Salud pública y complejidad

Historia, conceptos, ejes

Carlos, Maldonado

• Publisher: Editorial Universidad El Bosque
• Year: 2019
• eBook ISBN: 9789587391541
• Topic: Medicine
• Subtopic: Medical Theory, Practice & Reference

Sin la menor duda, una de las aristas más sensible de los temas y problemas de salud es la que se refiere a la Salud Pública; esto es la consideración de las comunidades, grupos humanos y, en conjunto, de la sociedad, cuando se enfrentan epidemias, pandemias y graves crisis de salud. Pues bien, este libro se propone dirigir la mirada, desde la Salud Pública, en otra dirección. Específicamente, debe ser posible un giro hacia salud, sin más. Este giro es posible gracias a la inflexión implicada en las Ciencias de la Complejidad (Sciences of Complexity) o la Teoría de la Complejidad (Complexity Theory); dos maneras distintas de llamar a un mismo conjunto de fenómenos.

1 Historia de la Salud Pública

Laura Julieta
Vivas Martínez

Médica general, Universidad El Bosque
Magíster en Salud Pública, Universidad El Bosque
[email protected]
https://orcid.org/0000-0001-6810-6424

Este capítulo no pretende ofrecer una visión histórica rigurosa, sino, tan solo, unas pinceladas, a la manera del puntillismo, acerca de lo que ha sucedido con la salud en general y la Salud Pública, en particular, a lo largo de la historia de Occidente. Este es exactamente el mérito y la limitación de este capítulo. Por ello, el lenguaje y el estilo, la metodología y las referencias no pretenden ser estrictamente científicas, sino que se erigen como un esbozo; un ensayo para reflexiones posteriores.

La historia de la Salud Pública es dinámica y se genera de forma constante. La aparición paulatina de las enfermedades ha proporcionado el estímulo para gran parte de la actividad en la Salud Pública alrededor del mundo. En algunos casos, superar una enfermedad ha eliminado una barrera al comercio u otro objetivo deseado, por lo cual es importante señalar que los avances en la Salud Pública, a lo largo de la historia, generalmente han tenido un impacto que pone en evidencia el esfuerzo internacional encaminado a comprender y curar enfermedades con consecuencias involuntarias en las poblaciones y que, de acuerdo al momento histórico, se han tenido que desarrollar estrategias y herramientas enfocadas en el mantenimiento de la salud.

Este capítulo presenta una retrospectiva histórica y tiene como objetivo fundamental el abordaje del desarrollo del pensamiento de la salud pública desde sus inicios antes del mundo greco-romano, hasta la contemporaneidad, pasando por la Edad Media y la Modernidad. Hace hincapié en la transformación del concepto de salud, de acuerdo al tiempo cronológico, incluyendo el abordaje de los conceptos de prevención de la enfermedad, prolongación de la vida, promoción de la salud física y mental, saneamiento, higiene personal, control de las enfermedades y organización de los servicios de salud, para llegar a la concepción de Salud Pública y comprender la importancia de la Medicina Social. Todo ello ubicado dentro del contexto social, político, económico y cultural de cada época respectiva. La recomendación para este capítulo es una invitación explícita al estudio de la Salud Pública a lo largo de la historia de la humanidad, en particular a lo relacionado con las interacciones humanas y cómo estas involucran la toma de decisiones en temas de salud colectiva, específicamente en el tratamiento de los múltiples problemas de la vida social, el reconocimiento de la importancia de la acción comunitaria en la promoción de la salud y la prevención y tratamiento de enfermedades.

Los inicios

Queda dicho: la salud no es un concepto estático. Por el contrario, ha variado de acuerdo con la época histórica, con la cultura y con las tradiciones. Hace más de diez mil años, los humanos fueron vivían y viajaban en pequeños grupos y sus principales actividades eran la caza y la recolección. Se sabe que tuvieron una corta vida, pero no a causa de epidemias; su problema principal era encontrar suficiente comida y de esta manera sobrevivir. Su dieta mixta probablemente fue bastante equilibrada y completa. Como vivían en pequeños grupos y se mudaban con frecuencia, tenían pocos problemas con la acumulación de desechos, agua o alimentos contaminados.

