Die Arzt-Patient-Beziehung

Jutta Begenau, Cornelius Schubert, Werner Vogt, Jutta Begenau, Cornelius Schubert, Werner Vogt

• Verlag: Kohlhammer
• Jahr: 2010
• eBook-ISBN: 9783170273863
• Auflage: 1
• Thema: Medizin
• Thema: Ethik in der Medizin

Die Begegnung zwischen Arzt und Patient ist komplex. Dies betrifft die grundlegende Asymmetrie in der Arzt-Patient-Beziehung, die, je nach Zeitgeist, von paternalistischen oder partizipativen Vorstellungen geprägt ist. Aber sie steht auch in institutionellen, bürokratischen und wirtschaftlichen Kontexten. Dieses praxisorientierte Buch ermöglicht die Reflexion der eigenen Position und die Annäherung an ein gemeinsames Behandlungsziel von Arzt und Patient. Durch Beispiele u. a. aus Gynäkologie, Psychiatrie und Onkologie werden konkrete Behandlungssituationen aus soziologischer Sicht aufgearbeitet, wodurch Spannungsfelder und Auswirkungen von Asymmetrien auf die Arzt-Patient-Beziehung erkennbar werden.

1 »Es gibt so viele Klippen«: Die Ärztin-Patientin-Beziehung1 in der Gynäkologie

Jutta Begenau

1.1 Einleitung

Diese Feststellung »Es gibt so viele Klippen« kommt von einer Frauenärztin, als sie gebeten wird, sich zur Bedeutung von Intimität in der gynäkologischen Praxis zu äußern. Was sie unter einer Klippe versteht, versucht sie am Beispiel einer Kinderwunschpatientin, die zu ihr in die Praxis mit dem Befund »sekundäre Sterilität« kommt, verständlich zu machen:

»Da überlege ich: Frage ich sie jetzt danach? […] Sie waren ja schon einmal schwanger, wie ist denn diese Schwangerschaft verlaufen? ›Ach, da war ich ganz jung, da habe ich einen Abbruch gehabt.‹ Oder: ›Das ist vermutlich die Strafe, dass ich jetzt durch die vielen Behandlungen nicht schwanger werde.‹ War’s richtig, spricht man das an? Macht man wieder ein schlechtes Gewissen? Ist das unangenehm für die Patientin? Muss sie das noch einmal verarbeiten? Oder geht man darüber hinweg. Das sind auch immer diffizile Dinge.«

Der Begriff der Klippe wird von ihr als Metapher für problematische Situationen, für Konfliktfelder, in denen sich Frauenärztinnen und Patientinnen bewegen, verwendet. Dabei vermag der von ihr gewählte Ausschnitt ihres Erfahrungsraumes zu verdeutlichen, was sie damit meint, wenn sie von »so vielen« Klippen spricht. Er macht sichtbar, dass schon eine einfache Frage nach dem Verlauf einer vorangegangenen Schwangerschaft klippenreich sein kann. Dann etwa, wenn damit bei der Patientin alte Konflikte aktualisiert werden. Wichtig scheint auch die mit dem Zitat verbundene Aussage, dass in der Gynäkologie die Beziehung zwischen Frauenärztin und Patientin nicht selten mit einer problematischen Situation eröffnet wird. Zudem legt das Zitat nahe, Klippen auch im Zusammenhang mit dem ärztlichen Selbstverständnis zu diskutieren. Denn unsicher wird die Frauenärztin ja nur deshalb, weil sie sich in ihre Patientin einfühlt, sich auf deren Seite begibt, oder anders gesagt, es für selbstverständlich hält im »Modus von Respekt und Verständnis« zu handeln.

Thema des folgenden Kapitels sind solche und andere für die Gynäkologie typischen Situationen und potenziellen Konfliktfelder. Zuvor aber soll darauf aufmerksam gemacht werden, dass auch für die Ärztin-Patientin-Beziehung in der Gynäkologie vier soziologische Tatsachen gelten. Auch hier begegnen sich Ärztin und Patientin erstens in einer prinzipiellen Asymmetrie. Das heißt, dass auch in der gynäkologischen Sprechstunde die Ärztin das Problem definiert, den weiteren diagnostischen und therapeutischen Weg bestimmt und das Geschehen kontrolliert. Die Patientin dagegen ist die Laiin. Sie ist die Passive, die Verletzliche. Sie folgt in der Regel den Entscheidungen der Ärztin.

