Manual zur mehrdimensionalen Therapie der Depression

Psychotherapeutische Selbst-Rekonstuktion - Antidepressive Standardtherapie - Ressourcenorientierte Psychoedukation

Herwig Scholz, Hans-Georg Zapotoczky

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2009
• ISBN drucken: 9783170209015
• eBook-ISBN: 9783170273962
• Auflage: 1
• Thema: Psychology
• Thema: Psychotherapy

Dieses Manual bietet eine innovative Erweiterung der medikamentösen Standardtherapie durch eine ressourcenorientierte Psychotherapie mit spezieller Einbeziehung des familiären und sozialen Umfelds. Die Basis bildet eine aktualisierte Sicht der Entwicklung depressiver Erkrankungen als Konsequenz selbstentwertender Reaktionskreisläufe. Zur verbesserten Diagnostik dieser oft als Schutz angesehenen Muster wird ein eigenes problemzentriertes Inventar vorgestellt, das auch hilfreiche Ressourcen zur therapeutischen Veränderung ermittelt. Die therapeutischen Strategien werden durch Fallvignetten veranschaulicht, ein Stufenplan sowie ein analoges Gruppenkonzept runden das Werk ab.

Teil II: Das Konzept zur mehrdimensionalen integrativen Therapie der Depressionen

1 Grundelemente eines mehrdimensionalen integrativen Behandlungskonzepts zur Therapie depressiver Erkrankungen

Trotz der beschriebenen Hindernisse, auf welche bisher kombinierte Therapieformen gestoßen sind, scheint es keinesfalls utopisch, ein auch in der alltäglichen Routine praktizierbares Gesamtkonzept zur Behandlung depressiver Erkrankungen zu entwickeln. Die wesentlichsten Grundlagen sind ein psychotherapeutisches Begleitkonzept der pharmakologischen Depressionstherapie sowie die Berücksichtigung der krankheitsspezifischen Reaktionen und Bedürfnisse der sozialen Umgebung. Somit sollten in dem Programm die nachstehend angeführten Elemente enthalten sein:

• Ein dem heutigen Fortschritt der Depressionsbehandlung entsprechendes Konzept kann nur in einer Kombination zwischen einer medikamentösen antidepressiven Therapie und einem psychotherapeutischen Begleitkonzept bestehen, wobei zwischen beiden Behandlungskonzepten echte Synergien bestehen müssen.
  Als dritte wesentliche therapeutische Dimension muss die therapeutische Beachtung von Missverständnissen, Konflikten und Beziehungsproblemen im familären und sozialen Umfeld berücksichtigt werden. Diese können nicht nur durch die Depression selbst sondern auch als Konsequenzen von bereits lange Zeit vorhergehenden sozialen Fehlanpassungen von Menschen mit einem gestörten Selbstkonzept verstanden werden. Auf jeden Fall sollte auch den Bezugspersonen die notwendige psychoedukative bzw. auf Wunsch auch therapeutische Zuwendung zuteil werden.
  
• Der inhaltliche Schwerpunkt unseres Konzepts richtet sich auf die in der konkreten Therapiearbeit häufig erkennbaren Störungen des Selbstkonzepts mit fehlerhaften Kompensationsmechanismen des Selbstwertsystems bei Depressionen. Einschränkend ist zu betonen, dass damit nicht alle depressiven Erkrankungsformen in gleichem Ausmaß betroffen sind, da sich gelegentlich keine sicheren Hinweise auf ursächlich wirksame Störungen des Selbstwertsystems ermitteln lassen. Allerdings ist auch bei derartigen Verläufen mit sekundären, durch die Erkrankung selbst verursachten Selbstwertproblemen zu rechnen.
  
• Die Einordnung der diagnostischen und therapeutischen Aufgaben in ein gut überschaubares Stufenkonzept soll neben ihrem Effekt zur Qualitätssicherung auch wesentlich zur verbesserten Orientierung der meist sehr verunsicherten depressiven Patienten beitragen.
  
• Ein spezielles Augenmerk sollte auf die besonders ausgeprägte Verunsicherung depressiver Patienten gelegt werden. Sie bedarf einer raschen gezielten therapeutischen Beeinflussung, speziell zur Verminderung der oft erheblichen Abwehr und Uneinsichtigkeit in die psychische Natur der Erkrankung. Andernfalls ergeben sich erhebliche Probleme der Compliance gegenüber allen notwendigen psychodiagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.
  
