Tratamiento ambulatorio intensivo

Elementos para el abordaje individual y grupal del consumo problemático de sustancias

Federico Pavlovsky

• Publisher: Noveduc
• Year: 2020
• ISBN:
  9789875387836
• Edition: 1
• Topic: Medicina
• Subtopic: Psiquiatría y salud mental

Existen diferentes visiones acerca de cómo una persona con consumo problemático debe encarar una vía de recuperación.El doctor Federico Pavlovsky asegura que el tratamiento ambulatorio intensivo es el camino más apropiado para revertir estas situaciones y explica los porqués de sus ventajas frente a otras opciones. Este libro muestra que el camino de regreso de una dependencia de sustancias es difícil y esquivo, pero posible. Narra ejemplos de los más diversos autoengaños y obstáculos que el adicto se pone a sí mismo para mantener su aislamiento, así como tantos otros utilizados por acción u omisión por sus parejas y familiares. Esta obra no es una guía para evitar caer en el pozo del consumo problemático, pero constituye un formidable compendio de instrucciones, ejemplos y consideraciones para tener a mano una vez que se está en el fondo.Marcelo Rubinstein (del Prólogo I de este libro)Federico reclama, sobre todas las cosas, una autocrítica profunda, un reconocimiento de que es una mentira perversa la idea de que el responsable del fracaso del tratamiento es solamente el adicto. Este libro, más allá de los aspectos técnicos, pide la reflexión y la acción decidida de los profesionales que se dedican a esta área de la salud mental.Pablo Ramos (del Prólogo II de este libro)

Capítulo 1

Acerca del consumo

“Consumo porque quiero”. El rol de la voluntad

Viñeta clínica. Los niños perciben todo

Esteban pasea entre las góndolas de un supermercado, “el chino”, que es muy importante para los consumidores de alcohol. Es el pasillo por el que siempre caminan antes de tomar. A él le gustan las bebidas frías, de la heladera. Seis, doce, veinticuatro. Lo importante es que no falten. No habla, paga en silencio y se va. Un procedimiento técnico, por momentos reflejo, sin grandes emociones. Si no hay latitas, compra vino y, si no hay vino, piña colada, sidra o licor de menta. Cuántas tardes de calor y de invierno ha recorrido esos pasillos. La temperatura del ambiente modifica el tipo de bebida, pero siempre bebe alcohol. En ocasionas empieza a tomar las “latitas” (él siempre las nombra en diminutivo) y las vacía en pocos segundos, las devora: podría tragarse también el aluminio. Puede llegar a la caja “entonado”, llevando tres o cuatro latitas vacías y estrujadas. Paga todo lo que consume, por regla: se trata de sed, no de hurto. Su manera de beber trajo consecuencias desastrosas en sus vínculos, en su cuerpo, en su mente. Sin convencimiento alguno ha comenzado a asistir a grupos terapéuticos: lo hace “por el hijo”, “para recuperar a la mujer”, “por las dudas”, “para pasar las tardes”, “porque no tenía nada que perder”. Es curioso cómo algunas personas con serios problemas de consumo y un discurso reivindicatorio de su exceso logran detener su compulsión cuando comienzan un tratamiento. Caso inverso, algunas personas realizan enérgicos y muy convincentes discursos, pero no logran detenerse un solo día. La relación entre discurso y acción aquí realmente merece ser más estudiada. Tiempo después, Esteban lleva ya seis meses sin tomar alcohol y se encuentra “en el chino” con su hijo de cinco años. Esta vez van a comprar elementos domésticos. Esteban se pregunta si el hijo entiende lo que pasó durante todos esos años. Si tendrá memoria de las borracheras, de la policía, de los gritos, de las botellas rotas, de las botellas frías. El hijo de Esteban acelera el paso, va en busca de sus galletitas, mira de reojo al padre y, al pasar por la enorme góndola de bebidas, le dice con su voz infantil: “Vos ya no tomás”. Y ambos dan un paso y no ocurre mucho más que un segundo de complicidad entre un niño y un padre.

