Lesioni cutanee croniche

Gestione e trattamento

Alessandro Scalise

• Publisher: Edra
• Year: 2015
• eBook ISBN: 9788821438653
• Topic: Medicine
• Subtopic: Nursing

Le ferite croniche sono segnali di situazioni cliniche molto diverse e le strategie terapeutiche implicano diversi livelli di competenza e di specializzazione. Il volume prevede una prima parte schematica ed essenziale di orientamento diagnostico con cenni fisiopatologia delle lesioni e sulle cause sistemiche (diabete, patologie autoimmuni, scompensi cardiocircolatori etc). I capitoli centrali sono dedicati al trattamento: gestione delle concause (l'infezione ed i relativi sintomi: calore, rossore, dolore), le diverse modalità di preparazione del "fondo "della ferita (la rimozione del tessuto morto per facilitare la guarigione ) e terapia ( le medicazioni avanzate e biottive).

CAPITOLO 1

LESIONI CUTANEE CRONICHE

A. SCALISE, E. BOLLETTA, C. TARTAGLIONE

Le lesioni cutanee sono aree anatomiche con perdita tissutale e/o degli annessi con/senza esposizione dei tessuti sottostanti. Sono caratterizzate da alterazione morfologica e spesso funzionale della continuità degli strati tegumentari superficiali, che nei casi più gravi può approfondirsi agli strati sottocutanei profondi fino a raggiungere l’osso.

In base al tempo di guarigione si dividono in lesioni acute (ferite) e croniche (ulcere). Le lesioni acute di più frequente riscontro sono le ferite chirurgiche. Questa tipologia di lesione guarisce attraverso i tre processi “fisiologici” della cicatrizzazione (infiammazione, proliferazione, rimodellamento) e raggiunge la guarigione entro 8-10 settimane [1]. Oltre questa tempistica la lesione diviene cronica e, se non si attua un appropriato e tempestivo trattamento, si può complicare degenerando in stadi più gravi. In questo caso, il processo di guarigione dura mesi o anni. Nell’ulcera la cicatrizzazione è alterata da un processo infiammatorio persistente autoalimentato, il cui quadro istologico è contraddistinto da un’eccessiva proliferazione di capillari con fibroblasti, linfociti e macrofagi [2,3]. La lenta tendenza alla guarigione non dipende solo dalla profondità e dal diametro della lesione, ma soprattutto dai tanti meccanismi eziopatogenetici che ne sono alla base.

L’ulcera cutanea, quindi, non deve essere considerata come malattia a sé, ma come manifestazione secondaria o accessoria, relativa a un altro processo morboso di cui è nel contempo sintomo e segno.

L’invecchiamento della popolazione associato all’aumento dei fattori di rischio − come aterosclerosi, fumo, obesità, diabete − hanno fatto sì che le lesioni cutanee croniche siano diventate un problema di frequente riscontro e di grande impatto sociale. Esse interessano circa l’1% della popolazione adulta, il 3-5% dei soggetti sopra i 65 anni e prediligono il sesso femminile. La lenta e scarsa tendenza alla guarigione (il 20% delle ulcere è ancora aperta dopo 2 anni e l’8% delle stesse non risulta guarita dopo 5 anni) e le frequenti recidive (67%) [4] costituiscono un aggravamento del problema. Ciò si ripercuote a livello clinico, con un notevole impegno di risorse finanziarie e umane da parte del sistema sanitario per la gestione della patologia ulcerativa e, a livello sociale, per il suo considerevole effetto sulla qualità della vita dei pazienti in termini di dolore, ipomobilità, astensione lavorativa e dispendio economico. Questa condizione, quindi, grava fisicamente e psicologicamente sull’individuo, che subisce terapie spesso faticose e dolorose [5,6].

Le ulcere cutanee si distinguono in lesioni superficiali, che riguardano solo l’epidermide, il derma e/o una parte dell’ipoderma, e lesioni più profonde, che interessano il tessuto sottocutaneo fino ai muscoli e al periostio, arrivando alle strutture di supporto (tendini e cartilagini) fino alla esposizione dell’osso (Fig. 1.1).

Fig. 1.1 Lesione ulcerativa superficiale: interessamento dello strato epidermico (a) e dermico (b) superficiale. Tessuto dermico profondo (c) e sottocutaneo (d) indenni.

Le ulcere croniche si riscontrano più comunemente a livello dell’arto inferiore e sono riferibili a diverse cause:

