El espectro bipolar

¿Diagnóstico o moda?

Joel Paris

• Publisher: Ned Ediciones
• Year: 2021
• ISBN:
  9788418273124
• Topic: Medicina
• Subtopic: Infermieristica nell'ambito della salute mentale e della psichiatria

Los límites y los criterios exactos para definir el espectro bipolar nunca fueron del todo claros ni científicamente probados. Joel Paris, con una combinación excelente de experiencia médica, investigación académica y reflexión social, documenta en este estudio claro y riguroso el pernicioso impacto de las inercias y el sobrediagnóstico y explora tratamientos alternativos y menos lesivos para los pacientes que habitan esa región de confines ambiguos que es el espectro bipolar.Además, el autor explica las diferencias entre trastorno bipolar y depresión sin manía, trastornos de la personalidad caracterizados por comportamiento inestable, y trastornos impulsivos a través de examinar la historia y la crítica sobre la medicamentalización excesiva de las enfermedades mentales.

1. El diagnóstico de la bipolaridad

Emil Kraepelin: el pionero

Es algo reconocido desde la Antigüedad que algunas enfermedades mentales se caracterizan por cambios drásticos en el ánimo. Este cuadro clínico ya era conocido por Hipócrates (Angst y Sellaro, 2000), pero las descripciones de una enfermedad específica marcada por alternar la manía con la depresión no aparecieron hasta el siglo xix (Healy, 2009).

Para los psiquiatras modernos, el pionero y la figura crucial en la definición de esta enfermedad es Emil Kraepelin (1856-1926). Además de trabajar como profesor en algunas de las universidades alemanas más importantes, Kraepelin fue la figura más influyente en la psiquiatría del siglo xx (Shorter, 1997), y su influencia todavía se puede observar hoy en día. Antes de la época de Kraepelin, la única distinción significativa en el diagnóstico era entre psicosis y no psicosis. Dentro de las psicosis, la clasificación era un revoltijo confuso de síndromes que se solapaban entre sí. Aunque Kraepelin no era un investigador en el sentido contemporáneo del término, fue un héroe de la observación sistemática y la primera persona en darle sentido a la manía.

Kraepelin fue el primer psiquiatra en diagnosticar la enfermedad mental a través de la descripción de un recorrido específico en vez de diagnosticar los síntomas por sí solos. Reorganizó las psicosis en dos categorías globales. La esquizofrenia (que por entonces se denominaba dementia praecox) tenía un recorrido continuo que empeoraba de forma ininterrumpida con el tiempo. En contraste, la depresión maníaca tenía un recorrido cíclico en el que los pacientes podían tener una vida normal, o al menos casi normal, entre los diferentes episodios (Kraepelin, 1921). Aunque estas distinciones no son absolutas, siguen siendo cruciales para la clasificación.

Kraepelin murió en 1926, pero sus ideas nunca perdieron influencia en Europa. En Estados Unidos, durante el período posterior a la Segunda Guerra Mundial, cuando el psicoanálisis era dominante, la psiquiatría kraepeliana se eclipsó durante algún tiempo (Shorter, 1997). La clasificación de los trastornos mentales se veía a menudo como un asunto árido y poco productivo. Este hecho se reflejaba en la falta general de interés en las primeras ediciones del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I y DSM-II). Los psicoanalistas, al igual que muchos otros psiquiatras, veían la psicopatología como una reacción a la circunstancia, no como un patrón determinado biológicamente.

Las décadas recientes han estado caracterizadas por un cambio radical en la orientación de la psiquiatría norteamericana. El DSM-III fue asociado con el triunfo de lo que se ha denominado la escuela de pensamiento «neokraepeliana» (Klerman, 1986). La psiquiatría dio un giro completo desde el psicoanálisis y se reincorporó a la corriente principal de la medicina, empezándose a orientar hacia la neurociencia y la psicofarmacología. A medida que avanzaba el tratamiento con medicamentos, empezó a ser posible ofrecer tratamientos específicos para diagnósticos específicos. Este es el motivo de que la clasificación cobrara importancia. Es también el motivo de por qué Kraepelin volvió por todo lo alto en los años setenta. Shorter (1997) lo ha descrito como el psiquiatra más importante del siglo xx. Bajo la influencia de las ideas neokraepelianas, el diagnóstico se convirtió en algo atado al historial familiar, a los resultados y a la posibilidad de descubrimiento de marcadores biológicos de la enfermedad.

