Clínica de las adicciones. Mitos y prejuicios acerca del consumo de sustancias

Intervenciones, abordajes, proyectos y dispositivos

Laura Gersberg, Alberto Trimboli, Giselle Amador, Iliana Díaz Placencia, Rebeca Faur, Andrea del Giorgio, Guillermo González Guzmán, Marcos Isolabella, Mario Abraham Kameniecki, Sandra Lauriti, Diego Morales Duran, Pilar Moreno Hernández, Alejandro Olivera Herrera, Federico Pavlovsky, Héctor Pérez B

• Publisher: Noveduc
• Year: 2020
• ISBN:
  9789875387874
• Edition: 1
• Topic: Médecine
• Subtopic: Psychiatrie et santé mentale

No es frecuente encontrar trabajos que pongan el acento en la subjetividad de quien consume y la separen tan claramente de lo que atañe a otros campos (el policial, el penal y el de la seguridad), que no hacen más que estigmatizar al colectivo.Este libro abre un panorama esperanzador, en tanto prioriza la atención del consumidor problemático con un enfoque social, interdisciplinario, intersectorial y con perspectiva de derechos, pero sin perder de vista que se enmarca dentro del campo de la salud en general, y de la salud mental en particular.El consumo de drogas ha acompañado al hombre desde el comienzo mismo de la humanidad, pero no en todas las épocas ha sido percibido como problema. ¿Por qué sucede esto y qué elementos contribuyen a crear una determinada representación de un cierto objeto o hecho social? ¿Por qué los tratamientos actuales para las personas con consumos problemáticos de sustancias no logran los objetivos esperados? Este y muchos otros temas son expuestos seria y rigurosamente en esta obra por un grupo de autores destacados en cada uno de los ítems relacionados con los consumos problemáticos.Alberto Trimboli (del Prólogo de este libro)

Primera parte

Capítulo 1

La construcción del adicto y el fracaso de los tratamientos tradicionales

Laura Gersberg

La construcción del adicto

Consideramos que cada adicción es un punto de llegada, el fin de un largo y complejo proceso extendido en el tiempo. El inicio de este exitoso recorrido se ubica en el logro de la falla en la construcción de la identidad del sujeto.

A esta condición fundamental a la que nos referiremos oportunamente, se le suman otras no menos determinantes: la posibilidad y características del encuentro con la sustancia, la posición del sujeto –posible y eventual futuro toxicómano– en cuanto al desafío a la Ley, las vicisitudes de la interna familiar y el medio adictivo social.

Desde el punto de vista del desafío a la Ley, lo que se juega en una primera aproximación al tema es la noción de conflicto, que nos remite a la de síntoma.

Entendemos el conflicto como una cuestión de intereses en pugna, y al síntoma como el resultado de la negociación de las partes, una peculiar forma de consenso.

El primero en trabajar la noción de síntoma en el ámbito social fue Marx y lo hizo con relación a la plusvalía. Luego Freud conceptualiza el síntoma como un conflicto con el deseo inconsciente. ¿Cómo se expresa entonces en lo social? Se expresa en el tropiezo entre normas y leyes.

El conflicto psíquico se manifiesta en el dolor de vivir, y la droga es un apaciguador efímero, provisorio, exigente y, a la larga, ineficaz.

A modo de introducción, señalamos algunas motivaciones iniciales del consumo de drogas: la atenuación de un malestar físico, la búsqueda de ensoñación pasajera como forma de romper la monotonía de una existencia insatisfecha o como antidepresivo y antiinhibitorio, entre otras que seguramente podrían agregarse.

En estos términos se puede entender aquello que los adictos no se cansan de decir, “con la droga está todo bien”. Y si “con la droga está todo bien”, ella, más que un problema, representa una solución, un albergue transitorio.

Los modelos promovidos como paradigmas del éxito social generan la banalización de la existencia, un radical vaciamiento de sentido, y la estrategia para asegurar la supervivencia impone como condición el redoblamiento de la alienación de la identidad.

Podríamos decir –parafraseando el título de un álbum de la banda musical Hermética– que los adictos son “víctimas del vaciamiento”. A la vez, ellos encarnan un vacío: vacío de ilusiones, de proyectos, de palabras.

En este vacío, fuente de angustia inenarrable, las drogas toman la palabra: la capturan, colonizan y esterilizan, neutralizándola.