• ulcera vascolare da patogenesi venosa, caratterizzata da insufficienza valvolare del circolo superficiale o post-trombotica del circolo profondo, insufficienza delle vene comunicanti, ipoplasia/aplasia delle valvole, debolezza della parete venosa, alterazione del collagene della parete vasale, angiodisplasia, compressione di origine neoplastica, tromboflebite, rottura di varici;
• ulcera vascolare da patogenesi arteriosa dovuta ad arteriosclerosi, trombosi (microe macrotrombi), embolie periferiche da fibrina o da piastrine, emboli di colesterolo, fibrillazione atriale, aneurisma, ateromasia, morbo di Buerger, anastomosi artero-venosa congenita o traumatica, trauma, procedure vascolari ecc.;
• ulcera neuropatica da diabete, alcolismo, paresi di parete vasale, paraplegia, sclerosi multipla;
• ulcera vasculitica e da patologia auto-immunitaria: vasculiti, leucocitoclasica dei piccoli vasi, granulomatosi di Wegener, granulomatosi allergica di Churg-Strauss, porpora di Schoenlein-Henoch, crioglobulinemia, panarterite nodosa, malattia di Kawasaki, polimialgia reumatica, malattia di Takayasu, artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, dermatomiosite, periarterite nodosa;
• da disordini del microcircolo: sclerodermia, sindrome di Raynaud, aumentata viscosità ematica paraneoplastica o da leucemia o da iperfibrinogenemia ecc.;
• da malattie metaboliche: diabete, necrobiosi lipoidica, gotta, omocistinuria ecc.;
• da insulti chimici o fisici: ulcere da pressione, trauma, congelamento, elettricità, agenti caustici, scleroterapia, droghe, emotrasfusione, calcio, chemioterapici, farmaci;
• da malattie cutanee ulcerative: Pyoderma gangrenosum, panniculite, sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico, malattia di Behçet, sclerodermia, lichen planus, Crohn cutaneo, necrosi adiposa, linfedema;
• da tumori ulcerativi: carcinomi basocellulare e spinocellulare, melanoma, metastasi cutanea da tumore primitivo, iperplasia pseudoepiteliomatosa, linfoma, leucemia, linfoma cutaneo B e T, malattia di Hodgkin, sarcoma di Kaposi;
• da disordini ematologici come anemia falciforme, sferocitosi ereditaria, talassemia, piastrinosi;
• da infezioni: erisipela bollosa, fascite necrotizzante da Streptococcus haemolyticus, gangrena gassosa, osteomielite, meningococco, tubercolosi cutanea, infezioni da herpes, da citomegalovirus, da leishmaniosi;
• da immobilità: artrosi, artrite reumatoide, paresi a varia eziologia, parae tetraplegia;
• dovute a reazioni da farmaci: iniezione intralesionale di steroidi, ulcere da vaccini, ulcere da stravasi.

Le lesioni possono essere valutate e catalogate in base alla grandezza, alla profondità e alle caratteristiche del fondo e dell’area perilesionale; vanno inoltre considerati l’eziopatogenesi e il contesto fisiopatologico della ferita. Un’accurata anamnesi, un atten to esame obiettivo dell’ulcera e del paziente, unitamente a indagini diagnostiche ed ematochimiche, porteranno a scoprire la patogenesi della lesione e a intraprendere il più corretto trattamento sistemico e locale di quest’ultima. Infatti, la clinica intesa come “arte esercitata al letto del malato” (dal greco: klinikòs) deve rappresentare il primo approccio al portatore di un’ulcera cutanea, considerando attentamente le specificità anamnestiche e semeiologiche delle singole varietà di lesione (Fig. 1.2).

Fig. 1.2 Epidemiologia delle ulcere cutanee degli arti inferiori.

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Attualmente sono state identificate oltre 40 tipologie eziologiche diverse di ulcere cutanee; da ciò deriva l’esigenza e l’importanza di una rigorosa diagnosi differenziale per un idoneo programma terapeutico. La gestione di ogni paziente con ulcera cronica richiede un accurato e corretto inquadramento diagnostico, che comprende: anamnesi, esame obiettivo del paziente e della lesione, esami ematici, esami diagnostici di primo e di secondo livello (Tab. 1.1). Discernere la sua eziologia significa individuarne l’esordio, il decorso clinico e la possibilità di inserirla in un quadro fisiopatologico generale che tenga presente tutto il paziente e non soltanto l’ulcera in sé [7]. Per tale motivo, la diagnosi e il trattamento della lesione ulcerosa cronica prevedono un approccio multidisciplinare tra diversi operatori sanitari: medici e infermieri territoriali e ospedalieri, per assicurare all’assistito:

• la presa in carico;
• un percorso clinico-assistenziale efficace ed efficiente, tale da assicurargli una diagnosi certa del tipo di ulcera e il correlato trattamento di evidenza scientifica;
• il controllo o assessment.

Tab. 1.1 Approccio ai pazienti con ulcere cutanee

Storia clinica del paziente e dell’ulcera cutanea

Patologie note attuali, familiari o passate, comprese malattie metaboliche, ematologiche, genetiche Stile di vita, ricercando fattori di rischio (dieta, tabagismo, obesità) Terapie eseguite, compreso lo schema di trattamento locale Situazioni che peggiorano l’ulcera e i sintomi associati (es. l’ortostatismo prolungato peggiora l’insufficienza venosa cronica, la deambulazione accentua la sintomatologia nelle ischemie, l’alterazione della sensibilità si associa alle ulcere neuropatiche) Periodo, sede e modalità di insorgenza dell’ulcera Tempo libero dall’ulcera Presenza di dolore, le sue modalità di insorgenza o di riacutizzazione (es. le ulcere venose non sono di solito accompagnate da importante sintomatologia algica, quelle di origine ischemica e talvolta quelle vasculitiche sono generalmente molto dolorose)

Esame obiettivo dell’arto inferiore

Segni di malattia venosa (edema, reticoli vascolari, eczema, corona flebectasica alla caviglia, lipodermatosclerosi, iperpigmentazione, atrofia bianca con ulcera poco profonda) Segni di malattia arteriosa (cute perilesionale pallida e fredda con chiazze rossocianotiche, riduzione degli annessi pilo-sebacei e assenza dei polsi arteriosi con ulcera con bordi netti e regolari, fondo lesionale poco perfuso) Segni di malattia diabetica (danni al macroe microcircolo perilesionale con ulcere con margini netti localizzate nelle zone di carico, con poco o molto essudato, mancanza di annessi cutanei) Segni di malattia autoimmune (cute sclerot...

Table of contents

• Copertina
• Autori
• Prefazione
• 1. LESIONI CUTANEE CRONICHE
• 2. QUADRI CLINICI DELLE LESIONI CUTANEE CRONICHE
• 3. PREPARAZIONE DEL FONDO DELLA FERITA
• 4. MEDICAZIONI AVANZATE E TRATTAMENTI SPECIFICI
• Appendice – GESTIONE DEI COSTI ED ERRORI DA EVITARE