Cuando nuestros antepasados prehistóricos reemplazaron el modo de vida de cazadores-recolectores con un modelo agrícola y de domesticación de animales para mantener el suministro regular de alimentos y permitir la expansión de la población, se generó de igual manera un nuevo régimen de enfermedades para las sociedades humanas. Los animales domesticados proporcionaron no solo comida y trabajo, también portaban enfermedades que podían transmitirse a los humanos, con lo cual se aumentó la oportunidad de la proliferación de las formas microparasitarias. El asentamiento agrícola reconstruyó el ecosistema y la puerta se abrió par la hiperinfestación. Por ejemplo, los asentamientos humanos ofrecieron una mayor oportunidad para el contacto constante con parásitos intestinales transportados a través de las heces humanas, mientras que una banda de cazadores en constante movimiento estaba mucho menos en riesgo de tales infecciones. El asentamiento, la domesticación de animales y plantas y la urbanización, alteraron para siempre el ambiente de enfermedad de la especie humana (Cohen, 1989). La gran dependencia de escasos cultivos por lo general propiciaba carencia de proteínas, minerales y vitaminas. Se ha especulado mucho sobre las enfermedades de las primeras sociedades agrícolas; se asume que los asentamientos en Mesopotamia, y aquellos que rodean el río Indo y la región costera peruana estuvieron plagados de enfermedades tropicales clásicas, como la malaria y la esquistosomiasis (Cohen, 1989).

Poco se sabe sobre los regímenes de enfermedad de la prehistoria, pero antiguos protocolos de salud y limpieza, junto con reliquias de antigua ingeniería civil y sanitaria, indican que la limpieza y la higiene estaban estrechamente vinculadas a muchas culturas tempranas. Los sistemas médicos antiguos eran principalmente empíricos y dependían en gran medida de las explicaciones místicas y religiosas de la enfermedad, así como métodos filosóficos y espirituales para la curación.

En China, se defendía la preservación de la salud a través del ejercicio, respiración profunda y templanza. El vino era prohibido. Vinculaban la salud física con el bienestar moral y la serenidad espiritual, lo que condujo a la armonía cósmica. En la India antigua, de igual manera, los regímenes de salud se basaban en una mezcla de productos dietéticos, físicos y ejercicios espirituales, junto con el cuidado diario del cuerpo, con la atención puesta principalmente en la boca, la lengua, los dientes, el cabello y las uñas.

Durante mucho tiempo, al comienzo del proceso civilizatorio, la enfermedad era considerada como un castigo divino. Esta concepción habría de cambiar con el ascenso de Egipto y de Mesopotamia; la salud pasó a ser un tema de higiene personal y pública. No obstante, en Egipto aún se tenía la creencia de que la enfermedad es el resultado de un desequilibrio entre la existencia temporal y espiritual y que la salud puede ser restaurada mediante oraciones, magia, rituales o mediante el uso de una extensa farmacopea de curas empíricas. Se creía que el cuerpo estaba controlado por un sistema de vasos que transportaban sangre, orina, esperma y lágrimas que, como el sistema de canales de Egipto, debía mantenerse limpio y libre de cualquier obstrucción. Las purgas se usaron como medicina preventiva. La limpieza corporal, tanto interna como externa, estaba dirigida a alcanzar la pureza espiritual, de modo que las regulaciones sobre la comida, la ropa limpia, el baño y las relaciones sexuales eran en gran parte rituales (Risse, 1986).

En las culturas de salud de Mesopotamia, incluyendo Babilonia, se dio prioridad a los códigos hebreos, de pureza espiritual y de prevención de enfermedades. El objetivo fundamental de estas costumbres de higiene era purificar el cuerpo delante de Dios. Los rabinos-médicos del período talmúdico formularon reglas elaboradas para el control de enfermedades basadas en la creencia de que algunas enfermedades eran transmisibles a través de alimentos, descargas corporales, ropa, bebidas, agua y aire. Se creía que las plagas se propagaban a través de agua contaminada. Pero los hebreos y los babilonios también asociaron las epidemias a ratas, moscas, jejenes y otras criaturas, aunque la importancia de los animales fue entendida probablemente como mágica. Así, por ejemplo, la lepra, muy frecuente en la época, tuvo en la creencia mágica su explicación. Los individuos eran aislados durante las epidemias, y sus casas y pertenencias eran fumigadas y desinfectadas.

Los rituales de limpieza incluían que ningún pozo debía cavarse cerca de un cementerio o un basurero, y el agua debía ser hervida siempre antes de beberla. La comida tenía que estar limpia, fresca y bien cocinada. La Ley Mosaica de los hebreos planteó uno de los primeros códigos sanitarios de la humanidad en el que se esbozan las reglas estrictas sobre higiene personal, alimentación, comportamiento sexual y profilaxis de las enfermedades transmisibles. El código talmúdico siguió influyendo en el desarrollo de la Salud Pública en toda Europa, especialmente en las comunidades judías y musulmanas. Los médicos de este periodo jugaron un papel crucial en la transferencia de las tradiciones de la Medicina clásica durante la Edad Media.