Quienes trabajamos con adictos hemos podido comprobar en innumerables oportunidades que, ante el vacío de sentido, lo que domina la escena es la descarga cinética.

Como en una particular forma de afasia, el adicto gesticula su desesperación, forzando sus palabras atragantadas hasta el borde del silencio absoluto.

Aquella verdad de Perogrullo de la clínica que afirma que “aquello que no se habla, se actúa” adquiere el dramatismo de un acto urgente, imperioso, impostergable y, muchas veces, irreversible.

A la lógica infraverbal del adicto, como expresión de la incapacidad de trasmitir el mensaje de su angustia –una angustia inenarrable, decíamos antes– el tóxico toma la palabra, trasvistiendo el sinsentido en un vertiginoso silencio poblado de actuaciones desesperadas y desesperantes.

A la vez, pareciera que el cuerpo es reconocible como propio solo y a partir de las escoriaciones, heridas, tatuajes e inscripciones autoproducidas, como el acto de posesión de un bien hasta entonces ajeno.

Tal vez esto explique, en parte, la falta de reacción ante el previsible dolor que, en los frecuentes rituales autopunitivos (como el tajeado de brazos o el apagado de cigarrillos sobre el cuerpo), nuestros pacientes parecen no experimentar.

Si el Yo es una superficie corporal, habría que rastrear entonces las modalidades de su conformación.

Los movimientos en la constitución del Yo, como una de las instancias psíquicas del sujeto, responden a una dialéctica de identificaciones.

Se puede entonces afirmar que uno de los nódulos de la problemática de las toxicomanías está en cómo funciona este movimiento dialéctico para que alguien pueda convertirse más tarde, tal vez, en un adicto.

El Yo del sujeto se constituye a imagen y semejanza de un Otro.

Este verdadero acto de nacimiento del individuo como tal –es decir, ya fuera de la existencia fusional y por lo tanto indiferenciada que componía con la madre– no recorre una secuencia ni lineal ni universal.

Desde el psicoanálisis se explica la imposibilidad de salida de esta fase fusional en las psicosis. Claude Olievenstein (1979, 1986) señala los avatares del futuro toxicómano en el curso de este proceso, en el que estaría a medio camino entre una fase del espejo lograda y la consiguiente individuación, y una fase del espejo imposible.

Continuando con la ficción del espejo, el júbilo del descubrimiento anticipatorio de un sí mismo “propio” fue interrumpido por el estallamiento de la superficie donde se leía este festejo. La fiesta se terminó sin aviso y de forma violenta, además. Y lo que se ve entre los restos del espejo estallado son fragmentos de una imagen rota e inconclusa. El futuro toxicómano se moverá del reconocimiento al estallido y viceversa, intentando vanamente repatriarse a ese paraíso perdido, la fiesta de la que fue expulsado.

Una de las formas de esta ilusión será convertir a la sustancia en una suerte de masilla que logre reconstituir la tersura de aquella añorada y mítica superficie espejada.

Objeto transicional devenido fetiche, la droga funda un lugar para el Ser del sujeto.

El acto de drogarse será una y otra vez un intento de reintegrarse, fallido desde el origen. Y el Nirvana al cual se cree retornar, bajo la mascarada de un flash, es la trampa mortal y silenciosa a la que debemos proponer alguna mitología.

Este intento se da en dos tiempos: la proposición, como un juicio de atribución, y la desmitificación, como juicio de existencia, que posibilite una ec-sistencia –en términos de Heidegger–, el acceso a una singularidad excéntrica, esto es, tendiente a promover un emplazamiento posible que sea extraterritorial respecto a un Yo Ideal.

Aquí se trazan, muchas veces, los fracasos de la clínica: si el Yo Ideal es una utopía, una práctica que plantee como criterio de rehabilitación la inmersión del sujeto en un Yo Ideal Universal no puede sino reinstalar un circuito dilemático, el laberinto en el que ya está el adicto.

Y más: ahora su inermidad fue reforzada por una ortopedia al servicio del simulacro.

Se trata de un sujeto libre de drogas, no de deseo, ni de ideales. Porque, ante una Ley esencialmente perversa, en tanto promueve la incesante repetición de la renegación y aloja el acto compulsivo como un inevitable e ilusorio intento reparatorio, el desafío es una maniobra vital de preservación que abre un universo de posibilidad al Ser.

