Schluckdiagnostik

Ein praxisorientiertes Fallbuch mit besonderer Berücksichtigung der FEES

Jochen Keller, Herbert F. Durwen

• Publisher: Kohlhammer Verlag
• Year: 2022
• Print ISBN: 9783170397583
• eBook ISBN: 9783170397606
• Edition: 1
• Topic: Medicine
• Subtopic: Neurology

This practically oriented casebook presents the currently available methods of swallowing diagnosis and typical findings in neurogenic dysphagia on the basis of case reports. Rarer forms, such as myasthenia gravis and Miller Fisher syndrome, as well as dysphagia of nonneurogenic origin & for example, in COPD, ventral cervical spondylopathy, and head and neck tumors & are also discussed. Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES) is an essential part of the section on diagnosis, complemented in some cases by videofluoroscopic or gastroenterologic findings in order to present important differential-diagnostic aspects as well. The original videos for the total of 22 case reports are available online as supplementary material.

 

1          Kasuistiken in der klinischen Dysphagiologie

 

 

 

Die Betrachtung des Einzelfalls ist seit jeher ein wertvoller Bestandteil wissenschaftlichen Erkenntnisgewinns. Die systematische Darstellung von Kasuistiken hat vor allem in den Sozialwissenschaften, der Pädagogik und Psychologie eine lange Tradition. Im medizinischen Bereich ist sie infolge der Fokussierung auf eine statistisch dominierte, evidenzbasierte Forschung etwas in den Hintergrund getreten, bleibt jedoch ein unverzichtbarer Bestandteil der ärztlichen Ausbildung. Insbesondere bei der Beobachtung seltener oder noch unbekannter Phänomene und Zusammenhänge, steht die Betrachtung des konkreten Einzelfalls häufig am Anfang weiterer wissenschaftlicher Analysen, kann aber gleichzeitig auch eine lehrreiche Illustration bereits bestehender Erkenntnisse sein. Eine Kasuistik sollte sich daher nicht nur in einer detaillierten Beschreibung des Einzelfalls erschöpfen, sondern – soweit vorhanden – auch stets Bezug auf bereits bestehende Forschungsergebnisse nehmen. Dieser Anspruch wird in Bezug auf Schluckstörungen bereits im Titel einer sehr empfehlenswerten Veröffentlichung von Coyle et al. (2007) mit dem Titel »Evidence-Based to Reality-Based Dysphagia Practice: Three Case Studies« deutlich. Hier werden drei Kasuistiken dysphagischer Patienten aus der klinischen Praxis dargestellt und der diagnostische Prozess vor dem Hintergrund fortlaufender Hypothesenbildungen mit Bezug auf die jeweils bestehenden evidenzbasierten wissenschaftlichen Grundlagen aufgezeigt.

Kasuistiken erheben keinen Anspruch auf Allgemeingültigkeit und widersprechen nicht der durchaus berechtigten Forderung einer Orientierung an evidenzbasierten Daten in der Medizin. Sie sind vielmehr ein wichtiges Instrumentarium zum Verständnis klinischer Phänomene und nehmen in der Aus- und Weiterbildung von Ärzten, Therapeuten und Pflegekräften einen hohen Stellenwert ein.

Ihre didaktischen Vorzüge liegen vor allem in einer systematischen Darstellung der individuellen Krankengeschichte, des diagnostischen Prozedere, der beobachteten Symptomatik sowie ggf. auch darauf aufbauender therapeutischer Interventionen.

Blickt man beispielsweise in die Historie der Neurowissenschaften, so war die genaue Beschreibung der Symptomatik hirnverletzter Patienten nicht nur für das Verständnis von Störungen höherer kortikaler Funktionen von Bedeutung. Vielmehr führte sie letztlich auch zu einem tieferen Verständnis dieser Hirnfunktionen selbst und ebnete den Weg zur Entwicklung erster therapeutischer Verfahren (Leischner 1987). Zu erinnern sei z. B. an den im Jahre 1868 berichteten Fall des Arbeiters Phineas Gage, dem während einer Explosion eine Eisenstange durch den Frontallappen seines Gehirns getrieben wurde und dessen Sozialverhalten und Charakter sich daraufhin erheblich veränderten (Damasio 2010). Auch die erste systematische Beschreibung einer nicht-flüssigen Aphasie durch den französischen Chirurgen und Anthropologen Paul Broca sowie der von Carl Wernicke beschriebene Verlust der Fähigkeit, Sprache zu verstehen, bildeten später die Grundlage der heute noch gültigen Syndromeinteilung von Aphasien (Hartje und Poeck 2006). Andererseits reihten sich derartige Einzelfalldarstellungen in die damals aktuellen Diskussionen bezüglich der Art und Lokalisierbarkeit höherer kortikaler Funktionen ein, die in der sog. »Phrenologie« ihren Ursprung nahmen.

In Zeiten moderner Bildgebung weiß man heute, dass derartige komplexe Hirnfunktionen, wie beispielsweise die Sprachfähigkeit eines Menschen, von einem neuronalen Netzwerk hervorgebracht werden, prozesshaft ablaufen und durch entsprechende Konnektionsbahnen miteinander verbunden sind.

