Thomas Gerlinger
Wettbewerb und Privatisierung
Über den Wandel von Gesundheitssystemen
Kaum eine andere Typologie zur Beschreibung und Analyse kapitalistischer Gesellschaften ist auf eine derartige Resonanz gestoßen wie Esping-Andersens Unterscheidung zwischen sozialdemokratischen, konservativen und liberalen Wohlfahrtsstaatsregimen. Zentraler Bezugspunkt seiner Analyse ist der Begriff der »Dekommodifizierung«, also der Grad, in dem die sozialstaatliche Leistungsgewährung die Leistungsempfänger von dem Zwang befreit, zur Sicherung ihrer Lebenslage ihre Arbeitskraft auf dem Arbeitsmarkt verkaufen zu müssen. Die verschiedenen Wohlfahrtsstaatstypen legen hier je eigene Regeln des Zugangs zu sozialstaatlichen Leistungen zugrunde und weisen Unterschiede im Leistungsniveau – gemessen am zuvor erzielten Primäreinkommen – auf. Damit wirken sie in spezifischer Weise auf die soziale Ordnung und Schichtung einer Gesellschaft (»Stratifizierung«) ein, vor allem auf den Grad der Ungleichheit zwischen diversen gesellschaftlichen Gruppen. Mit ihrer jeweiligen Ausrichtung weisen die Wohlfahrtsstaatsregime den Institutionen Staat, Markt und Familie eine eigene Bedeutung für das System der sozialen Sicherung zu.
Im liberalen Wohlfahrtsstaatsregime nimmt Sozialpolitik lediglich eine Art Basissicherung auf niedrigem Niveau vor. Sie zielt im Wesentlichen auf subsidiäre Armenfürsorge, verbunden mit einer rigiden Bedürftigkeitsprüfung. Für ein auskömmliches Dasein beziehungsweise eine befriedigende Versorgung bedarf es in aller Regel einer privaten Zusatzvorsorge, die – oftmals steuerlich begünstigt – auf einem privaten Anbietermarkt befriedigt werden kann, wenn die entsprechende Kaufkraft vorhanden ist. Das liberale Modell setzt in erster Linie auf den Markt als Instanz für die Lösung sozialer Probleme. Der Grad der Dekommodifizierung und das soziale Umverteilungsniveau sind hier gering. Die Mittel- und Oberschichten werden nur in geringem Maße zur Finanzierung der sozialen Sicherung herangezogen. Das liberale Modell ist typisch für einige angelsächsische Staaten, vor allem für die USA und Großbritannien.
Im konservativen Wohlfahrtsstaatsregime ist die Erwerbsarbeit der zentrale Bezugspunkt für die Finanzierung und Zuweisung von Leistungen. Der Erwerbstätigenstatus ist verbunden mit einer Versicherungspflicht, aus der ein Rechtsanspruch auf Leistungen erwächst. Die Höhe der Versicherungsbeiträge richtet sich nach den Arbeitseinkommen; der Umfang der Leistungen orientiert sich an Einkommens- und Statusunterschieden in der Erwerbsarbeit und soll bis zu einem gewissen Grad den Lohnausfall kompensieren. Zugleich werden bestimmte Gruppen von der Versicherungspflicht beziehungsweise von der einkommensäquivalenten Beitragsaufbringung befreit (zum Beispiel Selbständige, Beamte, Besserverdienende). Auf diese Weise werden soziale Unterschiede, die aus dem System der Erwerbsarbeit erwachsen, durch den Wohlfahrtsstaat reproduziert. Sozialpolitik dient nicht zuletzt dazu, gesellschaftliche Konfliktpotenziale zu entschärfen und die Loyalität bestimmter Erwerbstätigengruppen zu sichern. Zugleich wird die Familie unter anderem durch die Ausweitung von Leistungsansprüchen auf nicht erwerbstätige Familienmitglieder gestärkt. Von großer Bedeutung für die soziale Sicherung sind die Sozialversicherungsträger, die unter staatlichen Vorgaben und staatlicher Aufsicht agieren und die insbesondere in Krisenzeiten auch auf staatliche Zuschüsse angewiesen sind. Die Bedeutung des Marktes ist im konservativen Wohlfahrtsstaat zurückgedrängt, allerdings sind wegen der beitragsäquivalenten Leistungsfinanzierung und -gewährung auch die Umverteilungseffekte begrenzt (Ausnahme: Krankenversicherung). Das konservative Modell findet sich vor allem in Ländern des kontinentalen Mittel- und Westeuropa (etwa in Deutschland, Österreich und Frankreich).
Der sozialdemokratische Wohlfahrtsstaat gewährt Sozialleistungen in Abhängigkeit vom Bürgerstatus, ungeachtet der Zugehörigkeit zu bestimmten beruflichen Status- oder Einkommensgruppen. Er zielt dabei auf eine universelle Sicherung und auf eine Angleichung von Lebenslagen. Die Sozialleistungen werden weitgehend über den Staat finanziert. Zwar werden die Mittelschichten stark an ihrer Finanzierung beteiligt, allerdings auch umfassend in das Sicherungssystem einbezogen. Der sozialdemokratische Wohlfahrtsstaat ermöglicht den Individuen ein hohes Maß an Unabhängigkeit sowohl vom Arbeitsmarkt als auch von der Familie. Das soziale Umverteilungsniveau ist entsprechend hoch. Das sozialdemokratische Modell ist vor allem in den skandinavischen Ländern verbreitet.
Trotz ihrer breiten Akzeptanz stößt diese Typologie auch auf manche Kritik. Einer der wichtigsten Einwände bezieht sich auf den Gegenstand der Analyse: In deren Zentrum stehen direkte monetäre Transferleistungen, und hier wiederum die soziale Sicherung im Alter und bei Arbeitslosigkeit, während die Gewährung und Organisation sozialer Dienstleistungen als wohlfahrtsstaatlicher Handlungsfelder nur eine untergeordnete Rolle spielen. Genau darum geht es aber in der Gesundheitspolitik. Dies wirft die Frage auf, ob und inwieweit die skizz...