Kraepelin fue la primera persona en sugerir la existencia del espectro bipolar, el cual concibió como una dimensión de las perturbaciones del ánimo que van desde la enfermedad psicótica hasta las variantes cercanas a la normalidad. Tal y como veremos más adelante, los psiquiatras contemporáneos han hecho resurgir esta idea y la han expandido enormemente. Pero, dado que la experiencia de Kraepelin estaba confinada a pacientes gravemente enfermos y hospitalizados, podría haberse sorprendido de esas afirmaciones que dicen que el 10% o más de la población general sufre de alguna forma de trastorno bipolar.

Cambio del nombre

Durante décadas después de Kraepelin, el concepto de enfermedad maníaco-depresiva sufrió pocos cambios. Pero bajo la influencia de otro psiquiatra alemán, Karl Leonhard (1902-1988), se cambió el nombre. El término «trastorno bipolar», introducido en 1957 (Goodwin y Jamison, 2007), fue una de las muchas sugerencias que hizo Leonhard (1999) para reclasificar los trastornos mentales, pero la única que fue adoptada de forma general. Leonhard separó los trastornos del ánimo en un tipo unipolar (depresión o manía pero no los dos) y un tipo bipolar. Mientras que la depresión unipolar es común, la manía unipolar es muy rara; sin embargo, casi todos los pacientes que tienen bipolaridad acaban por sufrir tanto episodios maníacos como depresivos.

Con el tiempo, el término «bipolar» vino a reemplazar completamente a la depresión maníaca. Mientras que la vieja terminología apunta a la necesidad de episodios maníacos y sugiere una enfermedad grave, la nueva etiqueta es más neutral. El término «bipolar» ha facilitado la expansión de las fronteras del trastorno.

Antes y después del litio

Hace cincuenta años, el trastorno bipolar podía pasar a menudo inadvertido, particularmente en Norteamérica. En los años sesenta, un estudio realizado en Nueva York y Londres documentó amplias divergencias en las prácticas diagnósticas entre los psiquiatras británicos y los estadounidenses (Cooper, Kendell y Gurland, 1972). Cuando se les presentaron las mismas entrevistas grabadas a pacientes, el diagnóstico que dieron la mayoría de los norteamericanos fue el de esquizofrenia, mientras que los británicos diagnosticaron a los mismos pacientes con un trastorno maníaco-depresivo. Los psiquiatras estadounidenses de la época tenían un concepto muy amplio de la esquizofrenia, y casi nadie que tuviera síntomas psicóticos, especialmente delirios paranoides, solía recibir ese diagnóstico. Sin embargo, algunos años después empezaron a ver las cosas de la forma que lo hacían los británicos. La razón era que el trastorno bipolar tenía entonces un tratamiento específico. La psiquiatría había llegado a la era del litio.

El tratamiento con carbonato de litio fue el acontecimiento más importante en la historia del trastorno bipolar. El psiquiatra australiano John Cade (1949) fue el primero en decir que esta simple sal proporcionaba un tratamiento efectivo para la manía. Aun así, su descubrimiento no tuvo seguimiento, principalmente porque el litio ya se había administrado a pacientes con enfermedades cardíacas y había sido descartado por sus efectos secundarios. El psiquiatra danés Mogens Schou (2001) volvió a introducir el litio a finales de los años sesenta. Los resultados de este tratamiento podían ser, a veces, milagrosos (véase la introducción).

Antes del litio, no había mucha diferencia si un paciente psicótico era diagnosticado con manía, esquizofrenia o algún otro tipo de trastorno. De cualquier manera, el tratamiento, al menos desde los años cincuenta, había dependido principalmente de medicamentos antipsicóticos. Pero estos fármacos no prevenían la reaparición de la manía. Si el trastorno bipolar respondía específicamente al litio, y si muchos pacientes receptivos al litio podían ser mantenidos sin medicamentos antipsicóticos, las ventajas clínicas podrían ser enormes.

Con un umbral más bajo para el diagnóstico de la bipolaridad, algunos pacientes, a los que no se les habían reconocido episodios de manía, fueron rediagnosticados y se les dio un tratamiento más apropiado. Pero los pacientes que tenían pocas probabilidades de responder al litio (o a otros estabilizadores del ánimo) también recibieron un tratamiento con estos medicamentos, algunas veces durante largos períodos. La mayoría sufrían de otras condiciones psicóticas, particularmente esquizofrenia. Si el diagnóstico original era correcto, estos pacientes no se beneficiarían de ese tratamiento. El problema era la imposibilidad de determinar si añadir litio a un régimen de antipsicóticos suponía alguna diferencia. Esta fue la primera señal de que el entusiasmo por el espectro bipolar podría crear problemas.