• Zur Überwindung der nahezu immer gegebenen Abwehr gegen die Identifizierung der Kognitionen und Muster, die sie vielfach als schützend erleben, hat sich eine Aktivierung der Patienten zur eigenständigen Mitarbeit bei Diagnostik und Veränderungsarbeit sehr gut bewährt. Als dafür sehr geeignetes Instrument hat sich unser diagnostisches Manual erwiesen, das von den Patienten unter der beratenden Regie des Therapeuten selbstständig durchgearbeitet werden kann.
  Somit ergibt sich auch ein Rollenwechsel, da der Therapeut nun nicht mehr die alleinige Instanz für die Identifizierung und Veränderung von »Symptomen und Fehlverhalten« darstellt. Zusätzlich gilt das Interesse in diesem Konzept nicht mehr ausschließlich fehlerhaften Kognitionen und Mustern, sondern auch den individuellen Ressourcen und Fähigkeiten, die dann speziell für die ersten Veränderungsschritte sehr hilfreich sein können.
  Schließlich sind auch Fragen der Therapieökonomie und damit einer ausreichend gegebenen Zugänglichkeit für möglichst viele Patienten zu klären: Zur Gewährleistung der tatsächlichen Machbarkeit einer mehrdimensionalen Therapieführung erfolgt eine pragmatische Fokussierung der psychotherapeutischen Inhalte auf die Kernproblematik des depressiven Syndroms sowie häufige depressiogene Hintergrund- bzw. Verstärkerfaktoren. Damit soll neben der Effektivität ein breiter angelegter methodischer Zugang ohne zusätzliche umfangreiche Spezialisierung der Therapeuten erreicht werden. Die konkreten Möglichkeiten zu einer breiteren Versorgung liegen einerseits in der Reduktion therapeutischer Aktivitäten auf ein tatsächlich praktizierbares Ausmaß. Anderseits kann bei Wahrung gemeinsamer Grundstrategien eine Arbeitsteilung zwischen Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten die mehrdimensionale Betreuung sicherstellen. Darüber hinaus hat sich unser Konzept auch sehr gut als Grundlage einer themenzentrierten Gruppentherapie bewährt.
  

Zusammenfassend betrachtet, erfordert die komplexe Problematik depressiver Erkrankungen mit ihren zahlreichen Facetten auch ein mehrdimensionales therapeutisches Handeln, dessen drei wesentliche Dimensionen hier noch einmal synoptisch dargestellt sind (Abb. II.1.1).

Man muss annehmen, dass jede Vernachlässigung einzelner therapeutischer Handlungsfelder unbefriedigende Resultate mit der Konsequenz langzeitiger Verunsicherung und stark verminderter Lebensqualität bewirken kann.

Jede Therapie depressiver Patienten muss somit mehrdimensional angelegt sein.

Abb. II.1.1: Modell der drei Dimensionen der Therapie von Depressionen

2 Das Stufenkonzept einer mehrdimensionalen Behandlung depressiver Erkrankungen im Überblick

Das hier vorgestellte Konzept ist das Resultat langjähriger Entwicklungsarbeit, die zusätzlich zu dem aktuellen wissenschaftlichen Standard auf den Erfahrungen mit geglückten bzw. weniger erfolgreichen Strategien zur Behandlung depressiver Erkrankungen basiert. Es kann demnach mit der Einschränkung individuell notwendiger Abweichungen als grundlegende Orientierungshilfe dienen.

Zur besseren Übersicht gliedert sich das Gesamtkonzept in folgende Arbeitsbereiche:

1. Die Initialphase, die neben dem Erstkontakt auch die notwendigen Schritte zur vordergründigen Klärung der Vorgeschichte beinhaltet. Ihre wesentlichen Ziele sind der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung in der schwierigen Anfangssituation als Grundlage für die weitere Behandlungskooperation. Weitere Aufgaben bestehen in der angemessenen Einstellung auf eine antidepressive Medikation zur Stabilisierung und Vorbereitung auf die eigentliche Suche nach psychischen bzw. sozialen Hintergrundstörungen.
   
