente glandular: las células de Krause, que están en la carúncula y fórnix superior, y las de Wolfring, localizadas en el borde superior del tarso superior, y en el borde inferior del tarso inferior, cuya función es la secreción de componentes acuosos, electrolitos y lípidos de baja densidad (Pérez, 2012), fundamentales para la formación de la capa acuosa de la película lagrimal. El aporte de lactoferrina, inmunoglobulina A, lizosima, beta-lisina y leucocitos es esencial como barrera de protección de la superficie ocular contra patógenos, y sus funciones incluyen mantener el equilibrio de la película lagrimal, así como la función de reparación de la superficie ocular gracias a factores de crecimiento epidérmico, como el EGF (epidermical growth factor).

Tanto en el estroma conjuntival como en las células basales, que presentan una forma cúbica y están adheridas mediante hemidesmosomas a una membrana basal típica, se encuentran grandes cantidades de colágeno tipo I, localizado en la matriz extracelular y cuyas fibrillas son sintetizadas por fibroblastos (Zhoua et al., 2014). La presencia de este tipo de colágeno favorece la reepitelización en las capas superficiales del epitelio conjuntival y corneal, por lo que cualquier patología inflamatoria de la conjuntiva influye directamente en la estabilidad de la película lagrimal y en la del epitelio corneal.

1.2. MECANISMOS INMUNOLÓGICOS EN LA CONJUNTIVA

La conjuntiva es un epitelio de revestimiento que tiene funciones de protección en la superficie ocular, no solo por su estrecha relación con la película lagrimal, sino especialmente por la presencia de células inmunológicas que se disponen en los estratos histológicos de la conjuntiva. Se han diferenciado en el estroma de conjuntivas normales, células T, macrófagos, células B y neutrófilos que migran hasta la superficie en casos de injuria inminente.

En la zona estromal conjuntival o lamina propia principalmente de la zona bulbar, se encuentran mastocitos, concentrados alrededor de los vasos sanguíneos y linfáticos, los cuales tienen gran contenido de triptasa y quimasa en sus gránulos secretores, responsables de respuestas inmunes agudas en alergias (Bartra y Arrondo, 2005). Una de las principales funciones de defensa de la conjuntiva es realizada por las células presentadoras de antígenos o células de Langerhans, y se manifiesta a través de signos en las conjuntivitis alérgicas (figura 2), que son reconocidos por los marcadores de linfocitos T CD1. Estas células que tienen un aspecto dendrítico se encargan de expresar antígenos como el leucocitario humano de clase II (HLA II), y su función es presentar estos antígenos a las células T para que estas los reconozcan y memoricen. De igual manera, se inducen mecanismos de fagocitosis y producción de proteínas y citoquinas inflamatorias llamadas leucotrienos, que contribuyen a la respuesta inflamatoria en la conjuntiva, lo que representa los signos típicos de las conjuntivitis como enrojecimiento, edema y dolor.

Figura 2. Representación gráfica de los componentes inmunológicos de la conjuntiva

Fuente: Creuzot-Garcher y Hoang-Xuan (2001).

Las células de Langerhans de la conjuntiva tienen ATPasa (adenosin trifosfatasa) generada por los gránulos de Birbeck (Rodrigues, 1981), que se localizan en los citoplasmas de estas células y explican la actividad presentadora de antígenos que se extiende hasta el epitelio corneal periférico en la capa subepitelial. A través de estas respuestas y el reclutamiento de células inmunes como neutrófilos, eosinófilos y monocitos, se genera una inmunidad natural en la con...

Table of contents

• Cubierta
• Portada
• Créditos
• Contenido
• Front matter
• Prólogo
• 1. Generalidades
• 2. Conjuntivitis alérgica
• 3. Tratamiento de las conjuntivitis alérgicas
• 4. Casos clínicos
• Referencias