En el mundo antiguo, el ambiente era tanto natural como sobrenatural. Igual que en la Medicina mesopotámica, la Medicina antigua mexicana y peruana confiaron a la astrología y a la hechicería el diagnóstico de las enfermedades y para su cura, terapias mágicas basadas en rituales. Tanto los aztecas como los incas tenían un concepto sobrenatural de los vientos de las enfermedades: los dioses del viento a veces traían la peste. Ambos sistemas observaron que la naturaleza epidémica de la enfermedad es estacional, y era asociado en ocasiones a la aparición de plaga en los cultivos. Los incas establecieron una ceremonia anual de salud que incluía la limpieza de todas las casas.

Desde los tiempos más antiguos de la historia registrada, todas las sociedades han sido afectados por las contingencias de enfermedad y salud. Desde la antigüedad, las sociedades humanas utilizaron diversos medios para evitar los peligros de la enfermedad; muchos de estos medios estaban cargados de simbolismo espiritual.

Salud y comunidad en el mundo greco-romano

En la antigüedad, la búsqueda de la limpieza corporal y ambiental tenía tanto justificaciones espirituales como materiales. La preocupación por la salud individual era una preocupación patricia; un culto de los educados y ociosos. Las reglas que guiaban la creación de asentamientos saludables y formas tempranas de servicios sanitarios de ingeniería era una expresión práctica de este culto para el bienestar del ideal de la comunidad, que consiste en una élite autónoma. La salud y la limpieza ayudaron a eliminar el peligro de la contaminación del espíritu y de la corrupción material; mejoró los estilos de vida y el estatus social de las clases gobernantes. La preocupación política con respecto a la Salud Pública y la ideología del proceso civilizador continuaron estando interrelacionadas. Desde la época del Imperio Romano tardío, las preocupaciones relacionadas con caridad comenzaron a verse exacerbadas por la salud de los pobres. Esto fue explotado aún más por el Cristianismo, lo que ayudó a su hegemónica expansión a lo largo del mundo antiguo y temprano medieval. La caridad cristiana se preocupó por la salud de las poblaciones no pertenecientes a la élite, lo que expandió la percepción de la sociedad por parte de los poderosos.

El misticismo dominó muchas culturas antiguas en términos de salud y curación, hasta que las causas divinas de la enfermedad comenzaron a separarse en la filosofía natural de la antigua cultura griega. La Medicina sacerdotal floreció en la sociedad griega presocrática, en la que se identificaba a Apolo como el dios de la enfermedad y la curación hasta que fue reemplazado por Asclepio, su hijo, quien fue un guerrero heroico y “Médico intachable”. En Grecia, las tradiciones religiosas helénicas eran en gran parte míticas y no dogmáticas, porque no estaban vinculados a la estabilidad política del Estado. La civilización griega no estaba organizada en torno a un gobierno central fuerte o de sacerdocio; era principalmente una sociedad comercial en la cual la ciudad-estado era la unidad política más importante.

Una nueva filosofía natural de la Medicina surgió entre las escuelas de pensamiento presocrático. Varios de los primeros filósofos griegos presocráticos fueron también médicos que comenzaron a desarrollar explicaciones naturales de salud y enfermedad, pero aun con elementos místicos de creencia. Algunos médicos establecieron un elaborado sistema de clasificación de enfermedades y Tales de Mileto (639-544 a.C.) en particular, identificó el agua como el elemento fundamental de la vida. Pitágoras (580-489 a.C.) por su parte, aplicó la tradición de armonía numérica a la Medicina, la cual fue absorbida por los conceptos hipocráticos de “días críticos” y crisis de enfermedad. Alcmaeon (siglo VI a.C.), desarrolló una teoría de la enfermedad basada en la idea de que la armonía cósmica resultó de la mezcla de opuestos. Por ejemplo, demasiado calor causaba fiebre y demasiado frío causaba escalofríos. Esta línea de razonamiento fue llevada adelante por Empédocles de Agrigentum (504-443 a.C.), quien aplicó la teoría del equilibrio armónico a cuatro elementos físicos: fuego, tierra, aire y agua, como base de la salud.

Durante muchos siglos, las explicaciones de la enfermedad no se basaban en la ciencia, sino en la religión, la superstición y el mito. En el siglo V d.C., varias características de la filosofía presocrática fueron absorbidas por la Medicina hipocrática (Smith, 1979). El Corpus hipocrático fue un intento temprano de pensar en enfermedades, no como un castigo de los dioses, sino como un desequilibrio del ser humano con el medio ambiente. Aunque no era sofisticado en comparación con los estándares actuales, fue un importante paso adelante. Al considerar la posibilidad de que la enfermedad se asocie con factores ambientales o desequilibrios en la dieta o los comportamientos personales, el Corpus también abrió la posibilidad de intervenir para prevenir enfermedades o tratarlas.

