Therapeutische Stimulationsverfahren für psychiatrische Erkrankungen

Ein Praxisbuch

Jens Kuhn, Wolfgang Gaebel, Jens Kuhn, Wolfgang Gaebel, Wolfgang Gaebel, Peter Falkai, Wulf Rössler

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2013
• eBook-ISBN: 9783170244382
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Psychiatrie & geistige Gesundheit

Für Patienten mit psychischen Erkrankungen bieten hirnelektrische Stimulationsverfahren eine nachweisliche Chance auf Besserung & und dies gerade in Fällen von Therapieresistenz gegenüber konventionellen Therapieverfahren. Der vorliegende Band bietet einen fundierten Überblick über die verfügbaren Hirnstimulationsverfahren: Elektrokonvulsionstherapie (EKT), repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS), Vagusnervstimulation (VNS) und tiefe Hirnstimulation (THS). Schwerpunkte im Aufbau der einzelnen Kapitel sind: historische Entwicklung des jeweiligen Verfahrens, Durchführung, Wirkungsweise und Wirksamkeit sowie Nebenwirkungen bei verschiedenen psychiatrischen Indikationen. Erörterungen zu ethischen Implikationen runden die einzelnen Kapitel ab. Das Buch richtet sich an in der Psychiatrie und Psychotherapie sowie in klinischen Nachbardisziplinen Tätige und Studierende der Medizin, Psychologie und Neurowissenschaften.

Geleitwort 1

Psychische Störungen sind inzwischen zu einer der größten gesundheitlichen Belastungen der Weltgesellschaft angewachsen und werden nach heutiger Schätzung, wenn keine wirksame Gegensteuerung gelingt, bereits 2020 an der Spitze der Erkrankungen stehen, die das Leben durch Behinderung erschweren und zur gesellschaftlichen Desintegration führen. Man fragt sich, wie es zu einer so ungünstigen Entwicklung kommen konnte, obwohl doch die gegenwärtigen Behandlungsbedingungen gar nicht mehr mit den bescheidenen Möglichkeiten früherer Jahre zu vergleichen, sondern in der Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie überall deutliche Fortschritte zu verzeichnen sind. Ein umfassender Beantwortungsversuch dieser Frage hätte viele Gesichtspunkte zu berücksichtigen, zu denen auch die besonderen psychischen Gefährdungen durch die erwartete Lebensführung in modernen Risikogesellschaften gehören. Einer dieser Gesichtspunkte aber drängt sich bei solchen Überlegungen sofort auf, weil er das heutige Therapieangebot unseres Fachs selbst betrifft und hinsichtlich seiner Bedeutung für die Belastung durch Behinderungsfolgen psychischer Erkrankungen klar identifizier- und kalkulierbar ist. Selbst bei optimaler, gewissenhaft am jüngsten Wissensstand orientierter, sorgfältig auf die individuelle Bedarfslage zugeschnittener und in tragfähige Bündnisse eingebetteter Nutzung der gegenwärtig etablierten Therapieverfahren gelingt es keineswegs immer, Chronifizierungen von Depressionen, Fixierungen von schizophrener Negativsymptomatik oder beispielsweise auch dauerhafte Beeinträchtigungen durch Zwangsstörungen und Abhängigkeitserkrankungen zu verhindern. Diese Problematik ist seit langem bekannt, firmiert unter dem Begriff der Therapieresistenz und fordert unser Fach zur Entwicklung und Erprobung von Behandlungsmaßnahmen heraus, die auch dann noch weiterhelfen können, wenn alle Möglichkeiten der heutigen Regeltherapie leitliniengemäß ausgeschöpft sind. Um der zunehmenden Belastung durch psychische Volkserkrankungen entgegenzuwirken, kommen sicherlich mehrere Entwicklungsrichtungen in Frage, vor allem auch der Ausbau einer prädiktiven und präventiven Psychiatrie. Eine davon muss jedoch naheliegender Weise auf jeden Fall auch in der Nutzbarmachung neuer Behandlungstechniken für die Überwindung der Therapieresistenz bestehen.

