Viszeralchirurgie und Schwangerschaft

Martin Wolff, Walther Kuhn, Martin Wolff, Walther Kuhn

• Verlag: De Gruyter
• Jahr: 2017
• eBook-ISBN: 9783110414257
• Auflage: 1
• Thema: Medicine
• Thema: Gynecology, Obstetrics & Midwifery

Die schwangere Patientin stellt für Allgemein- und Viszeralchirurgen in vielerlei Hinsicht eine große Herausforderung dar. Der Chirurg ist mit einer Reihe von Entscheidungen konfrontiert, die einer gewissenhaften Risikoeinschätzung bedürfen, angefangen bei der Einschätzung, ob ein Eingriff auf einen Zeitpunkt nach der Geburt verschoben werden kann, über die Auswahl der angemessenen Pharmakotherapie und Anästhesie, bis hin zur eigentlichen Durchführung der OP.

Das vorliegende Buch bietet dabei eine praxisorientierte Hilfestellung. Anhand von Fallbeispielen aus den häufigsten, bei schwangeren Patientinnen vorkommenden Indikationen - wie z. B. dem akuten Abdomen oder der Appendizitis - stellen erfahrene Operateure die erforderlichen perioperativen und operativen Maßnahmen detailliert dar. Zusätzlich werden Probleme der Bauchwand und des Beckenbodens (inkl. Folgen des Kaiserschnitts, Dammriss, Inkontinenz, Beckenbodeninsuffizienz) sowie kosmetische Eingriffe nach der Schwangerschaft erörtert.

Teil II: Spezielle Operative Verfahren

Kia Homayounfar und Michael Ghadimi

8Akutes Abdomen

8.1Einleitung

Das akute Abdomen ist eine vorläufige Bezeichnung für eine zunächst unklare, kurzfristig auftretende schmerzhafte Erkrankung des Bauchraumes, die lebensbedrohlich sein kann. Die Hauptsymptome sind:

–akute heftige Bauchschmerzen, u. U. mit Abwehrspannung (Peritonismus)

–Störung der Darmmotilität: Erbrechen, Darmparalyse, Stuhlverhalt (Ileus)

–systemische Reaktion mit Fieber, Tachykardie, Hypotonie bis zum septischen oder hypovolämischen Schock

Die Symptome sind nicht immer in gleicher Weise ausgeprägt und die Übergänge zum „unklaren Abdomen“ fließend. Dies zeigt sich auch daran, dass etwa 20–40% der in einer zentralen Notaufnahme unter der Diagnose „akutes Abdomen“ aufgenommenen Patienten eine spontane Rückbildung der Symptome erleben („unspezifische Bauchschmerzen“) und eine eindeutige Diagnose trotz Computertomografie nicht gestellt werden kann [1].

Merke: Das akute Abdomen ist ein kurzfristig auftretendes, potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild mit den Kardinalsymptomen abdomineller Schmerz und Abwehrspannung/Peritonismus. Typische Begleiterscheinungen sind Darmmotilitätsstörungen, Kreislaufstörungen und Verschlechterung des Allgemeinzustandes.

Das akute Abdomen in der Schwangerschaft bietet einige Besonderheiten, sodass die Beurteilung und Therapieentscheidung schwierig sein können und besonderer Erfahrung bedürfen.

–Der wachsende Uterus verdrängt die mobilen intraabdominellen Organe, die durch diese Verlagerung ihren Kontakt zur Bauchdecke verlieren können, sodass sich das klinische Erscheinungsbild einiger Krankheitsbilder (z. B. Appendizitis) ändert. Das Omentum maius, das entzündliche Herde im Bauchraum abdecken kann, ist durch den Uterus oft erheblich nach kranial verlagert.

–Bauchschmerzen und Darmmotilitätsstörungen mit Übelkeit und Obstipation sind in der Schwangerschaft nicht ungewöhnlich, können aber auch Zeichen einer intra- oder retroperitonealen Entzündung sein. Die Diagnose einiger Ursachen für das akute Abdomen kann durch diesen Umstand verzögert sein.