2. Zu den schwierigsten Behandlungsabschnitten zählt die Latenzphase während der ersten zwei bis drei Wochen nach dem Erstkontakt. In dieser Phase ist mit persitierenden depressiven Symptomen zu rechnen, da die antidepressive Medikation noch nicht effektiv sein kann und vielfach auch noch Zweifel und Mängel in der therapeutischen Beziehung existieren. Dementsprechend richten sich die aktuellen Therapieziele speziell auf die Festigung der therapeutischen Beziehung und damit auf den weiteren Abbau der Verunsicherung. Bis die Antidepressiva zu wirken beginnen, bedarf es vielfach einer überbrückenden zusätzlichen medikamentösen Hilfestellung, z. B. mit sedierenden Substanzen gegen Unruhe, Schlafstörungen und vegetative Störungen.
   
3. Erst nach Abklingen des akuten depressiven Syndroms kann die psychodiagnostische Arbeitsphase zur Ermittlung depressionsfördernder Hintergründe einsetzen, da vorher fast alle Beurteilungen emotional negativ gefärbt wären. Wie im Detail ausgeführt, geht es hier speziell um die Identifizierung selbstentwertender Kognitionen und oft auch um die Überwindung von Abwehrhaltungen gegenüber der Aufdeckung von derartigen vermeintlich schützenden und stabilisierenden Verhaltensmustern. Als Hilfsmittel bzw. Ergänzung des diagnostischen Dialogs haben wir ein diagnostisches Manual erarbeitet, das den depressiven Patienten zur Eigenbeurteilung seines allfälligen Risikoverhaltens anregen soll.
   
4. Die gemeinsame Identifizierung depressionsfördernder Kognitionen und Muster geht fließend in die psychotherapeutische Veränderungsphase über, in der die Patienten mit Unterstützung des Therapeuten eine Veränderung schädlicherer Verhaltensmuster bzw. die Verstärkung positiver Verhaltensmuster anstreben.
   
5. Wenn dieser Prozess erfolgreich verlaufen ist, folgt die Abschlussphase mit den Aufgaben, den Therapieverlauf bzw. die erreichten Veränderungen und die weiterhin notwendigen pharmakologischen und psychotherapeutischen Arbeitsschritte zu beurteilen. Dabei sollte noch einmal auf die krankheitsbedingte, oft latent verbliebene Verunsicherung eingegangen werden, indem mit den Betroffenen gegen Ende der Therapie eine Bilanz über das Krankheitsgeschehen und die erreichten Veränderungen gezogen wird.
   

Naturgemäß sind bei der gegebenen Inhomogenität depressiver Erkrankungen sowohl die Dauer als auch die Effektivität der jeweiligen Arbeitsstufen sehr variabel. Die für den Therapiefortschritt ebenfalls entscheidenden Einflüsse der sozialen Umgebung erfordern nahezu zwingend die Information und Einbeziehung der Bezugspersonen in diesen Arbeitsprozess.

2.1 Der therapeutische Erstkontakt: Diagnostik und erste Beeinflussung der manifesten depressiven Symptomatik

In der alltäglichen ärztlichen Arbeitssituation eines Erstgesprächs ergibt sich somit nach dem Ausschluss manifest hirnorganischer Hintergründe als erste Aufgabe die nosologische Einordnung des aktuellen Krankheitsbildes. Dabei sollte ergänzend zur psychopathologischen Klassifizierung speziell nach bereits zu diesem Zeitpunkt erkennbaren individuellen, auslösenden oder verstärkenden Faktoren gesucht werden.

Zu den besonders häufigen diesbezüglichen Varianten zählen u. a.:

• Ein depressiv bzw. dysthym angelegter Persönlichkeitsstil
  
• Hinweise auf gravierende Erschöpfung und Burn-out
  
• Unabgebaute permanente innere Spannungen
  
• Ungelöste familiär-partnerschaftliche Probleme
  
• Äußere Belastungsfaktoren, schwelende Konflikte
  
• Unbewältigte psychische Traumen und
  
• Depressionsverstärkende körperlichen Erkrankungen (Barolin 1979)
  
• Depressionsfördernde Hintergründe, durch vordergründig erkennbare Selbstabwertung mit entsprechenden Verhaltensmustern
  

Die zur Klärung erforderlichen diagnostischen Grundleistungen bestehen nach der obligaten psychiatrisch/neurologisch/somatischen Untersuchung in einer ausreichenden Krankheitsanamnese in Form eines lebensgeschichtlich orientierten Erstinterviews, das sich vor allem bei schwereren Depressionen anfangs auf die wesentlichsten Faktoren beschränken sollte. Aufgrund der besonderen emotionalen Gegebenheiten muss in dieser Situation speziell auf die noch geringe Belastbarkeit und besonders auf die grundlegende Tendenz Depressiver zu negativen Interpretationen geachtet werden.