Das Wissensgebiet, von dem man bei der Entwicklung solcher Techniken derzeit am meisten profitieren kann, sind zweifellos die Klinischen Neurowissenschaften. Auf diesem Feld geht es nämlich vorrangig darum, die normalen und gestörten Funktionen neuronaler Netzwerke besser zu verstehen und aus diesen Einblicken Ansatzpunkte für neuromodulative Beeinflussungstechniken zu gewinnen. Die Nervenzellen des Gehirns entladen sich je nach Region in einem bestimmten Rhythmus, der beispielsweise bei Bewegungsstörungen wie Morbus Parkinson oder essentiellem Tremor grundlegende Störungen aufweist. Die »Basalganglien-Kortex-Schleifen«, die bei solchen neurologischen Erkrankungen offenbar Fehlregulierungen unterliegen, scheinen auch für kognitive Aufgaben und emotionale Prozesse bedeutsam zu sein. Deshalb macht es Sinn, auch psychiatrische Erkrankungen wie schwere Depressionen, Zwangsstörungen oder stoffgebundene Abhängigkeiten mit fehlregulierten Netzwerken in Verbindung zu bringen. Alle Modulationstechniken, die wie die transkranielle Magnetstimulation, die transkranielle Gleichstromapplikation oder die Tiefe Hirnstimulation nicht- oder doch nur minimal-invasiv Normalisierungen pathologischer Netzwerkfunktionen herbeiführen können, sind dementsprechend auch für die Psychiatrie von großem Interesse. Diese Übereinstimmung bewirkt interessanter- und erfreulicherweise auf dem Felde der Klinischen Neurowissenschaften eine gewisse Wiederbelebung der traditionellen Nähe unseres Fachs zu dem der Neurologie. Netzwerknormalisierung ist hier wie dort heute eine der wichtigsten wissenschaftlichen Grundideen und klinischen Zielsetzungen, die für die Therapie sonst nur schwer behandelbarer Krankheiten nutzbar gemacht werden soll. Daher wundert es nicht, dass man sich gerade von den gemeinsamen verwandten Hirnstimulationsverfahren derzeit auch am ehesten erfolgreiche Nutzungsmöglichkeiten für die Überwindung der Therapieresistenz bei psychiatrischen Patienten verspricht.

Das vorliegende Buch beginnt mit der historischen Entwicklung der Elektrokonvulsionstherapie (EKT) und stellt dann weiter auch ihre technischen Grundlagen, Durchführungsformen, Wirkungsweisen, Indikationsgebiete sowie die bei der Anwendung zu beachtenden ethischen Gesichtspunkte dar. Aus diesem überaus traditionsreichen Erfahrungsgebiet vor allem der klinischen Depressionstherapie konnte man schon seit langen Jahren entnehmen, das Hirnstimulationsverfahren grundsätzlich und gerade auch bei den problematischen, auf Psychopharmako- und Psychotherapie nicht mehr ansprechenden Patientengruppen wirksam sind. Die vielfach bestätigten Effekte beruhten wahrscheinlich auch immer schon auf einer besonderen Art der Netzwerknormalisierung, die jedoch jahrelang undurchschaubar blieb und erst in jüngster Zeit der Forschung allmählich zugänglich wird. Danach wendet sich das Buch den vergleichsweise neuen nicht- oder nur minimal-invasiven Techniken der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS), der transkraniellen Gleichstromstimulation (tDCS), der Vagusnervstimulation und der Tiefen Hirnstimulation (THS) zu. Für rTMS und THS liegt bereits ein so großer Fundus an Grundlagenwissen, Studienergebnissen und klinischen Anwendungserfahrungen vor, das die Darstellung dem Aufbau des EKT-Kapitels folgen kann und nacheinander historische und ethische Aspekte, technische Grundlagen, Durchführung und Wirkungsweise, Indikationsgebiete sowie Risiken und Nebenwirkungen präsentiert. Insgesamt wird klar, dass die Wirksamkeitsnachweise zwar noch nicht ausreichen, um die neuen Stimulationsverfahren genauso wie die alte EKT breit in die klinisch-psychiatrische Anwendungspraxis zu überführen. Der Entwicklungsstand der einzelnen Techniken und die damit verbundenen Umsetzungserfahrungen berechtigen aber durchaus schon dazu, von dem Stimulationsansatz tatsächlich weiterführende Beiträge zur Überwindung der Therapieresistenz zu erwarten. Insbesondere die THS eröffnet Perspektiven der gezielten Netzwerknormalisierung, die nicht nur der Behandlung von Depressionen und bestimmten schizophrenen Symptomgruppen zugutekommen, sondern auch noch die Therapie einer ganzen Reihe von anderen schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankungen bis hin zur Demenz durchgreifend verbessern könnten.