–Bei der Beurteilung von Kreislauf- und Laborparametern müssen schwangerschafts-spezifische Normwerte (siehe Kapitel 3) berücksichtigt werden.

–Bei intraabdominellen Blutungen und Hypovolämie bewirken die mütterlichen Kompensationsmechanismen (erhöhtes Blutvolumen, hohes Herzzeitvolumen, siehe Kapitel 1) typischerweise eine relativ lange Kreislaufstabilität zuungunsten der mesenterialen und plazentaren Durchblutung.

–Es sind immer zwei Menschenleben betroffen: Die Mutter und das ungeborene Kind. Der Partner oder andere Angehörige sollten in dieser für alle Beteiligten beunruhigenden Situation des akuten Abdomens bei der Abklärung und Aufklärung zu einer Operation grundsätzlich einbezogen werden.

Für das Vorgehen bei akutem Abdomen liegen keine Leitlinien der nationalen Fachgesellschaften vor. Besondere Empfehlungen für Patientinnen in der Schwangerschaft finden sich in der Leitlinie zur Cholelithiasis [2] sowie zum Morbus Crohn [3].

Es gibt weder prospektive oder randomisierte Studien noch Konsensusempfehlungen zum akuten Abdomen in der Schwangerschaft. In der Literatur finden sich lediglich retrospektive Mitteilungen von Fallberichten und Fallserien. Die Mehrzahl der Daten liegt zur Therapie der akuten Appendizitis und der akuten Cholezystitis vor (siehe Kapitel 9 und 10). Aufgrund dieser unzureichenden Datenlage ist nicht nur der Evidenzlevel spezifischer Handlungsempfehlungen gering, es können auch keine befriedigenden Zahlen zur Epidemiologie des akuten Abdomens in der Schwangerschaft genannt werden.

Grundsätzlich gelten in der Schwangerschaft für die Therapie des akuten Abdomens die gleichen Prinzipien wie bei nicht-schwangeren Patientinnen, beispielsweise die Etappenlavage zur Fokussanierung bei schwerer 4-Quadranten-Peritonitis. Schwarz et al. haben in ihrem Algorithmus für die Diagnostik und Therapie des akuten Abdomens in der Schwangerschaft einige diagnostische Besonderheiten beschrieben, die aufgrund der Schwangerschaft bzw. aus Sorge um das ungeborene Kind bedacht werden sollten [4].

Die Gesundheit der Mutter hat beim akuten Abdomen wie auch bei anderen Komplikationen in der Schwangerschaft oberste Priorität, dennoch erstreckt sich die Verantwortung des Behandlungsteams auch auf das ungeborene Kind. Ältere Daten zeigen, dass es im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen im zweiten Trimester in 26% und im dritten Trimester in 82% der Fälle zu einer frühzeitigen Geburt kommt [5]. Grundsätzlich sollte daher bei schwangeren Patientinnen mit akutem Abdomen eine enge Kommunikation und gegebenenfalls gemeinsame Visite am Krankenbett mit dem Gynäkologen und Pädiater erfolgen, umvor einer Therapieentscheidung die Konsequenzen für das Fortbestehen der Schwangerschaft für die Mutter und das Kind interdisziplinär abschätzen und notwendige Maßnahmen treffen zu können.

Merke: Bei schwangeren Patientinnen mit akutem Abdomen sollte eine enge Kommunikation und gegebenenfalls gemeinsame Visite am Krankenbett mit dem Gynäkologen und Pädiater erfolgen.

Die Entscheidung, wo eine Schwangere mit Bauchschmerzen abgeklärt und gegebenenfalls überwacht wird, ist eine individuelle und in Abhängigkeit von den örtlichen Gegebenheiten zu treffen. Im Allgemeinen sollten Schwangere mit einem akuten Abdomen, auch wenn sie operiert wurden, in einer gynäkologischen Abteilung mit operativer Erfahrung liegen, da hier die notwendigen Untersuchungen zur Überwachung der Schwangerschaft besser erfolgen können [6].