Variantes del trastorno bipolar

La enfermedad no es la misma en cada paciente. Esto es todavía más cierto para el trastorno bipolar. Por ejemplo, los casos que empiezan a una edad temprana tienden a tener un pronóstico más pobre (Goodwin y Jamison, 2007). Otros casos empiezan tarde y no son tan graves. Algunos pacientes presentan fuertes antecedentes familiares de trastornos, mientras que otros no los tienen. A veces, la respuesta al tratamiento puede definir los subgrupos clínicos. Es posible que los pacientes que responden al litio tengan una forma muy diferente de enfermedad que aquellos que no lo hacen (Alda, 1999).

La variante más importante de la depresión maníaca es el trastorno bipolar de tipo 2. Esta categoría, descrita en la literatura durante décadas (Dunner, Fleiss y Fieve, 1976), solo fue aceptada oficialmente como diagnóstico en la cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association-APA, 1994). Esencialmente, el trastorno bipolar de tipo 2 es una forma leve de enfermedad, con episodios hipomaníacos más que de completa manía. Se ha sugerido que este trastorno podría tener una etiología y una patogénesis diferentes (Goodwin y Jamison, 2007). Como veremos, el trastorno bipolar de tipo 2 tiene problemas de definición, principalmente relacionados con la definición del episodio hipomaníaco.

Los episodios maníacos, el rasgo definitorio del trastorno bipolar de tipo 1, son inconfundibles. Se caracterizan por lo que se ha denominado una «tríada clásica» de afecto elevado, excitación psicomotora y pensamientos acelerados, todos los cuales tienen que durar, al menos, una semana. Otros síntomas característicos incluyen ideas grandilocuentes, una necesidad decreciente de sueño, distractibilidad y una serie de comportamientos impulsivos (como el gasto excesivo de dinero). Sin embargo, al asociarse normalmente los episodios maníacos con la psicosis y con alucinaciones paranoides o grandilocuentes, tienen que ser diferenciados de la esquizofrenia. El giro principal es que algunos pacientes maníacos presentan más irritabilidad que euforia (Winokur y Tsuang, 1975), una posibilidad que el DSM-IV incluyó más tarde en su definición. Esto no significa, sin embargo, que todo el mundo que esté altamente irritable deba sufrir de manía. La irritabilidad es también un síntoma común en la depresión, en la cual está más relacionada con la gravedad que con la bipolaridad latente (Perlis et al., 2009).

El trastorno bipolar de tipo 2 necesita tanto de una depresión aguda como de hipomanía. Tal y como se define actualmente, es un constructo heterogéneo (Vieta y Suppes, 2008) que, a menudo, no se diagnostica con precisión. Si nunca has tenido hipomanía, no puedes tener un trastorno bipolar de tipo 2. Esto es lo que convierte la definición de un episodio hipomaníaco en un asunto crucial.

En el DSM-IV-TR (APA, 2000), el requisito es de un «período nítido de un ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dure al menos cuatro días y que sea claramente diferente del ánimo usual no depresivo». Para ser clasificado como hipomaníaco, el paciente debe tener al menos tres de los siguientes síntomas (cuatro si el ánimo es irritable y no eufórico): autoestima excesiva o grandilocuencia, necesidad decreciente de sueño, hablar más de lo normal o sentimiento de presión para seguir hablando, fuga de ideas o la experiencia subjetiva de que los pensamientos van muy rápido, distractibilidad, incremento de actividades orientadas a fines (ya sea socialmente, en el trabajo o la escuela, o sexualmente), agitación psicomotora y una excesiva involucración en actividades placenteras que tengan consecuencias potencialmente dolorosas.

Un episodio hipomaníaco también debe estar asociado con un cambio inequívoco en el funcionamiento que no sea característico de la persona cuando no tiene síntomas y (de forma crucial) que sea observable por otras personas. En contraste con el estado de manía completo, la hipomanía no necesita ser lo suficientemente grave como para provocar una marcada deficiencia en el funcionamiento social o laboral, o para necesitar hospitalización; y no muestra rasgos psicóticos.

Si se cumplen todos estos criterios, se puede hacer un diagnóstico de trastorno de bipolaridad de tipo 2. Este diagnóstico forma una categoría diferente de enfermedad; todos los médicos habrán visto estos casos. Pero, tal y como han observado Dunner y Tay (1993), los pacientes no siempre describen con exactitud sus estados mentales. Por ejemplo, es posible que los pacientes recuerden un período de tiempo en el que su ánimo era inestable como si hubiera sido continuo, en vez de variable. Esto convierte en algo crucial la entrevista a los familiares o amigos para determinar si la hipomanía ha estado presente. También vale la pena destacar que los pacientes con trastornos de bipolaridad de tipo 1 y 2 pueden pasar más tiempo sintiéndose decaídos que eufóri...