Tal vez entonces, más que en transgresión se pueda pensar en alternativa. Posicionar un tratamiento posible de las adicciones desde la consideración de esta alternativa es también un desafío. Un desafío, y no una garantía.

Volvamos entonces a las enseñanzas de Freud de 1895: el Proyecto de una psicología para neurólogos –nada casualmente denominado de esa manera– es una pista muy poco considerada, pero insoslayable. Plantea un “hasta ahora” y los neurólogos a quien dirige Freud este monumental texto desde hace más de 120 años han seguido andando su camino, investigando el cerebro y evidenciando lo que, según creo, suma al presente y futuro de los tratamientos de adicciones. Hoy tenemos muchos recursos para asistir mejor a nuestro consultante. Y digo consultante no ingenuamente, ya que los adictos raramente llegan por su propia voluntad: son sus familiares o la justicia quienes los traen a los distintos ámbitos de asistencia.

Acá surgen dos aspectos a remarcar: uno, que el usuario problemático de sustancias atraviesa un proceso patológico y no es un delincuente pero, según se piense, infringe una ley, lo que torna este tema contradictorio. Y dos, también polémico: los tratamientos en comunidades terapéuticas.

Ahora bien, si lo que desde hace más de 120 años señala el doctor Freud es también cierto, es posible que los avances en cuanto al cerebro humano no sean caprichosos y nos obliguen a repensar y no excluir alternativas con tanta facilidad. Si la clínica es un gran GPS, debemos recalcular nuestras intervenciones, contando con los recursos que en 1895 no teníamos.

En el Plan General, Freud establece los propósitos de su Proyecto:

• Brindar una psicología de ciencia natural, lo que implicaría la conciliación de dos puntos de vista: el anatomofisiológico y el psicológico.

• Presentar procesos psíquicos predecibles y exentos de contradicciones como estados cuantitativamente comandados por sustancias materiales llamadas neuronas (Domínguez Alquicira, 2012, p. 171).

Pensemos cuántas veces, por ejemplo, ante una adicción, suponíamos que lo que había en por debajo era una depresión. Entonces el psiquiatra indicaba una batería psicofarmacológica, que además incluía un ansiolítico y una subdosis de antipsicótico o anticonvulsionante para evitar estallidos producidos por la abstención inicial (que claramente diferencio de abstinencia, un proceso neurobiológico).

En este último siglo se encontró que nuestros cerebros producen sustancias que modifican nuestro accionar, actitud, forma de articular nuestra vida, y que esta regulación nos sigue haciendo únicos, pero que a veces las mismas son escasas o excesivas y nuestra funcionalidad se torna poco operativa.

Contar con más o con menos serotonina o dopamina no es lo mismo. Sintética y esquemáticamente, la serotonina es una sustancia química producida por el cuerpo humano que trasmite señales entre los nervios: funciona como neurotransmisor. Es considerada por algunos investigadores como la sustancia responsable de mantener en equilibrio nuestro estado de ánimo, por lo que el déficit de serotonina podría conducir a la depresión. La dopamina es una molécula que produce nuestro cuerpo, un neurotransmisor que se encarga de enviar las señales del Sistema Nervioso Central (SNC). Esta sustancia es la responsable de pasar información de una neurona a la siguiente. Los efectos de la dopamina en nuestro cerebro dependen de muchos factores y de que se combine con otros neurotransmisores. Aunque en un principio se creía que esta sustancia estaba relacionada con el placer consumado real, en los últimos tiempos se ha argumentado que la dopamina está más asociada con el deseo anticipatorio y la motivación: el querer. Si bien la serotonina y la dopamina son neurotransmisores, ambas poseen características distintas: la dopamina tiene un papel excitador a nivel cerebral y la serotonina, el rol contrario: es inhibitoria. Cuanto mayor dopamina tengamos, estaremos más motivados, activos y con sensación generalizada de felicidad; una mayor cantidad de serotonina nos ayudará a sentir menos tristeza y dolor. Por eso, contar con más o menos serotonina o dopamina no es lo mismo.

Y, dentro de lo específicamente psico, nos encontraremos no solo con un sujeto barrado, sino entre barras, legislación mediante. Quiero decir que no tener placer, además de no ser un buen plan, decididamente, o que nuestro cerebro no lo produzca, no es una buena noticia y podemos imaginar por qué: insatisfacción, búsqueda de autorregulación de ese faltante por otras vías. La droga es una de ellas, como la comida o el juego, por ejemplo.