8.2Ätiologie und Dringlichkeit

Als Ursache für ein akutes Abdomen kommt eine Vielzahl von Erkrankungen in Betracht (Tabelle 8.1). Die Häufigkeitsverteilung ist ähnlich wie bei Nicht-Schwangeren im gebärfähigen Alter, hinzu kommen Ursachen durch die Schwangerschaft selbst.

Tab. 8.1: Ursachen für ein akutes Abdomen in der Schwangerschaft.

Gastrointestinale Ursachen	Gynäkologische Ursachen	Andere
Appendizitis	Adnexitis	Pyelonephritis
Cholezystitis, Cholezystolithiasis	Vorzeitige Plazentalösung	Urolithiasis
Akute Pankreatitis	Torsion des Ovars	Harnwegsinfekt
Dünn- und Dickdarmileus	Einblutung oder Ruptur von Ovarialzysten	Rektusscheidenhämatom
Inkarzerierte Hernien		Intraabdominelle Blutungen
Ulcus ventriculi sive duodeni	Extrauteringravidität	Ketoazidose bei Diabetes mellitus
Chronisch entzündliche	Vorzeitige Wehentätigkeit	Basale
Darmerkrankungen		Pneumonie/Lungenembolie
Divertikulitis	Uterusruptur	Typhus und Paratyphus
Fremdkörperingestion	Abort	Porphyrie
Tumoren	Drohende Eklampsie	Intoxikation
	HELLP-Syndrom
Meckel-Divertikel	Geburt	Psychose
Komplikationen eines Uterusmyoms Mesenterialischämie

Diese bei weitem nicht vollständige Liste hilft in der Praxis bei der Einschätzung einer schwangeren Patientin mit akutem Abdomen nur wenig weiter. Nicht die Diagnose an sich bestimmt das weitere Vorgehen, sondern Ausprägung und Schweregrad derErkrankung. So kann eine Appendizitis oder Cholezystitis bei Perforation eine Indikation für eine Notfall-Operation darstellen, bei leichter Entzündung ohne systemische Reaktion durchaus aber auch konservativ mit Antibiotika behandelt werden.

Grundsätzlich geht es bei der Diagnostik eines akuten Abdomens nicht um die Feststellung einer genauen Diagnose, sondern um eine Kategorisierung in Risikogruppen, die mit unterschiedlicher Dringlichkeit behandelt werden müssen [7, 8]. Diese klinischen Diagnosegruppen (clinical patterns) ergeben sich aus der primären Notfalldiagnostik, die in der Anamnese, klinischem Befund erfahrener Untersucher, Erhebung der Vitalparameter, Laboruntersuchungen und Ultraschall besteht:

1. Hypovolämischer Schock mit freier Flüssigkeit (z. B. rupturierte Tubargravidität, Uterusruptur, rupturiertesMilzarterienanaurysma)
2. Generalisierte Peritonitis (z. B. perforiertes gastroduodenales Ulcus, Sigmaperforation, mesenteriale Ischämie)
3. Lokale Peritonitis (Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis)
4. Ileus (z. B. Briden, Sigma-Volvulus)
5. „Internistische“ Ursachen: Pyelonephritis, Ketoazidose, basale Lungenembolie

Aus diesen Kategorien ergeben sich verschiedene Behandlungsdringlichkeiten:

1.Sofortige Operation: Diese ist relativ selten und nur bei akuter intraabdomineller Blutung indiziert. Es ist zu beachten, dass bei einer Schwangeren mit akutem Abdomen und Hypovolämie im Allgemeinen eher ein Volumenmangel durch Sepsis, Erbrechen und zu geringer Trinkmenge vorliegt als eine abdominelle Blutung. Eine akute ar...

Inhaltsverzeichnis

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• Titelseite
• Impressum
• Vorwort
• Inhaltsverzeichnis
• Autorenverzeichnis
• Teil I: Allgemeiner Teil
• Teil II: Spezielle Operative Verfahren
• Stichwortverzeichnis