Den Herausgebern und den von ihnen gewonnenen, durchweg höchst sachkundigen Autorinnen und Autoren ist es zu verdanken, dass dieses Buch einen wirklich hohen Informationswert besitzt. Alle heutigen Möglichkeiten der Hirnstimulation werden ebenso umfassend wie klar und anwendungsorientiert präsentiert. Dabei bleibt immer auch zu bedenken, dass Netzwerkpathologien auch grundlagenwissenschaftlich von Bedeutung sind und aus den Normalisierungsmöglichkeiten noch mehr als Behandlungsstrategien nur für resistente Fälle, nämlich kausalere Therapien für psychiatrische Erkrankungen generell erwachsen könnten. Dieser mitschwingende grundlagenwissenschaftliche Aspekt macht noch einen zusätzlich Reiz bei der Lektüre des Buches aus. Es liest sich in jeder Hinsicht mit großem Gewinn, so dass ihm auch dementsprechend viele Leserinnen und Leser zu wünschen sind.

Köln, im Oktober 2013

Joachim Klosterkötter

Geleitwort 2

»Therapeutische Stimulationsverfahren für psychiatrische Erkrankungen« – ein sehr interessantes Thema, das heutzutage mehr und mehr an Aufmerksamkeit gewinnt und klinische Anwendungen erfährt. Die unterschiedlichen Methoden, von der elektrokonvulsiven Therapie über TMS (transkranielle Magnetstimulation) zu DBS (Deep Brain Stimulation) – die eine mehr invasiv als die andere – werden in diesem Buch sehr anschaulich, auf informative Weise und wissenschaftlich gut recherchiert beschrieben.

Insbesondere die DBS hat während der letzten Dekaden als Behandlungsmethode bei therapierefraktären psychiatrischen Indikationen einen enormen Fortschritt gemacht. Im Gegensatz zur allgemeinen Annahme ist ihre Geschichte deutlich älter als die der DBS bei Bewegungsstörungen. Der erste stereotaktische Rahmen wurde sogar schon im Jahr 1947 von Spiegel und Wycis entwickelt, um die groben Lobotomien zu verfeinern, die zu dieser Zeit als einzige Behandlungsoption für Patienten üblich waren, die an einer Vielzahl unterschiedlicher psychiatrischer Störungen litten (Neuroleptika standen damals noch nicht zur Verfügung).

Der stereotaktische Rahmen ermöglichte es den Neurochirurgen, einen Zielpunkt in der Tiefe strategisch zu definieren, der im Gegensatz zur großen Schädelöffnung und der invasiven Ektomie bei Lobotomien durch ein Bohrloch erreicht werden konnte. Aufgrund fehlender Ethikkommissionen einerseits und der noch nicht vorhandenen wissenschaftlichen Begründung andererseits gerieten diese stereotaktisch ausgeführten Tiefen Hirnstimulationen in den Fünfziger- und Sechzigerjahren jedoch in eine Tabuzone. Erst das Jahr 1987 begründete einen Meilenstein in der Geschichte der DBS und stellt den Beginn einer neuen Ära in der Anwendung dieser Technik dar, nachdem die erste chronische thalamische Stimulation bei einem Patienten mit Tremor gut und erfolgreich durchgeführt worden war.