Entonces, además de “la falta” tenemos otro fantasma, lo que nuestro cerebro hace de nosotros, que no es poco, para que seamos como somos y hagamos las cosas como las hacemos.

Ante ello, obviamente, se abrió, un negocio fenomenal, el de la investigación farmacológica, y una carrera espasmódica para patentar antes en la FDA “el antidepresivo”, primero el Prozac y luego una seguidilla de fármacos mejorados que reducían los efectos colaterales.

Este giro copernicano, gracias a la neurobiología, nos permite trabajar con mayor evidencia, eficacia y éxito. Solo depende de nuestra capacidad de aceptar este cambio de paradigma, de ser pragmáticos y operativos ante el sufrimiento de un semejante, y de soportar la herida narcisística de no saberlo todo, algo bastante humano y saludable.

Por qué fracasan los tratamientos tradicionales para toxicómanos

En principio, debe reconocerse que los tratamientos de asistencia para toxicómanos fracasan. De acuerdo a las tasas epidemiológicas, en Argentina, según el Observatorio de Drogas de la Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (2014), en los primeros 6 meses a partir del alta, hay un 60 % de reincidencias en el abuso de sustancias.

Es un número significativamente alto, que repercute en una mirada de las políticas públicas al interpretar estos valores de acuerdo a un criterio, en forma errada, que impacta en presupuestos y decisiones sanitarias. Por eso consideramos que para evaluar la eficacia de los tratamientos deben incluirse una serie de factores, desde nuestro juicio, medulares.

En primer lugar, la experiencia nos indica que el antedicho fracaso se debe a cómo piensan y abordan las toxicomanías quienes operan en esta área. Cabe señalar que, como premisa en nuestro quehacer, en el Equipo Argentino de Toxicomanías no centramos la mirada en una sustancia inerte, que no pide ser usada, ni abusada. (1) No diferenciamos entre sustancias legales o ilegales. De hecho, y de acuerdo a lo expresado en la última Reunión Regional de Toxicología, celebrada en agosto de 2014 en Brasilia (Brasil), quedó claro que Argentina encabeza el uso continental de Clonazepan y, en segundo lugar, detrás de Brasil, el de alcohol, ambas sustancias legales.

Cada sujeto usuario de sustancias tiene personalísimas y variadas razones para acercarse a un tóxico, legal o ilegal; de modo que la relación que establece con dichas sustancias solo puede comprenderse desde abordajes singulares. Por lo que, al pretender generalizar dichas propuestas asistenciales, resulta que la alternativa que fue acertada para un sujeto, al masificarse se vuelve probadamente inoperante.

La propuesta de diseños de intervención personalizada requiere personal adecuadamente capacitado y más estudios clínicos para lograr un índice de cura superior, ya que no pensamos como otrora en tratamientos que se promuevan como mayoritariamente crónicos, sino como un momento o proceso patológico en la vida de una persona. Para el Equipo Argentino de Toxicomanías, una adicción no es una identidad, una forma de ser-en-el-mundo sino, insistimos, un momento en la vida de un individuo.

Buscamos generar un sujeto libre de drogas, no de deseos; una persona que deje las sustancias con conciencia y a conciencia, y no alguien que reprima el deseo de usarlas y centre toda su vida y energía en evitar la tentación.

¿Cómo lo hacemos?

Como primer paso, trabajamos con un grupo profesional universitario y especializado en esta patología. No adherimos a los ya vastamente conocidos modelos a cargo de exadictos, si bien reconocemos la eficacia de algunos grupos de autoayuda y “12 pasos” que, al ser abordajes empáticos con exusuarios como motores de un cambio posible y cercano, facilitan la adherencia por identificación al proceso terapéutico. Consideramos que los usuarios deben retomar sus actividades y rutinas, si las tienen, o preparase de modo realista para hacerlo, si nunca las han tenido.

Ser exadicto no es un trabajo, ni una identidad; insistimos: es un momento en el curso de una enfermedad muchas veces dificultosamente curable, pero no una condena ni un estigma vital.

Y acá nos encontramos con una de las trabas más frecuentes y menos estudiadas e...