Auch in Bezug auf die nervale Steuerung des Schluckaktes sprechen wir heute von einem »Schlucknetzwerk«, das mehrere neuronale Zentren involviert (Hamdy et al. 1996; Jean 2001; Warnecke und Dziewas 2018). Insbesondere in der Betrachtung neurogener Dysphagien ist das Konzept eines netzwerkgesteuerten Schluckaktes sowohl für die Diagnostik als auch die Therapie von entscheidender Bedeutung. So beschrieb James Parkinson in seiner historischen Schrift »An essay on the shaking palsy« aus dem Jahre 1817, einen Patienten, der neben den typischen parkinsonassoziierten Bewegungsstörungen, offensichtlich auch die Fähigkeit zur selbständigen Nahrungsaufnahme verloren hatte und dem es schwerfiel, die Nahrung im Mund zu behalten und zu schlucken (Parkinson 1817). Die Beobachtung, dass Parkinsonpatienten nicht nur extrapyramidal-motorische, sondern auch sensible Störungen aufweisen, bestätigten die Forschungsergebnisse von Braak et al. (2004), die stadienabhängige degenerative Veränderungen auf mehreren Etagen des zentralen Nervensystems, vor allem auch des Hirnstamms, bei der Parkinson-Erkrankung nachweisen konnten (

Kap. 6.2.1).

Die Tatsache, dass einige der Betroffenen auch Dysphagien aufwiesen, führte allerdings schon sehr viel früher zur Entwicklung eines ersten Untersuchungsprotokolls der radiografischen Untersuchung oropharyngealer Dysphagien, damals noch »cookie swallow test« genannt (Logemann et al. 1983). Dieser wurde von der Sprachtherapeutin und Autorin, Jeri A. Logemann, erstmals beim Kongress der »American Speech and Hearing Association« (ASHA) im Jahre 1976 in Houston vorgestellt.

Abgesehen von dem außerordentlich komplexen Gebiet der oropharyngealen Dysphagien, lässt sich die Entwicklung von der Kasuistik, hin zur differenzierten Erkenntnis der beschriebenen Störungsphänomene, auch im Bereich ösophagealer Dysphagien nachvollziehen. So wurde beispielsweise schon im Jahre 1675 von Thomas Willis ersmalig ein Patient beschrieben, dessen Schluckstörung erfolgreich durch die Dehnung des Mageneingangs mittels eines Walfischknochens behandelt werden konnte. Die hier zugrunde liegende Erkrankung wurde genau 240 Jahre später durch Hertz (1914) mit einer fehlenden Öffnung des unteren Ösophagussphinkters in Verbindung gebracht und ist heute unter dem Begriff der »Achalasie« bekannt. Nachfolgend konnten degenerative Veränderungen des dorsalen Vaguskerns sowie intrazelluläre Einschlusskörperchen (sog. »Lewy bodies«) in den Ganglienzellen des Plexus myentericus als pathogenetisches Korrelat nachgewiesen werden (Cassella et al. 1964). Das Behandlungsprinzip der Überdehnung des hypertonen Sphinkters (»Bougierung«) wird heute in Form der sog. »Ballondehnung« bzw. »pneumatischen Dilatation« eingesetzt (Fellows et al. 1983).

Dies macht deutlich, dass allein schon die theoretische Aufbereitung von Kasuistiken zu einer ersten Strukturierung und Ordnung beobachteter klinischer Phänomene führt. Gerade die interdisziplinäre Diskussion, im Spannungsfeld unterschiedlicher wissenschaftlicher Disziplinen und Theoriebildungen, kann letztlich zu einem tieferen Verständnis und zu weiteren Forschungsansätzen führen. So bilden Kasuistiken auch in speziellen Fortbildungs- und Kursprogrammen zum Thema »Dysphagie«, wie z. B. den FEES-Basiskursen oder -Expertenworkshops, ein unverzichtbares Element (Dziewas et al. 2018). Letztlich ist der »besondere Einzelfall« sinnvollerweise immer auch Thema in Fachjournalen und auf medizinischen Kongressen (Babores und Finnerty 1998; Barikroo und Lam 2011; Keller und Durwen 2020 und 2017b).

Dieser kurze und längst nicht vollständige Exkurs zur Bedeutung von Kasuistiken in der allgemeinen klinischen Forschung und der Beschäftigung mit Störungen des Schluckaktes im Speziellen, zeigt, dass bei aller Forderung zu statistisch gesichertem, evidenzbasiertem Handeln, der klinische Einzelfall eine ebenso wichtige Rolle spielt. Dies führt, insbesondere auch im (schluck-)therapeutischen Bereich, zu der Forderung eines Einzelfallorientierten Vorgehens, was den konkreten Patienten mit seiner individuellen Symptomatik berücksichtigt und in den Vordergrund stellt (

Kap. 5.5).