Uno de los tantos misterios que sobrevuelan el mundo del consumo está relacionado con el hecho de determinar si es una conducta que se ha elegido libremente.

En la inmensa mayoría de los casos se ha comenzado voluntariamente y de la mano de personas cercanas: amigos, familiares o la pareja. El contacto inicial con las sustancias se ha producido en contextos amistosos, de festejo, triviales, muchas veces cotidianos, en contraste con cierta idea de que las personas consumen obligadamente o producto de la melancolía. No es la situación de la inmensa mayoría. El consumo explota y cabalga la euforia.

Existen excepciones de personas iniciadas en el consumo de forma coercitiva. Es el caso de víctimas de trata y de prostitución infantil, y el de niños que viven con padres o tutores con adicciones.

Ahora bien, consumo de una sustancia psicoactiva y adicción no son sinónimos, pese a los falsos axiomas instalados. En términos estadísticos (1), solo un 10 % de las personas que han consumido drogas psicoactivas desarrollarán un cuadro de adicción. Sin embargo, un porcentaje de ellas, por muchas razones distintas (y no solo biológicas) queda atrapado en una telaraña compulsiva difícil de desarmar. La aparente “voluntariedad” del contacto inicial lleva a muchas personas (y a los familiares del paciente, en particular) a percibir y a creer que el consumo de sustancias problemático es una conducta libremente elegida, y que quien consume lo hace porque quiere. He presenciado el relato de decenas de pacientes que siguen consumiendo, aunque desde hace tiempo solo experimentan malestar y tristeza. Pero, simplemente, no pueden parar.

Muchas personas cercanas a él sienten que el paciente “no deja porque no quiere”. Este es el comentario de muchos padres que, al mismo tiempo, esgrimen esta razón para no formar parte de una experiencia terapéutica.

El inicio por propia decisión (elección activa) se articula al menos con dos causas:

a) En algunas personas susceptibles, el consumo de determinadas sustancias produce una vivencia cualitativa de satisfacción que no experimenta todo el mundo. Un trago de alcohol en una persona alcohólica produce una catarata de sensaciones físicas, emocionales, y biológicas que nada tienen que ver con lo que experimenta una persona que ingiere alcohol ocasionalmente. Muchos pacientes con alcoholismo se sorprenden cuando ven a alguien beber apenas un pequeño sorbo de un vaso y más aún si quien lo hace no termina su trago e incluso no repite. Quien tiene problemas con el alcohol, no entiende esta manera de beber. Cuando esa persona está bebiendo una copa, espera ansiosamente terminarla para servirse rápido la otra. Y ya empieza a pensar otra vez en la que viene después. Se trata de una experiencia vital con la sustancia que algunas personas tienen y otras, no. En medicina se dice que “No se enferma el que quiere, sino el que puede”. Esta idea también es sostenida por Alcohólicos Anónimos (AA): “No tenemos un problema con el alcohol ni con los que toman alcohol. Es solo que nosotros tenemos una alergia mortal al alcohol y no podemos tomarlo”.

b) La segunda causa tiene que ver con que el uso regular de una sustancia con potencial de abuso (es decir, que puede desarrollar dependencia biológica) va produciendo una serie de modificaciones orgánicas y del funcionamiento psicológico que hacen que la persona experimente gradualmente un cambio en su comportamiento.

Aquella conducta de consumo que comenzó con un patrón impulsivo, en el que es uno quien decide dónde, cuándo y cómo consumir, se desplaza lentamente a un terreno intermedio en el que aún conservamos cierto control, pero cada vez más precario. Este estadio es singular, porque aún tenemos la ilusión de control y el efecto de la sustancia sigue siendo disfrutable (es muy importante que profesionales, familiares y pacientes entendamos que el efecto placentero de algunas sustancias es notable, aunque con el tiempo comienza a instalarse un estado cada vez menos satisfactorio). Inicialmente, el consumo estaba restringido a momentos y situaciones puntuales y de improviso se experimentan pensamientos relacionados con el consumo y se organiza el esquema cotidiano con el prioritario objetivo de consumir. De a poco, y casi misteriosamente, toda la vida del sujeto se relaciona con actos de consumo.

