Ecografia toracica

Diagnosi e tecniche interventistiche

Marco Sperandeo, Guglielmo Trovato

• Publisher: Edra
• Year: 2015
• eBook ISBN: 9788821438899
• Topic: Medicine
• Subtopic: Radiology, Radiotherapy & Nuclear Medicine

L'ecografia toracica è un esame complementare rispetto all'imaging tradizionale di I livello che può aggiungere informazioni fondamentali e talora risolutive per la diagnosi delle malattie del torace.Il testo affronta l'aspetto diagnostico delle patologie della gabbia toracica, della pleura del polmone e del mediastino illustrando gli scenari clinici, le tecniche di esecuzione e quelle di interpretazione e refertazione. L'obiettivo del testo è un approccio consapevole e ragionato alla diagnostica ecografica e alle nuove frontiere dell'ecografia interventistica.

PARTE II

ECOGRAFIA PATOLOGICA

Capitolo 3

Patologie della gabbia toracica

Stefano Galletti, Riccardo Galletti

In questo capitolo sono descritte l’anatomia ecografica, la biomeccanica respiratoria e la tecnica di studio ecografico dei tessuti e delle strutture della parete toracica, con indispensabili cenni di biomeccanica della respirazione per definire al meglio le tecniche di esecuzione dell’esame ecografico negli scenari clinici acuti e cronici e l’interpretazione delle immagini ecografiche.

● ANATOMIA E TECNICA ECOGRAFICA

La gabbia toracica ha una forma all’incirca troncoconica ed è costituita da un’impalcatura di elementi curvi e semirigidi che si articolano alla colonna vertebrale e allo sterno. Possiamo sinteticamente descrivere la parete toracica, costituita da strati diversi: cute, sottocute, muscoli, ossa fino alla pleura parietale.

L’esame ecografico nello studio della patologia della parete toracica può essere attuato in qualunque decubito, non è limitato dalla scarsa compliance del soggetto studiato o dalla presenza di aria, ma da eventuali ostacoli (es. medicazioni) che devono essere rimossi o evitati, oppure è reso impossibile dalla presenza di enfisema sottocutaneo. Si usano sonde lineari ad alta frequenza (5-15 MHz) che consentono un’elevata risoluzione, così che spesso è possibile evidenziare piccole lesioni scarsamente valutabili con altre metodiche (es. patologie muscolari o fratture costali) e seguirne l’evoluzione.

La gabbia toracica è delimitata inferiormente dal diaframma ed è costituita da dodici paia di coste, articolate posteriormente con le dodici vertebre della regione dorsale, e dallo sterno, al quale le prime dieci si uniscono anteriormente mediante strutture cartilaginee. Le prime sette paia sono dette coste vere e si uniscono direttamente allo sterno, le tre paia successive coste spurie raggiungono lo sterno tramite la cartilagine del settimo paio e le ultime due coste non sono unite allo sterno e sono dette fluttuanti.

Il diaframma è il muscolo principale della respirazione, ha una forma a cupola verso l’alto e divide la cavità toracica da quella addominale; insieme ai muscoli intercostali esterni, che con la loro azione ruotano ed elevano le coste e lo sterno, aumentano il volume della gabbia toracica nell’inspirazione. Altri muscoli respiratori, detti ausiliari, si attivano nell’espirazione forzata, nell’insufficienza respiratoria acuta e cronica (BPCO) nella tosse, nella starnutazione, nella fonazione e nel canto; i muscoli espiratori abbassano le coste e lo sterno diminuendo il volume della gabbia toracica.

Il diaframma è valutabile, in presenza di versamento pleurico, con scansioni intercostali e sonde lineari, o per via sottocostale, in decubito supino, con sonde convex a bassa frequenza (2-6 MHz), attraverso le finestre acustiche del fegato e della milza.

● BIOMECCANICA DELLA GABBIA TORACICA

Le articolazioni costo-vertebrali e costo-trasversarie permettono l’elevazione e l’abbassamento delle coste, supportando il diaframma nei movimenti respiratori.

Il polmone, adeso alle pleure, segue i movimenti della parete del torace dalle strutture osteoarticolari che, con movimento a “manico di secchio”, lo fanno espandere consentendo all’aria di entrare, agendo per differenza di pressione. Nella fase espiratoria, il diaframma e i muscoli inspiratori si rilassano, le coste si abbassano; l’articolazione delle prime cinque coste genera un movimento verso l’alto e in avanti, mentre l’articolazione delle coste VI-X genera un movimento in avanti e in fuori/basso. I fasci muscolari del diaframma si dividono in sternali, costali, che si inseriscono sulle ultime sei coste, e vertebrali, inseriti sui legamenti arcuati e sui processi vertebrali; tutti si contraggono sinergicamente nell’inspirazione.

Il diaframma è innervato dai nervi frenici, che decorrono nel mediastino, originano con una radice principale del 4° nervo cervicale e due radici accessorie, incostanti, dal 3° e dal 5° nervo cervicale.