2 Physiologische Komponenten des Schluckaktes und ihre Bedeutung für das Verständnis der Schluckpathologie

Der sichere und vollständige Bolustransfer ist ein Produkt aus neuronal vermittelter Muskelaktivität und Sphinktermechanismen, die durch das Erzeugen sich kontinuierlich verändernder intraluminaler Drücke den Bolus vorantreiben (McConnel et al. 1989) und die Trennung von Atem- und Schluckpassage koordinieren. Dieser hochkomplexe Mechanismus muss dabei fortwährend durch sensorische Rückkoppelungsschleifen kontrolliert und ggf. modifiziert werden. Hieraus folgt, dass Störungen einzelner oder mehrerer dieser funktionalen Ebenen entweder zu einer Fehlleitung des Bolus oder einem inkompletten Transport führen und nur mittels unterschiedlicher instrumenteller Verfahren differenziert untersucht werden können.

Um die Komplexität dieses Vorgangs besser abzubilden und die physiologischen Abläufe zu strukturieren, teilt man den Schluckakt in verschiedene Phasen ein, die zum einen willkürlich und bewusst, zum anderen reflektorisch ablaufen (Dodds und Stewart 1990; Logemann 1995). Unabhängig von der Nahrungsaufnahme wird allerdings auch regelmäßig und häufig unbewusst Speichel geschluckt, der tagsüber mit einer Frequenz von etwa einem Schluck pro Minute realisiert wird. Des Nachts sinkt die Schluckfrequenz und kann insbesondere bei neurogenen Grunderkrankungen, wie z. B. den Parkinson-Syndromen reduziert sein.

Willkürlich gesteuterte Schluckphasen

• Präorale/antizipatorische Phase

• Orale Vorbereitungsphase

• Orale Transportphase

Reflektorisch gesteuerte Schluckphasen

• Pharyngeale Phase

• Ösophageale Phase

Die präorale Phase bzw. antizipatorische Phase, die sich z. B. auf das visuelle und olfaktorische Erkennen der Nahrung, Hinführen der Nahrung zum Mund (sog. »Hand-Mund-Bezug«) und kognitives Erfassen der Essenssituation etc. bezieht, spielt in der instrumentellen Diagnostik oropharyngealer Dysphagien zwar nur eine untergeordnete bis gar keine Rolle, bildet jedoch einen wichtigen Aspekt in der klinischen Schluckuntersuchung (

Kap. 5.3.2).

Bei der nun folgenden Darstellung des physiologischen Schluckvorgangs und seiner Pathophysiologie erscheint uns ein Fokussieren auf die wesentlichen neuromuskulären und biomechanischen Aspekte der einzelnen Schluckphasen wichtig, deren Störung die typischen dysphagischen Symptome hervorrufen und die im Mittelpunkt der Diagnostik stehen. Dabei ist eine isolierte Betrachtung dieser einzelnen Faktoren nur aus didaktischen Gründen sinnvoll, da sie sich in verschiedenen Phasen des Schluckaktes und in einem fließenden Übergang vollziehen. Erst in ihrer koordinierten Orchestrierung führen sie zu einem vollständigen und sicheren Bolustransfer. Die Illustration dieser Ebenen erfolgt dabei anhand videofluoroskopischer und endoskopischer Aufnahmen, um den Leser bereits hier an die wichtigsten anatomischen Landmarken der an anderer Stelle dargestellten apparativen Verfahren der Schluckdiagnostik heranzuführen.

An der neuronalen Steuerung der einzelnen Schluckphasen sind die Hirnnerven V (3. Ast aus dem N. trigeminus), VII (N. facialis), IX (N. glossopharyngeus), X (N. vagus) und XII (hypoglossus), die Ansa cervicalis (C1–C3) sowie eine Vielzahl gepaarter Muskeln beteiligt. Einen ausführlichen Überblick zur neuronalen Kontrolle des Schluckens geben Leonard und Kendall (2008), Prosiegel und Weber (2010) sowie Warnecke und Dziewas (2018).

In Anlehnung an Engelke (2007) wird die Schluckpassage als ein »multifunktionelles Hohlorgansystem« verstanden, in dem Sphinktermechanismen verschiedene Räume miteinander verbinden und wieder trennen, um durch kontinuierliche Druckveränderungen sowohl den Bolustransport als auch den Schutz der Atemwege zu gewährleisten. Dieses hochkomplexe biofunktionelle Zusammenspiel soll im Folgenden beschrieben werden.

2.1 Orale Bolusmanipulation und -formung

Nachde...

Table of contents

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Geleitwort
• Vorwort der Herausgeber
• Danksagung
• Inhalt
• Übersicht der Videos
• Einleitung
• 1 Kasuistiken in der klinischen Dysphagiologie
• 2 Physiologische Komponenten des Schluckaktes und ihre Bedeutung für das Verständnis der Schluckpathologie
• 3 Ätiologie von Dysphagien
• 4 Pathophysiologie des Schluckaktes
• 5 Diagnostik von Dysphagien
• 6 Kasuistiken
• Zusatzmaterial zum Download
• Literatur
• Stichwortverzeichnis