Probablemente, Hipócrates ha sido la figura histórica más elogiada como gran y honorable médico. La Medicina hipocrática se distanció radicalmente de las tradiciones religiosas y místicas de curación y subraya que la enfermedad es un evento natural, no causado por fuerzas sobrenaturales. Por ejemplo, un tratado afirma que la epilepsia no es una aflicción sagrada sino el resultado de causas naturales. La tradición hipocrática se concentró en el paciente más que en la enfermedad e hizo énfasis en la prevención a través de un régimen de dieta apropiado para adquirir aptitud y tratar la enfermedad, preservando y restaurando así la salud. Su énfasis en los regímenes de salud estaba vinculado con una cultura que hacía reverencia a un cuerpo idealizado en un culto al atletismo. La tradición hipocrática llevó la Medicina al punto de ser un arte empírico que adaptó regímenes, métodos y curaciones, y cuya función terapéutica principal fue el pronóstico basado en la observación clínica. Los médicos griegos tuvieron una gran reputación, especialmente por su capacidad para predecir el curso de la enfermedad. La fisiología hipocrática asumió que los cuatro elementos esenciales del universo físico fueron reflejados en el cuerpo por cuatro fluidos o humores: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema. La salud del cuerpo se mantenía por el equilibrio correcto entre humores y por cualidades controladas por el calor del mismo, que se generaban a través del aliento, la comida y la bebida (Smith, 1979).

La tradición hipocrática también reconoció que la salud y la enfermedad se veían afectadas por las estaciones del año y la calidad del ambiente. El texto central hipocrático analizó y discutió los efectos de los vientos, las propiedades de las aguas y el efecto de las temporadas sobre las constituciones humanas y el desarrollo de la enfermedad. A pesar de las contribuciones del Corpus, el progreso médico y científico en Europa fue arrestado por varios siglos. La población creció y las ciudades se volvieron densamente pobladas, pero se prestó poca atención a la eliminación de desechos y al saneamiento. Estos factores fueron favorables para establecer un escenario de surgimiento y proliferación de enfermedades endémicas y epidemias periódicas.

Desde finales del siglo II, hasta principios del siglo IV, la creencia dominante en la ubicación del poder divino cambió, no obstante, el acceso a las deidades estaba aún disponible para todos quienes creían que estas podían conversar personalmente con los humanos a través de los sueños o mediante el oráculo. Dentro de tal estructura social de creencia, la relación entre curación y religión fue complicada. Asclepio visitó regularmente a Aelius Arístides en sus sueños y le proporcionó toda la salud y consejo terapéutico que necesitaba para convertirlo en un profundo hipocondríaco. Aristides pudo presumir de la superioridad que obtuvo a través de su relación especial con el dios, pero tuvo que pagar por ello al sucumbir a la invalidez.

Durante el mandato del emperador Augusto, se inicia una real administración de los sistemas de salud. La obra de Galeno, La Higiene, del año 129 a.C., ofrece conocimientos médicos que habrían de marcar varios siglos por venir. Tal vez fue el giro práctico del marco mental romano lo que lo hizo cambiar las abstracciones conceptuales de la Medicina, dando lugar al efecto directo sobre la salud en la mejora sanitaria. La reforma sanitaria fue facilitando en la sociedad romana el crecimiento de un Estado imperial y burocrático que dio pie al desarrollo de la ingeniería civil sofisticada para proporcionar comunicaciones rápidas (Robinson, 1992). Estas condiciones hicieron florecer el desarrollo de la tecnología romana en ingeniería; fue entonces cuando se dio la construcción de sistemas de alcantarillado y de agua a las ciudades.

Más adelante, con Nerón, se nombró un comisionado del agua, Julius Frontino, quien creó la rama de la administración en salud que hacía énfasi...

Table of contents

• Portada
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• Título de la Página
• Tabla de Contenido
• Presentación
• 1. Historia de la Salud Pública
• 2. ¿Por qué es imposible la política pública en salud como la conocemos?
• 3. Epigenética y Salud Pública
• 4. Salud entre determinismo y complejidad biológica: de la aserción genética molecular a la complejidad Eco/Evo/Devo
• 5. Las Ciencias de la Complejidad y la salud organísmica amplían la comprensión de la vida humana
• 6. Salud y/como grados de libertad
• Los autores
• Índice onomástico