Beide haben aber auch Gemeinsamkeiten, beispielsweise diejenige, möglichst schnell Gewissheit zu erhalten. Aber Gewissheit worüber? Diese Frage führt zu einer zweiten sozialen Charakteristik, nämlich der, dass zwischen beiden eine prinzipielle Perspektivendivergenz besteht (vgl. Klusmann et al. 1998). Für Patientinnen steht ihr Leben im Zentrum. Sie beurteilen ärztliche Entscheidungen daran, wie gut diese ihnen helfen, ihren Alltag, ihr Leben wieder zu bewältigen. Währenddessen handeln Gynäkologinnen aus der Arbeitsperspektive und an einem Behandlungsauftrag orientiert. Sie sehen täglich viele Frauen mit ähnlicher Symptomatik und vergleichbaren gesundheitlichen Fragestellungen. Entsprechend routiniert ist ihr Blick auf vor allem regelwidrige Symptome gerichtet. Evident sind für sie ihre Entscheidungen dann, wenn sie ärztlichen Standards entsprechen. Wegen dieser Perspektivendifferenz, meint Uexküll (1990, S. 1280), sei es in der Begegnung zwischen Ärztin und Patientin zunächst wichtig, eine gemeinsame Wirklichkeit aufzubauen. Gadamer hält fest, dass es »zu dem Bestand solchen Abstandes gehört, dass Arzt und Patient einen gemeinsamen Boden gewinnen, auf dem sie sich verstehen, und es ist das Gespräch, das allein solches zu leisten vermag« (Gadamer 1993, S. 160).

Aber wo kommuniziert wird, kommt eine dritte soziale Gegebenheit, »ein System von Praktiken, Konventionen und Verfahrensregeln ins Spiel, das als Mittel fungiert, den Verlauf der Mitteilungen zu regeln und zu organisieren« (Goffman 1986, S. 40). So tasten sich, wie es scheint, Ärztinnen – wie auch das obige Zitat nahelegt – im Gespräch eher bedachtsam vor, wenn sie intendieren, die Perspektive der Patientinnen mit einzubeziehen. Und steht die Wahrung von Distanz und Respekt vor der Andersheit der Patientin im Vordergrund, werden Ärztinnen dies auch dann tun, wenn es für den weiteren Behandlungsverlauf eigentlich wichtig ist, möglichst schnell Informationen einzuholen.

Viertens ist aus soziologischer Sicht auf die Intersubjektivität der Begegnung hinzuweisen. Das heißt, Ärztin wie Patientin schreiben sich – wie auch im Eingangszitat geschehen – aufgrund ihrer Erfahrungen mit sich selbst und mittels der äußeren Zeichen der jeweils anderen bestimmte Eigenschaften zu. Man könnte auch sagen: sie typisieren und orientieren daran ihr Handeln. Voraussetzung dafür ist nach Schütz, dass beide davon ausgehen, dass die ihr Gegenübersitzende – genau wie sie selbst – Prozesse deutet und interpretiert, dass sie – wie sie selbst – sinnhaft handelt und dieses Handeln an ihrem Relevanzsystem entlang orientiert2, was nicht die Annahme impliziert, die Sinngehalte und Typisierungen wären kongruent.

Auch mit diesen soziologischen Charakteristika werden – wenn man so will – Klippen benannt. Sie liegen allerdings auf einer fundamentaleren Ebene und sind hierarchisch so aufeinander bezogen, dass es letztlich immer die Ärztin ist, die darüber entscheidet, wie das Gespräch und die Begegnung verläuft.

In diesem Kapitel wird davon ausgegangen, dass die Ärztin-Patientin-Beziehung in der Gynäkologie, deren asymmetrische Formung, die verschiedenen Wirklichkeiten beider Akteure oder auch die dort gängigen Praktiken sowohl durch die Tatsache, dass hier nur Frauen behandelt werden als auch durch Besonderheiten in den medizinischen Fragestellungen geprägt werden. Diesem Themenbereich wendet sich der zweite Teil zu. Wenn es um die Behandlungsgruppe der Frauen geht, kann auf die Altersproblematik – und hier leider auch auf die in der Gynäkologie besonders problematische Gruppe der jungen Mädchen – nur am Rande eingegangen werden. Es wird weiter davon ausgegangen, dass für die Begegnung in der Gynäkologie das dort übliche diagnostische Procedere von ausschlaggebender Bedeutung ist. Dieser Frage wird im dritten Teil, verbundenen mit einem Exkurs zum Thema Intimität und Scham, nachgegangen.