25 Jahre DBS bei Bewegungsstörungen (ca. 100.000 Patienten, die bis heute weltweit behandelt wurden) mit einer eindeutig nachweisbaren niedrigen Komplikationsrate hinsichtlich der Implantation der Geräte führten zu einem großem Vertrauen in diese Technik. Eine Patientenversorgung, die Hand in Hand geht mit der wissenschaftlichen Forschung sowie mit Ethikkommissionen, die sorgfältig die Technik für neue Indikationen beobachten, führten zu einer besonnenen und vernünftigen Ausweitung der DBS-Anwendungen – inzwischen auch langsam wieder unter Einbeziehung psychiatrischer Indikationen. Der erste Fall einer psychiatrischen Indikation, nämlich beim Tourette Syndrom, bewegte sich an der Grenze zwischen Bewegungsstörung und Verhaltensstörung und wurde 1999 erstmalig bei einem Patienten durch eine Hirnstimulation behandelt. Im gleichen Jahr wurde die erste Stimulation der Capsula Interna bei einem Patienten mit Zwangsstörung durchgeführt. Aussagekräftige multizentrische Langzeit-Folgestudien führten dazu, dass die Technik der Tiefen Hirnstimulation bei Zwangsstörungen eine CE-Markierung bekam, und mittlerweile sowohl in Deutschland als auch in anderen europäischen Ländern bei ausgewählten Patienten von den Krankenkassen erstattet wird.

Sucht und Depression sind zwei weitere Beispiele für neu aufgetretene Indikationen. Sucht ist insbesondere ein Beispiel dafür, wie eine neue Indikation durch »Zufall« entstehen kann, indem bei Patienten, die wegen einer anderen psychiatrischen Störung operiert wurden und gleichzeitig suchtabhängig waren, durch die Tiefe Hirnstimulation auch für die komorbide Abhängigkeit ein positiver Effekt erzielt wurde. Die Idee, eine DBS auch im Falle einer therapieresistenten Depression einzusetzen, leitete sich u. a. von umfangreichen PET-Analysen ab, die bei depressiven Patienten einen »hot spot« im Bereich des subgenualen cingulären Kortex aufzeigten, der dann als Zielpunkt definiert wurde.

Die Anwendung unterschiedlicher Hirnstimulationstechniken bei psychiatrischen Erkrankungen ist ein sehr spannendes Gebiet mit einem hohen Potential zur Behandlung von Patienten, die von »konservativen Therapiemethoden« nicht profitieren. Von daher geben sie den Medizinern eine Auswahl von Werkzeugen, um die Lebensqualität derer beträchtlich zu erhöhen, die in unserer Gesellschaft am meisten leiden: Menschen mit schwerwiegenden psychischen Störungen.

Das vorliegende Buch gibt dem Leser einen sehr umfassenden Überblick über die unterschiedlichen Stimulationstechniken, die heutzutage in der Psychiatrie angewandt werden. In sehr verständlicher Weise wird der Leser von ausgewiesenen Experten in die einzelnen Felder eingeführt. Nach meinem Eindruck ist dieses Buch eines der besten seiner Art.

Köln, im Oktober 2013

Veerle Visser-Vandewalle

Vorwort der Herausgeber

Bei im Wesentlichen stabiler Prävalenz psychischer Störungen nehmen die Inanspruchnahme therapeutischer Einrichtungen, Arbeitsunfähigkeit und Frühberentungpsychisch Erkrankter weiter zu. Unter den zehn führenden Erkrankungen mit behinderungsbedingter Einbuße an Lebensjahren (DALYs, Disability-Adjusted Life Years) finden sich allein fünf psychiatrische Krankheitsbilder, allen voran Depressionen, gefolgt von stoffgebundenen Abhängigkeiten, Zwangsstörungen, Schizophrenien und bipolaren Störungen.

Für die Akut- und Langzeitbehandlung von Menschen mit psychischen Störungen stehen heute wirksamkeitsgeprüfte Behandlungsverfahren wie Psychopharmakotherapie, Psychotherapie und psychosoziale Therapieformen zur Verfügung, durch deren in der Regel kombinierten, leitliniengerechten Einsatz die Mehrzahl der betroffenen Patienten erfolgreich zu behandeln ist. Für einen nicht zu vernachlässigenden Anteil der Erkrankten bewirkt aber auch die lege artis durchgeführte Behandlung und Behandlungskombination keine befriedigende klinische Besserung. Dabei ist mangelndes Therapieansprechen von unzureichender Behandlungsbereitschaft, z. B. aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen oder inkompatibler Krankheits- oder Behandlungskonzepte, zu unterscheiden. Davon abgesehen sind heute die Erwartungen an den Erfolg einer Behandlung insofern gestiegen, als es nicht mehr nur um Symptomlinderung oder Rückfallprophylaxe, sondern um die Wiederherstellung eingeschränkter Funktionalität und eine verbesserte Lebensqualität im Rahmen eines »Recovery«-Konzepts geht. Diese Entwicklung verdeutlicht, dass weiterhin großer Bedarf an der Optimierung und Erweiterung von Behandlungsmöglichkeiten psychischer Störungen besteht.

