Propuesta de evaluación e intervención para pacientes hospitalizados con síndrome de desacondicionamiento físico (SDF)

Arlettaz, Fernando, Palacios Sanabria,

• Publisher: Editorial Universidad del Rosario
• Year: 2016
• eBook ISBN: 9789587387384
• Topic: Medicine
• Subtopic: Physiotherapy, Physical Medicine & Rehabilitation

Esta obra colectiva contiene reflexiones académicas, y no simples compilaciones normativas, que presentan diversos puntos de análisis sobre los retos para la protección de los derechos de las minorías y se plantean las problemáticas de varios de estos grupos. Así mismo, la reflexión propuesta en la introducción presenta argumentos que conectan las generalidades de estos grupos pese a los particularismos sociales o jurídicos que se debe exigir para que tengan un adecuado reconocimiento de sus derechos.

1. Efectos del SDF en los sistemas corporales

La inmovilidad es un factor que aumenta especialmente con la edad, afectando a la población adulta mayor. El 18 % de los adultos mayores de 65 años tiene problemas para moverse sin ayuda, y a partir de 75 años más del 50 % tiene problemas para salir de casa, de los cuales un 20 % queda confinado en su domicilio. Para comprender la importancia del deterioro funcional severo que supone la inmovilización, basta decir que el 50 % de los ancianos que se inmovilizan de forma aguda fallecen en un plazo de 6 meses (10, 11, 12).

Se refiere el SDF en relación con inactividad, puesto que las repercusiones multisistémicas están asociadas a diversos factores, entre los que se incluyen eventos traumáticos de distintas etiologías y enfermedades crónicas no transmisibles (infarto agudo de miocardio, IAM; insuficiencia renal crónica, IRC; enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, entre otras) (4). Se define más ampliamente el desacondicionamiento como los múltiples cambios en la fisiología de los sistemas, que son inducidos por la inactividad. En este sentido, el desacondicionamiento es “un factor causal contribuyente para el declive funcional que ocurre con una variedad de condiciones médicas, incluyendo la ­sarcopenia (pérdida de la masa muscular), insuficiencia cardiaca congestiva, ­enfermedad pulmonar obstructiva crónica” (9). Dentro de los factores más decisivos para la presentación de este síndrome está la inmovilización por largos periodos de tiempo, que favorece la disminución o pérdida de la condición física y puede comprometer la capacidad funcional del individuo. Esta situación alarga las estancias tanto en servicios de hospitalización como en unidades de cuidado intensivo. En el paciente críticamente enfermo, hay circunstancias específicas que contribuyen a la inmovilización prolongada y agravan aún más su situación (13).

El SDF es un problema caracterizado por una reducción marcada de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardizante, hipertensión arterial, disnea), progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, pérdida de los automatismos y reflejos posturales que imposibilita la deambulación.

En este síndrome se pueden distinguir:

• La inmovilidad relativa, en la que se lleva una vida sedentaria, pero se es capaz de movilizarse con menor o mayor independencia.
• La inmovilidad absoluta, que implica la inmovilidad crónica, estando muy limitada la variabilidad postural.

El riesgo de la inmovilidad relativa es el reposo prolongado en cama, mientras que la inmovilidad absoluta es un factor de riesgo de institucionalización, de morbimortalidad y aparición del síndrome del cuidador. Este cuadro clínico es generalmente multifactorial, potencialmente reversible y, a distintos niveles, prevenible (14).

Killewich y cols. reportaron que el desacondicionamiento tiene una relación estrecha con la línea de base de la capacidad fisiológica y de la reserva funcional de un paciente, lo cual se toma como un factor clave para la susceptibilidad del paciente al desacondicionamiento (15).