Um hinter den Themen liegende soziale Inhalte und Implikationen herauszuarbeiten, werden theoretische Anleihen vor allem bei Alfred Schütz (1994) und Erving Goffman (1967, 1984) aufgenommen. Mit Schütz kann der Blick zum einen auf die subjektiven Sichtweisen von Frauenärztinnen und Patientinnen, auf Bewusstseinsvorgänge: Orientierungen, Aufmerksamkeiten, Wahrnehmungen, die ihr Handeln und Verhalten lenken, gerichtet werden. Zum anderen wird es mit Schütz möglich, den Einfluss der Lebenswelt – der biografischen Erfahrungen oder lebensweltlicher Denkschemata in Bezug auf die Beziehung zwischen Ärztin und Patientin – zu diskutieren.

Mit Goffman, dem zweiten hier wichtigen Theoretiker, kann der Frage nachgegangen werden, ob und wenn ja, welche spezifischen Interaktionsstrategien, welche Rituale und Regeln in der Gynäkologie als Mittel fungieren, die dort zu verhandelnden Themen und zu umschiffenden Klippen zu managen.

Neben solchen theoretischen Rückbindungen werden in den Aufsatz Ergebnisse der Frauengesundheitsforschung aber auch eigene Forschungsergebnisse und Erfahrungen3 einfließen. Exemplarisch zitiert werden zwei interviewte Frauenärztinnen und zwar als Positivbeispiele im Sinne eines Handelns im »Modus von Respekt und Vertrauen«. Zu Wort kommen auch Patientinnen aus unterschiedlichen eigenen Forschungssettings.

1.2 Ausgewählte Kontexte – potenziell verunsichernde Handlungsrahmen

Siegrist (2005) stellt zutreffend fest, dass Forschungen über den »Einfluss von Behandlungskontexten auf klinische Entscheidungen erst am Anfang« (Siegrist 2005, S. 268) stehen. Für unseren Zusammenhang wichtig an dem Gesagten ist die damit verbundene Anerkennung, dass auch die Beziehung zwischen Ärztin und Patientin so kontextualisiert ist. Auf zwei für die Gynäkologie spezifische Kontexte soll im Folgenden eingegangen werden.

1.2.1 Besonderheiten in den medizinischen Fragestellungen

Eine Besonderheit des Behandlungsauftrages von Frauenärztinnen in Deutschland ist darin zu sehen, dass sie nicht nur Beschwerden oder Erkrankungen behandeln, sondern auch für Gesundheitsfragen zuständig sind. Dies ist für Frauenärztinnen selbstverständlich, aber ein im Hinblick auf die Spezifik ihres Arbeitsfeldes auch hervorhebenswertes Spezifikum. So fällt die Antwortet einer der interviewten Gynäkologinnen auf die Frage, was denn das Besondere an der Gynäkologie sei, wie folgt aus:

»Das Besondere in der Gynäkologie ist primär, dass es viele Bereiche gibt, die gar nicht krankhaft sind, sondern zu den physiologischen Veränderungen gehören. Im Frauenleben gibt es ja viele Phasen der Veränderung: Pubertät, Geschlechtsreife, dann der Übergang in die Wechseljahre und Senium.«

In welchem Umfang etwa die Verhütungsberatung oder »normale« physiologische Veränderungen im Zentrum gynäkologischen Handelns stehen, kann mittlerweile an Hand von vorliegenden Krankheitsstatistiken abgeschätzt werden. So ist in dem ersten deutschlandweiten Bericht zur gesundheitlichen Lage von Frauen nachzulesen, dass im Jahr 1993 Frauen zwar am häufigsten wegen »Entzündungen der Eierstöcke, der Eileiter und der Beckenorgane«, aber schon am zweit häufigsten wegen »Regelblutungsstörungen« krankgeschrieben waren. Noch deutlicher erkennbar wird dies in der stationären Morbidität. 1996 waren die zwei wichtigsten Anlässe, die zu einer Einweisung auf eine gynäkologische Station führten, »Regelblutungsstörungen« und »klimakterischen Störungen« (Begenau 2001, S. 137–139). Unter den Anlässen für die Inanspruchnahme einer ambulanten gynäkologischen Betreuung ist vor allem die Verhütung hervorzuheben. 2004 waren bei Frauen zwischen 15 und 40 Jahren die kontrazeptiven Maßnahmen sogar der häufigste Anlass sich überhaupt ambulant behandeln zu lassen (Grobe et al. 2006, S. 106–109).