• Schon beim Erfassen des aktuellen Beschwerdebildes und seiner psychoreaktiven Auswirkungen sollten vorerst der aktuelle Leidensdruck und die damit verknüpften Erwartungen in die Therapie geklärt werden. Ein erster wichtiger Zugang ist die Kenntnis der konkreten Hintergründe und Umstände, die zum aktuellen Erstkontakt geführt haben.
  
• Die Darstellung der aktuellen Symptomatik kann dann durch die Erhebung eines orientierenden biographischen Rückblicks abgerundet werden. Dabei beschränkt sich der Fragenkatalog vorerst auf die wesentlichen Informationen über Vorbelastungen in den Elternfamilien, auf eine Charakterisierung der kindlichen, adoleszenten und späteren Lebensabschnitte, einschließlich Schul-, Berufsentwicklung und der familiären Grundsituation. Ergänzend kann nach aktuellen gravierenden Spannungen, Sorgen und Konflikten gefragt werden. Wo immer möglich, sollten auch Informationen durch Angehörige eingeholt werden. Damit ergibt sich eine erste Möglichkeit, biographische Querbeziehungen zur aktuellen Symptomatik herzustellen. Mit gewissen Einschränkungen kann auch bereits zu diesem Zeitpunkt überlegt werden, ob sich bestimmte Verhaltensmuster oder andere Stereotype mit Bedeutung für das depressive Geschehen finden. Beispiele wären Hinweise auf enorme Selbststrenge, Tendenz zur permanenten Unterordnung, Aggressionshemmung (Dependenz), gekränkter Narzissmus u. a. m. (siehe Kapitel I.3.2.2).
  
• Von besonders großem praktischem Interesse sind frühere Krankheitsphasen und damit Erfahrungen bezüglich Reaktionen der Umgebung und früherer Therapieeffekte. Naturgemäß ist es von erheblicher Bedeutung für das aktuelle Behandlungskonzept, konkrete Angaben über Erfahrungen mit Antidepressiva oder anderen früheren Therapien zu verwerten. Es kommt immer wieder vor, dass sich Patienten enttäuscht abwenden, wenn Ihnen ein Therapeut in Unkenntnis vorhergehender Erfahrungen ausgerechnet solche Psychopharmaka verordnet, die durch Misserfolge oder Nebenwirkungen bereits negativ besetzt sind.
  
• Die in jedem Fall notwendige Frage nach spezifischen depressiven Ideen und Suizidtendenzen sollte ebenfalls frühzeitig gestellt und bezüglich notwendiger Maßnahmen abgeklärt werden. Eine wesentliche Hilfe bei ihrer Bewertung liegt hier in Informationen über lebensgeschichtliche Faktoren, Verpflichtungen äußerer Umstände sowie persönliche Grundhaltungen (siehe auch Kapitel II.2.2.2).
  
• Viel bedeutender für die Therapiebeziehung als vordergründig sichtbar sind auch die Reaktionen der Angehörigen des betroffenen Patienten, die, wenn möglich, bei der Erhebung der Außenanamnese zu klären sind.
  
• Abschließend sollten aktuelle Wünsche, Vorstellungen und vielfach sonst verschwiegene Befürchtungen des Patienten hinterfragt werden. Dazu gehören spezifische Ängste, die manche Patienten gegenüber Psychopharmaka hegen; andererseits gibt es auch Vorbehalte bzw. unrealistische Erwartungen gegenüber der Psychotherapie. Es hat sich sehr bewährt, das geplante Behandlungskonzept mit dem Betroffenen ausführlich zu diskutieren, da sich oft schon zu diesem Zeitpunkt Widerstände, Zweifel und andere Hindernisse abzeichnen, ohne deren Kenntnis eine erfolgreiche Behandlung ...

Inhaltsverzeichnis

• Vorwort
• Danksagung
• Einleitung: Wie es zu diesem Konzept gekommen ist
• Teil I: Theoretische Hintergründe
• Teil II: Das Konzept zur mehrdimensionalen integrativen Therapie der Depressionen
• Teil III: Soziale Dimensionen von Selbstabwertung und Depression – Auswirkungen auf Familie und Arbeitsleben
• Zusammenfassung
• Literaturverzeichnis
• Anhang
• Stichwortverzeichnis