Aus dieser Situation erklärt sich das zunehmende Interesse an den Neuromodulationsverfahren. Dabei sind keineswegs alle dieser Verfahren als neuartig oder experimentell zu verstehen. Ganz im Gegenteil befindet sich die in der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts entwickelte, heute unter intensivmedizinischen Bedingungen angewendete und in modernen Behandlungsleitlinien aufgrund nachgewiesener Wirksamkeit für spezifische Indikationen empfohlene (und oft zu Unrecht diskreditierte) Elektrokonvulsionstherapie weiter im Einsatz. Vagusnervstimulation, transkranielle Magnetstimulation sowie transkranielle Gleichstrombehandlungund Tiefe Hirnstimulation werden derzeit noch überwiegend in spezialisierten Zentren und häufig im Rahmen klinischer Studien angeboten. Insbesondere in das Verfahren der Tiefen Hirnstimulation wird aufgrund seiner nachgewiesenen hohen Effektstärke bei der Behandlung von weltweit mittlerweile mehr als hunderttausend Parkinsonpatienten viel Hoffnung gesetzt, auch im Einsatz bei Patienten mit therapieresistenten psychischen Störungen zu einer durchgreifenden Symptomlinderung beizutragen.

Im vorliegenden Buch sind die derzeit angewendeten elektrischen Hirnstimulationsverfahren im Einzelnen ausführlich dargestellt. Historische Entwicklung, Konzept und Methodik, psychiatrische Indikationen und therapeutischer Nutzen, der Kenntnisstand zum Wirkmechanismus, zu Nebenwirkungen und potentiellen Risiken werden für alle Verfahren beschrieben. Schließlich finden sich in allen Kapiteln Ausführungen zu den ethischen Implikationen der jeweiligen Verfahren.

Das Buch soll in erster Linie einen Überblick zur Praxisrelevanz und zum Risiko-Nutzen-Profil elektrisch basierter Neuromodulationsverfahren für in der Psychiatrie und Psychotherapie sowie in klinischen Nachbardiziplinen Tätige ermöglichen. Es wendet sich aber auch an Nichtfachleute und die interessierte Öffentlichkeit. Die Herausgeber haben sich bei der Zielsetzung dieses Buches von dem Gedankenleiten lassen, über vorwiegend innovative Behandlungsverfahren zu informieren, die aus Unkenntnis oder Vorurteilen oft kritisch bis ablehnend betrachtet und damit gerade Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen vorenthalten werden, die auf derzeit verfügbare Behandlungsmethoden nicht ausreichend ansprechen und damit vermeidbarem Leiden ausgesetzt sind. Möge das Buch hier zur Klarstellung und zum vorurteilsfreieren Umgang mit und indizierten Einsatz von diesen Verfahren beitragen.

Unser großer Dank gilt allen Autoren für ihre umfangreiche und ausgezeichnete Arbeit. Ferner möchten wir uns beim Kohlhammer-Verlag (namentlich insbesondere bei Herrn Dr. Poensgen und Frau Brutler) für Geduld, Unterstützung und akribische lektorielle Arbeit bedanken.

Köln & Düsseldorf, im Oktober 2013

Jens Kuhn & Wolfgang Gaebel

Verzeichnis der Herausgeber und Autoren

Die Herausgeber

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Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Geleitwort 1
• Geleitwort 2
• Vorwort der Herausgeber
• Verzeichnis der Herausgeber und Autoren
• Abkürzungsverzeichnis
• Teil I: Elektrokonvulsionstherapie (EKT)
• Teil II: Transkranielle Magnetstimulation (TMS)
• Teil III: Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS)
• Teil IV: Vagusnervstimulation (VNS)
• Teil V: Tiefe Hirnstimulation (THS)
• Stichwortverzeichnis