Este es un punto central del diagnóstico: en los primeros momentos se limita el consumo a ciertos contextos, como una manera de potenciar el disfrute de algunas actividades. En la etapa intermedia, se empiezan a planificar de a poco (casi no se nota) actividades para consumir. Se invierte la ecuación. Esto pasa con las actividades, las personas y también las parejas. La tercera etapa es un poco más obvia. Se evidencia un cambio en la forma de vida. Se acomodan las obligaciones, el tiempo libre, los vínculos y los intereses en relación con el consumo.

Así, ha quedado muy lejos la época en la que la decisión de consumir se reducía a un momento puntual. En esta etapa, se piensa, se transpira, se sueña con la sustancia. Aunque el paciente con consumo problemático pase un tiempo en abstinencia –dato que utiliza para mostrarle a la gente de su entorno que sus preocupaciones resultan exageradas– sabe que volverá a consumir. Y esto funciona como un íntimo calmante.

En esta etapa, se produce en plenitud la transición de la experiencia exploratoria de inicio al acto compulsivo del final. Es una gran novedad para algunos que muchas personas en las etapas crónicas de su adicción consumen sin ganas. Pero no es novedoso para los mismos pacientes que todos los días toman, se inyectan, inhalan o ingieren comprimidos, muchas veces llorando y, en ocasiones, deseando que sus corazones dejen de latir ahí mismo, para terminar con el sufrimiento.

Viñeta clínica. Érase una vez, que fue placentero

Francisco comenzó consumiendo con amigos, en fiestas, cuando él quería y sobre todo con quien quería… ese uso de sustancias psicoactivas que los profesionales no suelen asimilar. Lo cierto es que, luego de unos dos años de consumo más o menos regular, Francisco empezó a consumir de una manera curiosa; lo que había sido un consumo social y divertido pasó a ser un ritual de aislamiento y soledad. El gusto por la sustancia y sus efectos positivos dejó de estar presente. Francisco consumía encerrado en el baño de su casa, muerto de miedo por la amenaza inminente de personas que vendrían a lastimarlo. Consumía con sangre en sus fosas nasales, con una cefalea que perforaba su cráneo, con la piel de su rostro caliente. Un consumo “asqueroso”, me decía. “¿Por qué seguís en ese momento?”, le pregunté. “No puedo parar hasta que la bolsa se acabe, aunque ya no me guste ni lo disfrute. Consumo para que se acabe”.

Alguien podría decir que, ya que el sujeto con consumo problemático resolvió por propia decisión “probar las drogas”, es él quien debe hacerse cargo de sus decisiones y, por lo tanto, de sus consecuencias. La persona que padece una adicción ha caído en un pozo, como podría pasarle a cualquiera de nosotros, solo que ese pozo es de una profundidad considerable. Pide ayuda a gritos y la respuesta que escucha frecuentemente es: “Vos fuiste el que se cayó ahí, ahora arréglate solo”.

Viñeta clínica. El familiar extenuado

En una reunión destinada al trabajo con familiares de pacientes con consumo problemático, aconteció un hecho que ilustra un sentimiento frecuente. La madre de una paciente llegó una hora después de iniciada la reunión; después de llamar la atención de todos por su retraso, mientras se sentaba sentenció: “Yo preferiría que mi hija se matara”. Su frase suscitó un primer momento de angustia y enojo contra esta mujer, pero lo curioso es que, con el correr de los minutos (y mientras ella comenzaba a angustiarse) fueron varios los familiares que aceptaron que la convivencia con quienes padecen esta problemática les resultaba agotadora y que muchas veces se sentían tentados de que ocurriera algún acontecimiento que diera fin a la tragedia. Podía tratarse de un tratamiento por fin exitoso, de una pastilla mágica, un estudio de cerebro, el exilio del paciente, su internación prolongada e, incluso, la muerte del mismo.