Dentro de las condiciones especiales de un paciente hospitalizado es posible decir que existen factores que pueden llevar a padecer un SDF. La inmovilización desencadena una serie de alteraciones metabólicas aun desde las primeras 24 horas y se caracteriza por la atrofia de las fibras musculares tipo I, la fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de la mitocondria, la baja tolerancia al déficit de oxígeno y una mayor dependencia de metabolismo anaeróbico. Si la inmovilización se prolonga por tres semanas, se pierde el 50 % de la fuerza muscular, y ocurren cambios metabólicos consistentes en pérdida de nitrógeno ureico (de 2 gr a 12 gr por día), pérdida de calcio (hasta 4 gr por día) y balance negativo de sodio, potasio y fósforo. Luego de ocho semanas de inmovilidad, se desarrolla intolerancia a carbohidratos y pérdida del 16 % de masa ósea, mayor riesgo de trombosis venosa profunda e hipotensión ortostática (9).

Sin embargo, en las manifestaciones clínicas propias de este síndrome, se pueden ver afectados la mayoría de los sistemas corporales, ya que estos efectos fisiológicos pueden volverse negativos e incluso crónicos en los pacientes (8).

A partir de los hechos expresados anteriormente, se hablará de los efectos e implicaciones que tiene el reposo prolongado sobre los sistemas cardiovascular, pulmonar, musculoesquelético, neurológico, tegumentario y metabólico, entre otros.

1.1. Efectos cardiovasculares y hemodinámicos

En las manifestaciones clínicas propias de este síndrome, se puede ver afectada la mayoría de los sistemas corporales, pero existen dos factores principales que pueden llevar a un SDF del paciente hospitalizado: el primero está relacionado con la afección directa de los sistemas cardiaco vascular o pulmonar, los cuales se tornan insuficientes para suplir las necesidades del organismo, llevando al individuo a la dependencia total, haciendo que se pueda presentar un déficit en la contractilidad cardiaca (cronotropía), en la conducción del impulso cardiaco (dromotropía) y en la fuerza de eyección o fuerza de contracción (inotropía). En el segundo se afecta la precarga, poscarga, contractilidad cardiaca y el aporte y el consumo son insuficientes (16).

El hematocrito se incrementa, lo que aumenta el riesgo de tromboembolismos y trombosis. La presencia de ­estasis del flujo venoso incrementa su viscosidad y con ello el contenido y la adherencia de las plaquetas y el fibrinógeno plasmático (17, 18).

Quizás el efecto más dramático del reposo prolongado en cama es la diuresis. Con solo tres días de reposo se pierde del 15 % al 20 % del fluido extracelular corporal por este meca­nismo. Esto conlleva un efecto negativo sobre el sistema cardiovascular, porque el volumen sanguíneo, la frecuencia cardiaca y la fracción de eyección incrementan, para mantener un adecuado gasto cardiaco (18).

Cuando una persona se encuentra en posición vertical (con reposo prolongado), puede presentar hipotensión ortostática a los cambios de posición; con estos cambios, se presenta una caída en la presión sistólica como resultado de la disminución de la presión venosa central, que disminuye el volumen sanguíneo. La intolerancia ortostática se define como la disminución sostenida en la presión arterial sistólica (PAS) (mayor a 20 mmHg) o en la presión arterial diastólica (PAD) (mayor a 10 mmHg), después de permanecer de pie durante tres minutos, que no se asocia con aumento en la frecuencia cardiaca (FC) de al menos 30 latidos por minuto, lo que se correlaciona con un déficit autonómico. Se pueden presentar manifestaciones primordiales, en las que hay cambios adversos en los fluidos y pérdidas asociadas con el decúbito (18).

Si a lo anterior se le suman las alteraciones vasculares y del balance de fluidos, incluyendo el volumen sanguíneo, que en primer lugar aumenta y provoca una elevación de la frecuencia cardiaca, del volumen sistólico y del volumen minuto, haciendo que la respuesta de los barorreceptores desencadenen la inhibición de la hormona antidiurética, se produce una reversión de esta respuesta, lo que provoca reducción progresiva del volumen sistólico y del volumen minuto (17, 18).