Il frenico, così costituitosi, discende dapprima nel collo, addossato alla faccia anteriore del muscolo scaleno anteriore.

L’innervazione sensitiva del diaframma è scarsa e le fibre sensitive del frenico hanno origine allo stesso livello di quelle della spalla, cosicché il dolore diaframmatico può essere riferito alla clavicola. I muscoli intercostali esterni decorrono verso il basso e in avanti, gli intercostali interni verso il basso e all’indietro. Un sottile strato muscolare si trova immediatamente sotto la pleura parietale. I vasi e i nervi intercostali decorrono al di sotto e all’interno del margine inferiore della costa.

● ESAME ECOGRAFICO DELLA PARETE TORACICA

La parete del torace non offre particolari difficoltà di approccio allo studio ecografico, perché ben raggiungibile, pertanto dalla superficie in profondità osserveremo cute, sottocute, cartilagini, muscoli e ossa fino alla linea pleurica (Figg. 3.1-3.4).

Fig. 3.1 Cute (*): banda ecogena omogenea superficiale nella regione pettorale (A) e in quella interscapolare dove il derma è più spesso (B). Sottocute (°): il tessuto sottocutaneo presenta spessore ampiamente variabile tra 5 a oltre 20 mm, a seconda della regione corporea studiata; la sua ecostruttura è caratterizzata da ipoecogenicità dei lobuli adiposi, intervallati da tralci connettivali iperecogeni, con conseguente aspetto reticolare. L’aspetto varia in base a età, sesso e nutrizione.

Fig. 3.2 Muscoli intercostali interno ed esterno: sono strutture contrattili caratterizzate da linee ipoecogene e iperecogene alternate e parallele. La scansione mostra le cartilagini costali (C), in scansione assiale, i muscoli intercostali interno ed esterno, al davanti dei quali è posto il muscolo gran pettorale. La linea pleurica, iperecogena, appare sotto le cartilagini costali ed è spessa circa 1 mm.

Fig. 3.3 Superfici ossee: elevata ecogenicità superficiale e attenuazione posteriore con tipico riverbero.

Fig. 3.4 Cartilagine: bassa ecogenicità, scarsa attenuazione posteriore, assenza di riverbero.

Distinguiamo topograficamente le regioni: superiore, antero-laterale, dorsale e inferiore (Figg. 3.5-3.7).

Fig. 3.5 Scansione sagittale sovraclaveare (apicale). 1°: arco posteriore della prima costa; C: clavicola; A: apice.

Fig. 3.6 Scansione in asse lungo: anteriore, secondo il piano costale (giunzione osteocondrale della costa). La scansione eseguita seguendo il profilo costale, a livello della giunzione condro-costale, evidenzia la superficie ossea costale, con il suo riverbero caratteristico, che si continua nella costa cartilaginea, con la linea pleurica che si individua sotto al piano condrale.

Fig. 3.7 Scansione in asse corto, antero-laterale, sugli spazi intercostali: scansione eseguita ortogonalmente all’asse costale, evidenzia i profili delle coste ossee colte assialmente (C), i muscoli intercostali interno (°) ed esterno (*), le inserzioni costali del muscolo gran dentato e, sotto ai muscoli intercostali, la linea pleurica.

Regione superiore o apicale

Delimitata in avanti dalla clavicola e indietro dalla prima costa, essa è ricoperta da numerosi muscoli, tra cui i principali sono gli scaleni, l’elevatore della scapola e il trapezio. Tale regione è attraversata dal plesso brachiale.

Regione antero-laterale

È presente il muscolo gran pettorale, che si estende dai 2/3 mediali del margine della clavicola, dalla faccia anteriore del manubrio e corpo sternale e dalla I-VII cartilagine costale, dalla guaina del muscolo retto e del muscolo obliquo esterno al labbro laterale del solco bicipitale. Segue il muscolo piccolo pettorale, dalla faccia esterna della III-V costa al processo coracoideo della scapola. Il muscolo succlavio si estende dalla faccia inferiore della clavicola alla I costa. Il muscolo dentato anteriore, o gran dentato, dalla faccia esterna della I-IX costa al margine vertebrale della scapola. I muscoli intercostali sono tesi obliquamente dal margine inferiore al margine superiore delle coste. Il muscolo trasverso del torace dalla faccia interna della gabbia toracica è teso dalla IV, V, VI cartilagine costale al processo xifoideo.

Regione dorsale

I muscoli intercostali sono coperti dalle scapole, stabilizzate dai muscoli romboidei inseriti sui processi spinosi delle vertebre dorsali.

Regione inferiore

Il diaframma, che ha la forma di una cupola, è disposto quasi orizzontal...

Table of contents

• Copertina
• Autori
• Collaboratori
• Presentazione
• Introduzione
• PARTE I: PRINCIPI ECOGRAFICI DI BASE
• PARTE II: ECOGRAFIA PATOLOGICA
• Parte III: Ecografia specialistica