Medicina de género

La nueva revolución de la medicina: el papel del sexo en el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades

Marek Glezerman

• Publisher: Plataforma
• Year: 2017
• ISBN:
  9788417002114
• Topic: Medizin
• Subtopic: Medizinische Theorie, Praxis & Referenz

A lo largo de millones de años, el cuerpo masculino y el femenino han desarrollado diferencias fisiológicas cruciales para mejorar las posibilidades de supervivencia de la raza humana. En Medicina de género, el doctor Marek Glezerman, uno de los pioneros mundiales en este campo de la medicina, revela innumerables diferencias entre sexos que a menudo se pasan por alto. En muchos casos, con la eliminación de los roles de género tradicionales, han quedado obsoletas, pero aun así están muy presentes, y van más allá de las divergencias sexuales y reproductivas más evidentes.*Las mujeres son más resistentes a las enfermedades infecciosas que los hombres, pero más vulnerables a las autoinmunes.*A igual número de cigarrillos fumados, el cáncer de pulmón es un 170 % más frecuente en mujeres que en hombres.*La enfermedad de Alzheimer se expresa de formas diferentes en hombres y mujeres.*Los fármacos para tratar las náuseas son menos efectivos en las mujeres.*Las mujeres son más sensibles a los antihistamínicos.*La aspirina es más efectiva en los hombres como prevención de los derrames cerebrales.Los médicos suelen tratar a los pacientes de ambos sexos como si sus necesidades fueran idénticas y la investigación médica sigue efectuándose predominantemente con los hombres, para luego aplicar los resultados al tratamiento de las mujeres. Esta situación exige un cambio de paradigma: el que propone Medicina de género.

1. Sexo, género
y medicina personalizada

Antes de nada, tengo que hacer una confesión: a pesar del título de este libro, el término «medicina de género» no es del todo preciso. He adoptado el término por simplicidad, y antes de que pasemos a una exploración más en profundidad de la medicina en razón del sexo y el género, me gustaría aclarar primero las diferencias entre estos dos conceptos interrelacionados pero diferentes.

La idea del género, importada de la sociología, hace referencia a un grupo de personas de la sociedad clasificado según las características particulares de ese grupo, como la cultura, el tejido social, las costumbres, el comportamiento, los valores o el sexo. Esta clasificación del género incluye el rol del individuo en la sociedad, el modo en que se define a sí mismo y lo que espera de él o ella la sociedad. Los atributos del género son algo fluido: pueden cambiar con el tiempo o según el lugar. No dependen de la biología, sino más bien del entorno social en que vive un individuo en un momento dado. En otras palabras, el género no es algo fijo que tiene una persona, sino más bien algo que hace o el modo como actúa y funciona en un entorno determinado.1

El sexo, en cambio, al menos entre los seres humanos, está definido por la biología y la estructura cromosómica. Diferenciamos entre el sexo genotípico, o si un individuo tiene cromosoma Y o no, y el sexo fenotípico, que es la expresión de esta estructura cromosómica y sus genes en el aspecto físico del individuo y sus atributos. Sin embargo, otros factores, como la epigenética y los procesos hormonales, también pueden influir en la expresión de los genes, que juntos generan el sexo fenotípico del individuo. (Ampliaré este concepto más adelante, en el capítulo 3.)

En el mundo animal, el sexo es algo comparativamente más fluido: el sexo de un individuo no queda determinado necesariamente por los cromosomas. El sexo de las crías de tortuga o de cocodrilo lo determina la temperatura ambiental en el momento de la maduración del huevo. En el caso de las tortugas, los huevos que maduran a menos de 27 grados Celsius producen tortugas macho, mientras que los que lo hacen a una temperatura superior dan hembras. En el caso de los cocodrilos se da la situación contraria.2 Algunos peces de los arrecifes de coral pueden cambiar de sexo, de hembra a macho o viceversa, en presencia de un catalizador externo, por ejemplo, si muere el macho dominante del grupo. Este cambio afecta al aspecto exterior, a los órganos sexuales, a las glándulas sexuales y a la capacidad de producir esperma. El proceso tiene lugar en solo unos días.3

Aunque la naturaleza nos ofrece muchos ejemplos en que el sexo queda determinado por las necesidades ambientales y no por la estructura cromosómica, en la mayoría de los mamíferos ser macho o hembra es una definición biológica invariable. Para que se produzcan cambios en la estructura cromosómica no basta con que se produzca una muerte en la familia: requieren minúsculos cambios evolutivos a lo largo de miles o decenas de miles de años.