In diesem Zusammenhang wird oft auf die damit verbundenen Einflussmöglichkeiten von Frauenärztinnen auf alle Lebensbereiche von Frauen rekurriert.

Nach Felder (1988) bilden sie dadurch sogar ein spezifisches Selbstverständnis heraus. Charakteristisch sei, so meint sie, dass sich Gynäkologen »für das gesamte Leben der Frauen und die damit einhergehenden Entwicklungsabschnitte zuständig fühlen.« (ebd., S. 26). Diese Allzuständigkeitsphantasien haben ihren realen Hintergrund. Folgt man den historischen Erkenntnissen von Foucault (2002), demzufolge sich im Laufe der medizinischen Entwicklung ein vor allem naturwissenschaftlicher Blick herausbildet, welcher auf »naturgegebene Intervalle, Lücken, Distanzen« (Foucault 2002, S. 25) gerichtet ist und von den »wirklichen Kranken« (ebd.) weg führt, so kann für die Frauenheilkunde herausgestellt werden, dass dieser Prozess auf sie nur eingeschränkt zutrifft. Denn bei Regelblutungsstörungen, in der Verhütungsberatung oder der Begleitung in der Schwangerschaft reicht für eine angemessene Betreuung, wie gezeigt werden wird, der naturwissenschaftliche Blick allein nicht aus.

Zunächst wollen wir aber festhalten, dass gesundheitliche Fragestellungen Frauenärztinnen vor eine prinzipiell andere Situation stellen können als beispielsweise eine Beschwerdebehandlung.

»In Situationen, wo es um Beratungen geht – oder gerade in der Kinderwunschsituation – […] da muss die Chemie stimmen. Da ist es viel anstrengender und wird auch von dem Paar so empfunden. […] Da erhebe ich mich von meinem Stuhl, gehe selbst raus […].«

Ganz anders erscheint ihr die Situation, wenn es einer Patientin schlecht geht:

»Die Patientin, die mit akuten Beschwerden kommt und in einer hilfsbedürftigen Situation ist, da ist das einfacher. Sie fühlt sich schlecht, hat Schmerzen und möchte vom Arzt, dass ihr geholfen wird und weiß: sie muss das dann tun. Da ist es ganz wichtig, dass man ihr erst einmal mit Körpersprache und Blickkontakt zuhört und versucht, eine ruhige, abgeschirmte Atmosphäre zu schaffen. Sodass sie mich auch als Mensch aufnehmen kann und überlegen kann: will ich, will ich nicht erzählen und zeigen und machen? Je schwerer der Beschwerdekomplex, die Krankheit ist, desto einfacher ist dann alles.«

Die interviewte Frauenärztin spricht von differierenden Handlungsanforderungen, je nach dem, ob sie eine akut erkrankte oder gesunde Patientin vor sich hat. Kranke, hilfsbedürftige Patientinnen erlebt sie als einfacher, da diese sich ohne Einschränkungen helfen lassen. Bei gesunden Patientinnen dagegen, für die die in der Gynäkologie üblichen diagnostischen Vorgehensweisen, etwa die gynäkologische Untersuchung, nicht selbstverständlich sind, braucht es mehr als Empathie und eine »ruhige und abgesch...

Inhaltsverzeichnis

• Deckblatt
• Titelseite
• Impressum
• Inhaltsverzeichnis
• Einleitung: Die Arzt-Patient-Beziehung aus soziologischer Sicht
• 1 »Es gibt so viele Klippen«: Die Ärztin-Patientin-Beziehung in der Gynäkologie
• 2 Anthropologie des Vertrauens – Psychotherapeutische Beziehungen im Spannungsfeld von Zwang und Freiheit
• 3 Abgesicherte Freiheit – Gelungene Arzt-Patient-Kooperation in der ambulanten Behandlung von Menschen mit Psychosen
• 4 »Da muss ich denen erst mal den Wind aus den Segeln nehmen!« – Wie Ärzte mit informierten Patienten umgehen
• 5 Das Arrangement der Hoffnung auf der Basis von Perspektivendivergenz
• 6 Rahmungen – Sterben im Modus des »als ob«
• 7 Zwischen Bürokratie und Ökonomie – Oder: Wie man die Verwaltung täuscht, Patienten behandelt und auch wieder los wird
• Stichwortverzeichnis