Krankheiten peripherer Nerven

Reinhard Kiefer, Thomas Brandt, Reinhard Hohlfeld, Johannes Noth, Heinz Reichmann, Thomas Brandt, Reinhard Hohlfeld, Johannes Noth, Heinz Reichmann

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2011
• ISBN drucken: 9783170184602
• eBook-ISBN: 9783170272880
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Neurology

Dieses klinisch orientierte Buch bietet eine praxisnahe Darstellung der Diagnostik und Therapie peripherer Nervenkrankheiten und deren neurobiologischer Grundlagen. Es richtet sich an neurologische Fachärzte, angehende Neurologen und interessierte Kolleginnen und Kollegen anderer Fachdisziplinen.Der allgemeine Teil beschreibt die klinischen und technischen Möglichkeiten, sich einem Patienten mit einer peripheren Nervenerkrankung zu nähern. Die verschiedenen Erkrankungen werden im zweiten Teil u. a. im Hinblick auf ihre klinische Bedeutung, die neurobiologischen Grundlagen, die klinischen Merkmale und die Therapie ausführlich beschrieben. Es folgen Kapitel über fokale Nervenläsionen, die symptomatische Therapie und Besonderheiten im Kindesalter. Wichtige Informationen werden zusätzlich in Tabellen und Übersichten zusammengefasst, um dem Leser einen schnellen Zugriff zu ermöglichen. Schließlich enthält das Buch noch illustrative Falldarstellungen spezieller oder auch ganz typischer Krankheitsverläufe aus der täglichen Praxis.

B Krankheiten peripherer Nerven

7 Guillain-Barré-Syndrom

Klinische Bedeutung

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist in Deutschland die häufigste Ursache einer akuten aufsteigenden schlaffen Lähmung. Mit einer Gesamtinzidenz von 1,1–1,8 : 100.000 pro Jahr ist die Erkrankung zwar selten, aber nicht sehr selten (McGrogan et al. 2009). Neurologische Krankenhausärzte werden daher mehrere Fälle pro Jahr behandeln, Allgemeinärzte irgendwann in ihrer Praxis oder im Notdienst damit konfrontiert sein. Die Häufigkeit nimmt im höheren Alter zu. Die Erkrankung ist potenziell lebensgefährlich, andererseits aber behandelbar und im Verlauf selbstlimitierend mit spontaner Besserung. Die klinische Differenzialdiagnose enthält schwerwiegende Krankheiten, die ein gänzlich anderes Vorgehen erfordern würden.

Ein Syndrom, keine Krankheit

Das GBS ist keine einzelne Krankheit, sondern ein klinisches Syndrom mit verschiedenen Untergruppen, hinter denen sich mehrere zwar klinisch verwandte, jedoch pathogenetisch unterschiedliche Krankheiten mit individuellen klinischen Merkmalen verbergen (Tab. 7.1). In Mitteleuropa am häufigsten ist die akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP), die klinisch dem typischen Phänotyp entspricht und pathologisch durch eine multifokale segmentale Entmarkung und entzündliche Infiltrate charakterisiert ist. Bei uns seltener ist die akute motorische axonale Neuropathie (AMAN), eine rein motorische Form, die pathologisch durch eine primär axonale Schädigung gekennzeichnet ist. Eine sensible Beteiligung ist möglich, man spricht dann von einer akuten motorischen und sensiblen axonalen Neuropathie (AMSAN). Das Miller-Fisher-Syndrom (MFS) ist durch die Trias aus externer Ophthalmoplegie, Ataxie und Reflexverlust charakterisiert. Weiterhin findet man seltener Varianten mit bevorzugter Beteiligung der oropharyngealen Muskulatur, der Arme, ausschließlich sensiblen Symptomen, einer im Vordergrund stehenden Ataxie, einer selektiven Störung der sympathischen und parasympathischen Nerven (akute Pandysautonomie) sowie abortive Formen mit sehr mildem Verlauf.

Tab. 7.1 Guillain-Barré-Syndrom: das klinische Spektrum

Klinisches Syndrom	Klinische und neurophysiologische/pathologische Merkmale
Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie	Häufigste Manifestation in Deutschland Symmetrische aufsteigende proximale und distale Paresen, manchmal Schmerzen, sensible Ausfälle weniger prominent, Reflexverlust Primär entmarkend mit motorischen Leitungsblöcken
Akute motorische axonale Neuropathie	Rein motorisch, klinisch ansonsten wie AIDP Primär axonale Schädigung
Akute motorische und sensible axonale Neuropathie	Klinisch wie AIDP Primär axonale Schädigung
Miller-Fisher-Syndrom	Trias aus Ophthalmoplegie, Ataxie und Areflexie
Oropharyngeale Variante	Bulbär betonte Erkrankung mit GBS-typischem Verlauf
Brachiale Variante	Vorwiegende Affektion der Arme
Sensibles GBS	Akute, rein sensible Polyneuropathie mit GBS-typischem Verlauf
Ataktisches GBS	Akute, sensibel-ataktische Erkrankung mit GBS-typischem Verlauf
Akute Pandysautonomie	Rein autonome Störung mit GBS-typischem Verlauf
Andere	Faziale Diplegie und andere fokale Manifestationen, Übergangsformen

Neurobiologische Grundlagen

Aktuelle Konzepte zu Ätiologie und Pathogenese basieren auf klinischen Beobachtungen, Laborevidenz bei Patienten im Vergleich mit Kontrollpersonen sowie tierexperimentellen Untersuchungen am Modell der experimentellen autoimmunen Neuritis (EAN). Das Szenario der Ätiologie und Pathogenese stellt sich derzeit in etwa wie folgt dar:

• Zunächst kommt es zu einer Infektion mit einem die Krankheit triggernden Erreger, am häufigsten Campylobacter jejuni. In 32–66 % der Fälle folgt die Erkrankung einer durch Campylobacter jejuni (C. jejuni) verursachten Durchfallerkrankung. Atemwegsinfekte sind der zweithäufigste klinische Trigger. Weitere Erreger, deren überzufällig häufige Assoziation mit einem GBS gut belegt ist, sind Zytomegalie-Virus (CMV), Epstein-Barr-Virus (EBV), Mycoplasma pneumoniae und Haemophilus influenzae (Jacobs et al. 1998, Hadden et al. 2001). Die Infektion geht dem GBS in der Regel ein bis drei Wochen voraus.
  Nicht immer kann ein ursächlicher Erreger bestimmt werden und weitere Trigger traten historisch auf, beispielsweise die H1N1- Influenzaimpfung 1976. Spätere epidemiologische Studien zur Assoziation eines GBS mit Impfungen konnten allerdings entweder überhaupt keinen Zusammenhang oder eine zahlenmäßig nur sehr geringe Assoziation zwischen einem GBS und einer vorausgegangen Influenzaimpfung nachweisen (van Doorn et al. 2008). Darüber hinaus sind in der Literatur zahllose weitere Triggerfaktoren eines GBS beschrieben, bei denen die Kausalität nicht belegt ist.
  
• Falls bestimmte genetische Merkmale dieser Erreger und eine genetische Prädisposition seitens der infizierten Person zusammentreffen, kann sich die Immunantwort nicht nur gegen den Erreger selbst richten. Es kann vielmehr zu einer als molekulares Mimikry bezeichneten molekularen Verwechslung und Fehlsteuerung kommen, sodass sich die Immunantwort auch gegen Strukturen peripherer Nerven richtet. Gangliosidepitope (s. Kap. 4) spielen hier eine zentrale Rolle und sind mitverantwortlich für den klinischen Phänotyp der Erkrankung. Grundlage dieser Hypothese sind folgende zentrale Beobachtungen:
  
  • Autoantikörper gegen verschiedene Ganglioside oder Gangliosid-Komplexe treten bei Patienten mit GBS überzufällig häufig auf (van Doorn et al. 2008). Die Art der Antikörper korreliert dabei mit dem klinischen Syndrom: Antikörper gegen GM1, GD1a, GalNac-GD1a und GM1b werden insbesondere bei der Akuten Motorischen Axonalen Polyneuropathie gefunden. Beim Miller-Fisher-Syndrom werden insbesondere Autoantikörper gegen das Gangliosid GQ1b, GD3 und GT1a gefunden. Die ataktische Variante des GBS ist mit Autoantikörpern gegen das Gangliosid GM2 assoziiert.
    
  • Bestimmte Gangliosid-ähnliche Lipo-Oligosaccharidepitope können sowohl in bestimmten Stämmen von C. jejuni als auch in peripheren Nerven vorkommen. Deren Expression in C. jejuni-Stämmen ist genetisch determiniert: Man kennt Campylobacter-Gene (Godschalk et al. 2004, Koga et al. 2006), die für die Expression GM1- und GD1a-ähnlicher Lipo-Oligosaccharid-Epitope auf C. jejuni verantwortlich sind, die wiederum eine entsprechende Immunantwort triggern können. Dabei gibt es erneut eine Assoziation zwischen dem klinischen Syndrom und bestimmten Expressionsmustern für Gangliosid-ähnliche Lipo-Oligosaccharid-Strukturen auf C. jejuni-Stämmen. Isolate von AMAN -Patienten exprimieren GM1- und GD1a-ähnliche Epitope, und Isolate von Miller-Fisher-Patienten exprimieren GD3- und GT1a-ähnliche Epitope. Die hierdurch getriggerten Antikörperantworten sind mit den jeweiligen klinischen Syndromen assoziiert.
    
  • Eine Immunisierung mit LPS von C. jejuni bei Kaninchen kann eine GBS-ähnliche Erkrankung erzeugen, die durch GM1-Antikörper vermittelt ist (Yuki et al. 2001).
    Für eine genetische Prädisposition seitens der Erkrankten spricht, dass nur etwa jede eintausendste Person mit einer C. jejuni-Enteritis an einem GBS erkrankt. Die genetischen Ursachen sind allerdings weitgehend unbekannt. Bestimmte Polymorphismen in den Genen des Immunglobulin-Fc-Rezeptors, des T-Zell-Rezeptors und bestimmter Zytokine treten bei GBS-Patienten gehäuft auf.
    
• Der nächste Schritt ist dann die Bindung pathogenetischer Antikörper im peripheren Nerven, gefolgt von Komplementbindung und Komplementvermittelter Zellschädigung. Diese kann sich bei der AMAN gegen das Axon und bei der AIDP gegen Schwannzellen richten. Zum einen kann es zu einer Komplement-vermittelten Attacke gegen terminale Nervenendigungen führen, die zunächst zu einer funktionellen Blockade und dann einer strukturellen Zerstörung führt, sowie zu einer Blockade von Natriumkanälen im Ranvier’schen Schnürring. Zum anderen kommt es zu einer Bindung von Makrophagen über den Fc-Rezeptor der Autoantikörper, die wiederum zu einer Attacke der Makrophagen auf die jeweiligen Zielstrukturen im peripheren Nerve...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Vorwort
• A Diagnostik peripherer Nervenerkrankungen
• B Krankheiten peripherer Nerven
• Abkürzungen
• Literatur
• Autorenverzeichnis
• Stichwortverzeichnis