El sexo biológico es algo innato, pero tal como vemos cada vez más al aumentar la visibilidad y la igualdad de derechos de los que se identifican como LGBTQ (lesbianas, gais, bisexuales, transgénero y queer), la división en categorías de masculinidad y feminidad no es biológica ni indica características biológicas, sino que se basa en la sociedad, la educación, los sistemas de valores sociales y los roles sexuales, y es susceptible de rápidos cambios. Por ejemplo, ciertas profesiones o comportamientos pueden perder en pocos años sus connotaciones masculinas o femeninas. Pensemos, por ejemplo, lo rápido que cambian conceptos como el de «vestido femenino» en el mundo de la moda o lo que significa una conducta masculina en diferentes culturas y en diferentes momentos de una misma cultura. Las categorías de sexo y sexualidad y las subcategorías sociales de masculinidad y feminidad no son binarias ni excluyentes. En otras palabras, las líneas que separan los cambios ambientales y biológicos, por una parte, y la feminidad y la masculinidad, por otra, son bastante difusas. La medicina de género –que recoge todos estos aspectos bajo la sombrilla de sexo y género– debería llamarse, para ser más precisos, medicina en función del sexo y el género.

Aclarado este punto, explicaré cómo trata e incorpora la medicina de género estos factores diferenciados para comprender mejor a cada paciente. El diagrama 1 describe la estructura y los campos de interés de la medicina de género. En la base se encuentra el cromosómico: la biología pura. Por encima de esta capa está la siguiente, que representa los cambios biológicos que han sufrido hombres y mujeres a lo largo de millones de años de evolución. Estas adaptaciones biológicas permitieron a nuestros ancestros atender necesidades específicas relacionadas con sus roles sociales en función del sexo: los hombres como cazadores y defensores y las mujeres como recolectoras y como responsables de la cría de los niños. Estos cambios se transmitían genéticamente de generación en generación, y esta herencia forma la base de las grandes diferencias biológicas presentes hoy entre los sexos de la especie humana.

Diagrama 1: Definición de la medicina de género

Adaptación física hace referencia a la adaptación del cuerpo humano a las necesidades de los roles que han adoptado los seres humanos a lo largo de millones de años de evolución. Medioambiente hace referencia a la adaptación del cuerpo humano a las necesidades de los roles que adoptan los seres humanos en la sociedad en la que viven en un momento determinado.

Por último, he añadido una tercera capa sobre la biológica-cromosómica, que representa la social-ambiental, es decir, la del género según su definición social. Cada uno de los componentes de esta estructura está fuertemente conectado con la salud y la enfermedad y, sin embargo, sorprendentemente, hasta ahora la medicina se ha centrado únicamente en el sexo cromosómico.

Tal como explicaré, la medicina de género no solo tiene en cuenta el aspecto biológico del sexo, sino también el aspecto social-ambiental del género, ambos esenciales para comprender cómo funcionan (y cómo se averían) nuestros cuerpos y para tratar a los pacientes del modo más efectivo posible.

Medicina en función del género medioambiental

La medicina de género medioambiental tiene que ver con la conducta de género y las normas sociales y con cómo afectan al cuerpo de hombres y mujeres de forma diferenciada. He aquí unos cuantos datos para ilustrar este concepto:

• Las mujeres tienen mayor propensión a sufrir tracoma, enfermedad infecciosa que puede provocar ceguera. El diferente índice de morbilidad se debe sobre todo a condiciones medioambientales y a los roles sexuales. El tracoma lo causa la clamidia, una bacteria transmitida por las moscas. A las moscas les atraen las secreciones de los ojos y la boca de los niños que viven en malas condiciones de higiene; la prevalencia de esta enfermedad es muy alta en algunos pueblos de Sudán, por ejemplo. Los niños contraen la enfermedad y sus madres se infectan debido a la proximidad con los niños. Como en esta región de África el cuidado de los niños es responsabilidad exclusiva de las mujeres, el número de mujeres que contraen esta enfermedad es mucho mayor que el de hombres.
• Del mismo modo, las mujeres tienen una propensión mayor a contraer la esquistosomiasis, también conocida como bilharziasis, enfermedad transmitida por un gusano parásito llamado esquistosoma. Este parásito, que puede medir de 7 a 20 mm, vive en ríos y lagos, sobre todo en África y en el Lejano Oriente, y entra en el cuerpo por la piel. Una vez dentro se instala en los órganos internos del hospedador y provoca que acaben fallando. Aproximadamente 200 millones de personas sufren esta enfermedad en todo el mundo, la mayoría mujeres. ¿Por qué? En muchas regiones azotadas por la esquistosomiasis, las mujeres son las responsables de lavar la ropa y hacer la limpieza, por lo que pasan mucho tiempo descalzas en los ríos, exponiéndose más al parásito. En los lugares donde se invierten los roles sexuales y los hombres pasan más tiempo en los ríos infestados, podría haber más hombres afectados de esquistosomiasis.
• La malaria, causada por un parásito unicelular transmitido por el mosquito Anopheles, es mucho más común entre los hombres. En las regiones del mundo pobladas por este mosquito, las normas culturales y religiosas dictan que las mujeres vayan cubiertas de la cabeza a los tobillos, por lo que están más protegidas contra las picaduras de los mosquitos que los hombres, que suelen tener la piel más expuesta.
• El síndrome del túnel carpiano, extendida lesión de tensión repetitiva provocada por el pinzamiento del nervio mediano en el túnel carpiano de la muñeca, afecta al doble de mujeres que hombres.4, 5 Esto se debe a que los trabajos que requieren un uso repetitivo de las manos y las muñecas, como servir mesas o, especialmente, escribir a máquina, son realizados sobre todo por mujeres. Por hacernos una idea, si una mecanógrafa hace 400 pulsaciones por minuto, hará unas 190.000 en una jornada de trabajo de 8 horas. Si para cada pulsación tiene que aplicar una fuerza de 20 gramos, ¡a lo largo de un día de trabajo habrá desarrollado unas cuatro toneladas de fuerza!

Estos ejemplos demuestran que debemos entender cómo afecta el tejido social al género si queremos instaurar cambios efectivos en nuestro medioambiente para mejorar la salud de los seres humanos.

Medicina en función del sexo biológico

Por importantes que sean los aspectos medioambientales de la medicina de género, como médico, en este libro he decidido centrarme sobre todo en los aspectos biológicos de la medicina de género. Las diferencias funcionales entre hombres y mujeres parten de la evolución diferencial de los dos sexos a lo largo de nuestra prolongada historia, desarrollo que se ha asimilado en nuestra estructura genética y biológica. Esta diferencia se expresa, por ejemplo, en nuestro sistema cardiovascular (capítulo 5), nuestro aparato digestivo (capítulos 6 y 7), en el modo en que experimentamos y respondemos al dolor (capítulo 10), en nuestro sistema inmunitario y en cómo procesamos los medicamentos.

Sin embargo, a pesar del conocimiento que ya tenemos sobre este asunto, la mayoría de enfermedades y medicaciones se siguen experimentando y probando predominantemente en hombres, así como en animales macho. Y en el caso de unas pocas enfermedades escogidas, como la osteoporosis, la depresión o el cáncer de pecho masculino, se da el caso opuesto: usamos datos de mujeres para hacer deducciones aplicables a los hombres. Sacar conclusiones diagnósticas sobre un sexo partiendo de experimentos clínicos hechos con el otro es como diseñar vestidos de fiesta para mujeres usando un maniquí con la forma de un hombre. Es hora de aplicar un cambio de paradigma a la medicina. Es hora de aplicar la medicina de género.