La disminución de la masa de las células sanguíneas y la pérdida de minerales y proteínas plasmáticas se puede relacionar con el tromboembolismo venoso como patología primaria, que se asocia con el decúbito y la inactividad, donde se generará una modificación del umbral de trabajo de tipo aeróbico a anaerobio, es decir, una disminución en la capacidad aeróbica, produciendo una intolerancia al ejercicio y a la actividad física. Esto hace que el trabajo del corazón se pueda ver incrementado en pacientes que se encuentran inmovilizados y en decúbito prolongado (17, 18).

1.2. Efectos musculoesqueléticos

La inmovilización se produce comúnmente después de procesos en entornos clínicos como resultado del reposo en cama, lesión de la médula espinal y daño nervioso periférico parcial o completo, entre otros. Los efectos en el sistema muscular resultan ser los más significativos, puesto que se producen en respuesta a diversos factores que incluyen disminución en la carga externa y la activación neural, aumento de citoquinas inflamatorias y glucocorticoides, y la desnutrición (19).

Una combinación en la reducción de la descarga y la actividad neural comúnmente se conoce como desuso, resultando en una pérdida significativa de masa muscular y de la producción de fuerza. El grado de atrofia muscular bajo condiciones de desuso es variable y depende de diversos factores, incluyendo la edad, la función fisiológica y la composición de la fibra muscular (19).

Las fibras musculares son estructuras dinámicas capaces de adaptarse y cambiar su fenotipo en respuesta a las alteraciones presentes en las demandas funcionales. Los cambios persistentes en la actividad neuromuscular o en la carga mecánica impuesta evocan una serie de respuestas adaptativas en los niveles de organización molecular y celular. La respuesta a los cambios presentes en el músculo depende del tipo, duración e intensidad del estímulo, todo ello sujeto a las adaptaciones metabólicas que el sistema debe suplir; en cuanto mayores sean estas, mayores serán las transiciones en los tipos de fibra muscular (20).

En general los grandes grupos musculares pierden la fuerza al doble de velocidad que los músculos pequeños, por lo cual la atrofia se hace evidente desde el primer día con degeneración y sustitución del tejido contráctil por tejido ­conectivo rígido, lo que lleva consigo otras alteraciones, como contracturas y retracciones a nivel muscular, que limitarán la amplitud del rango de movimiento (21).

Cualquier pérdida de la masa muscular esquelética se basa en un desequilibrio crónico entre la síntesis de proteínas musculares y las tasas de descomposición. Durante el desuso a corto plazo (< 10 días), y según estudios realizados, es probable que el aumento de la degradación de proteínas musculares y la disminución simultánea en síntesis ­proteica muscular converjan para iniciar rápidamente el proceso de atrofia del músculo esquelético (22). La inhibición de las vías de síntesis de proteínas incluye una disminución en la regulación de los niveles de proteínas y de la fosforilación de proteínas; estos dos eventos toman el rol de vías de señalización a la respuesta de inactividad muscular. Además, las velocidades de conducción nerviosa varían significativamente. Después de dos semanas de reposo en cama, hay una disminución del 5 %-10 % (23).

Teniendo en cuenta dichos factores metabólicos y nutricionales a los que el músculo debe responder, partiendo de la disminución en la producción de ATP, menor utilización de glicógeno y alteración en la síntesis de proteína, es necesario resaltar que el síntoma más importante después de un periodo de inmovilización es la fatigabilidad (21). Se pr...

Table of contents

• Portada
• Resumen
• Portadilla
• Página Legal
• Autores
• Lista de figuras
• Lista de tablas
• Introducción
• 1. Efectos del sdf en los sistemas corporales
• 2. Capacidad aeróbica
• 3. Prescripción del ejercicio físico en el sdf
• 4. Planteamiento del problema
• 5. Propuesta de evaluación fisioterapéutica en pacientes hospitalizados con sdf, según la American Physical Therapy Association (apta)
• 6. Propuesta de intervención fisioterapéutica en pacientes hospitalizados con síndrome de desacondicionamiento físico (sdf)
• 7. Conclusiones
• Anexo I Medida de Independencia Funcional (fim)
• Referencias
• Tabla de contenido