Las personas con consumo problemático terminan consumiendo, tal como venimos planteando, mucho más para evitar el malestar anímico y físico que les produce la abstinencia y el mismo vacío, que para disfrutar de los efectos de la sustancia. A veces ni siquiera recuerdan lo que alguna vez experimentaron como placentero. Esa es la regla.

Es valioso que el núcleo cercano a una persona en consumo sepa que ese sujeto está envuelto en una telaraña de la que no puede salir solo. Y la fuerza de “voluntad” (aquello que los allegados muchas veces reclaman) es justamente lo primero que ha perdido. Pero, al mismo tiempo, el paciente puede comprometerse a lo único para lo que está capacitado en el momento de consumo activo: empezar y sostener un tratamiento, aceptar recibir ayuda. Es importante transmitirles a los pacientes que, aunque quizá no estén en condiciones de dejar de consumir en ese momento, sí lo están para comenzar el tratamiento. Un tratamiento para detener el derrumbe personal.

Preguntas para orientar la discusión grupal 1. ¿Desde hace cuánto no puede controlar el consumo de sustancias? (¿cree que puede controlar su consumo o lo considera un problema?). 2. Su familia (pareja, hijos, padres), ¿conoce su problema con las sustancias? 3. ¿Cuándo fue la última vez que intentó detener su consumo compulsivo, de qué manera y cuál fue el resultado? 4. ¿Cuál es el pensamiento, sensación física o emoción que el consumo de la sustancia le ayuda a regular? 5. ¿Considera que su consumo afecta sus vínculos o relaciones interpersonales?

Consumo y creatividad

¿Hasta qué punto el consumo de sustancias potencia el arte y la creatividad? Hemos visto que muchas estrellas de cine, de rock, escritores, pintores y artistas plásticos las han utilizado a lo largo de su vida sin consecuencias aparentes. A partir de la época moderna, se ha instalado la discusión acerca de si las sustancias facilitan y amplifican los procesos creativos en las personas. El aparato de propaganda ha sido muy eficaz en mostrar a referentes de la cultura con vidas alocadas y al límite, pero que logran triunfar en un campo específico. En particular, el mundo artístico es un ejemplo recurrente. Aunque las vidas de estas personas son en apariencia caóticas, pese a todo se destacan porque tienen un don especial, un talento enorme que exhiben y que los demás aceptan y valoran. Algunos de ellos son personajes públicos que llevan una vida de consumo, pero cuyos excesos diarios quedan diluidos en un “mar de genialidad”, y de ese modo escapan al juicio de la opinión pública. En muchas ocasiones, estas figuras constituyen verdaderos modelos culturales para cientos de miles de personas. La misma discusión que se da con las sustancias psicoactivas surge en el caso de la enfermedad psiquiátrica (¿genio o loco?). Podríamos esbozar una respuesta a esta polémica mediante una afirmación sencilla: los pacientes con enfermedades mentales y las personas que consumen sustancias en forma compulsiva son creativos y exitosos en su capacidad de crear, a pesar de la alienación o el consumo. Son los mismos escritores con historias de alcoholismo quienes reconocen que en sus períodos de abstinencia han sido mucho más productivos y más creativos que cuando estaban embriagados. La célebre novela Días sin huella (Charles Jackson, 1945), elemental para cualquier interesado en el fenómeno del alcoholismo, es un buen testimonio al respecto.

La experimentación con sustancias a lo largo de la historia moderna, quizá desde la explosión psicodélica en la década de 1960, permitió que muchas personas vivenciaran alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) que marcaron una época. Muchos individuos concibieron la posibilidad de conectarse con zonas de su propia mente que resultaban inaccesibles cuando estaban lúcidos y despiertos. En un primer momento, pareció que se trataba de una experiencia positiva y de tipo exploratoria. Incluso la medicina (y un sector de la psiquiatría, en particular) intentó medicar con drogas psicodélicas a los pacientes con enfermedades mentales, porque se pensaba que el uso de estas sustancias permitía llegar a recovecos profundos del inconsciente a los que no se logra acceder a t...