Medicina de género y medicina personalizada

Antes de que empecemos a explorar la medicina de género, no obstante, me gustaría afrontar el tema que últimamente ha protagonizado tantos debates sobre el futuro de la asistencia sanitaria: el de la medicina personalizada. Por primera vez en la historia, hemos descifrado la materia prima del cuerpo humano, y la definición del genoma humano nos permite comprender la receta aplicada en el crecimiento y el desarrollo corporal. Esta posibilidad de analizar nuestros cuerpos a nivel celular y molecular probablemente cambiará el rostro de la medicina hasta volverlo irreconocible. En muchos casos ya podemos diagnosticar trastornos genéticos, predecir el desarrollo de enfermedades de origen genético en futuras generaciones, predecir la fertilidad futura y la aparición de enfermedades físicas y mentales y proponer remedios para prevenir futuras enfermedades a partir de un tratamiento personalizado, o al menos sugerir técnicas adaptadas a cada individuo en prevención de la aparición de determinadas afecciones.

En muchos campos, ya estamos presenciando el éxito de la medicina personalizada. Por ejemplo, en 2012 un grupo de investigadores estadounidenses6 aseguró que habían descifrado el genoma humano fetal a partir de la sangre de la madre durante el primer trimestre de embarazo. Con esta técnica es posible identificar incompatibilidades entre el tipo de sangre de la madre y el del feto, para poder tomar medidas a tiempo y evitar enfermedades en el feto y el recién nacido sin necesidad de tratar a todas las mujeres embarazadas en las que se sospecha esa incompatibilidad basándose únicamente en el tipo de sangre de ambos. Los médicos y científicos también han registrado grandes éxitos en el uso de la medicina personalizada en el campo de la oncología o del tratamiento del cáncer.

En vista de las posibilidades aparentemente ilimitadas que nos abre el descifrado del genoma humano, y con la reducción progresiva del coste de las pruebas genómicas individuales, es fácil dejar volar la imaginación. En teoría, se podría dar una simple gota de saliva o de sangre a un laboratorio y descubrir la existencia de genes que, por ejemplo, pudieran ser causantes de una hipertensión en el futuro. Se podrían adaptar medicaciones específicas para la estructura genética de cada persona que podrían evitar la aparición de la enfermedad y la mayoría de los efectos secundarios. Ya no habría que hacerse controles generales o someterse a caros tratamientos basados en pruebas de ensayo y error. Los médicos y los pacientes lo sabrían todo y serían capaces de hacerlo todo –con un coste mucho menor– simplemente observando nuestro genoma.

Quizá incluso ni hiciera falta el encuentro entre médico y paciente. Todas las respuestas y recomendaciones podrían venir directamente del laboratorio. Esta opción de «pruebas directas al consumidor» ya existe en el mercado con diferentes fines, por ejemplo, para emparejar a individuos de acuerdo con su genoma. Por una modesta suma, una empresa suiza ya ofrece la posibilidad de emparejamiento basándose en la compatibilidad genética, que determinaría la atracción mutua, los intereses en común y las probabilidades de éxito en la reproducción. En un mundo ideal, todo individuo con un problema médico recibiría tratamiento a partir de una información completa, barata y de fácil acceso obtenida a partir de su genoma. Todos los tratamientos necesarios, las herramientas médicas, fármacos o intervenciones se personalizarían de acuerdo con esta información y se aplicarían en el momento justo. No importaría que el paciente fuera un niño o un octogenario, que fuera blanco o negro, hombre o mujer, ni sería de gran relevancia su historial. Así pues, podríamos preguntarnos: ¿por qué molestarse en desarrollar la medicina de género cuando la ciencia avanza en dirección a una tecnología tan increíble? ¿Por qué molestarse en perder el tiempo desarrollando modelos de diagnóstico y terapéuticos que tengan en consideración la medicina de género?

Toda nueva tecnología tiene sus límites, y también la medicina personalizada. Está claro que esta visión idealizada de una prueba sencilla, única y universal que nos mantenga sanos para siempre queda muy lejos de la realidad.

En primer lugar, la mayoría de las enfermedades no se deben exclusivamente a factores genéticos, sino a la interacción de los genes y el entorno. Debemos tener en cuenta los cambios epigenéticos, los casos en que los mismos genes se expresan de modo diferente.7, 8 ¿Qué significa eso? La genética se ocupa de la estructura del genoma y de los cambios del material genético, es decir, de las moléculas de ADN. La epigenética, en cambio, se centra en los aspectos de la herencia que no se basan en cambios del espectro molecular del ADN. Mientras que los cambios estructurales de los crom...